危急難重癥與經(jīng)方:出血熱誤用小柴胡湯案一則

  去年初冬，一年六十男患者，因發(fā)熱3天就診，刻下39.8度，寒熱往來(lái)，惡寒特甚，頭身疼痛，惡心欲吐，口不渴，舌紅苔黃，脈數(shù)。血壓正常，小便不少，因是農(nóng)民，面色黃紅蒼老也并無(wú)望診價(jià)值，只說(shuō)是在工地干活淋雨后得之。先是請(qǐng)他醫(yī)肌注治療未果，要求輸液治療。因我鄉(xiāng)屬出血熱流行高發(fā)地區(qū)，所以對(duì)發(fā)熱不易退而原因不明者一向敬畏有加，絕不輕易輸液，以防授人以柄，更不敢涉及氨基甙類(lèi)藥物以造成腎毒性。據(jù)證處小柴胡湯加荊芥穗一劑，囑咐中午服一次，晚飯后服一次，半夜服一次，注意小便量多少為要。第二日復(fù)診，病者疲憊有加，服藥首次后汗出熱退，但第二次藥嘔吐而出，再也不進(jìn)第三次藥，熱又起，添口渴，小便可，頭痛明顯，血壓可。堅(jiān)決要求輸液，中藥無(wú)效只的遵從。處以頭孢菌素，利巴韋林，維生素，激素，生理鹽水葡萄糖約兩千毫升輸液量等。輸之最后一瓶，查其眼結(jié)膜水腫，又問(wèn)起小便，說(shuō)昨夜尿一次，且說(shuō)嘔吐發(fā)汗哪里來(lái)的尿？又問(wèn)昨日之尿量點(diǎn)滴而已。聞狀我更驚訝，囑其輸液完后回家多喝開(kāi)水，如果兩小時(shí)后還沒(méi)有尿，立赴醫(yī)院救治。如是出血熱，好險(xiǎn)！病人已是少尿期，其不典型之低血容量休克期已過(guò)，只怕腎衰迫在眉睫。
  多日后，外出回鄉(xiāng)說(shuō)是鄰村死一出血熱者，問(wèn)其鄰人都說(shuō)不是此人，心里始安。隔幾日攜其孫就診，家人卻對(duì)我感激者再：不是我怕是要和村里那廝做伴去看護(hù)公墓了！我獨(dú)無(wú)言。原來(lái)其住院二十余日，花費(fèi)五萬(wàn)余元，住院大夫說(shuō)如晚來(lái)一天，即離喪命不遠(yuǎn)了。
  按：治療的基礎(chǔ)是正確的診斷，四診不細(xì)致，尤其問(wèn)診不深入，開(kāi)始時(shí)只問(wèn)尿的次數(shù)，卻不問(wèn)尿量。對(duì)于基層工農(nóng)人員，必須不厭其煩的仔細(xì)問(wèn)，深入地問(wèn)，他的表達(dá)能力不行呀！醫(yī)生說(shuō)的話(huà)又不能全理解。差一點(diǎn)兒讓他命喪黃泉還在感激，大概是因?yàn)橥�村的患者死了，他僥幸地逃過(guò)一劫的緣故吧？醫(yī)者，民之大事，生死之地，存亡之道，不可不察也！
  

做醫(yī)生，必須心細(xì)如發(fā)！敬佩醫(yī)海一粟網(wǎng)友的工作態(tài)度。此病如用經(jīng)方，當(dāng)屬何證？

大膽一句：豬苓湯如何？
最好加童子尿若干

黃煌:做醫(yī)生，必須心細(xì)如發(fā)！敬佩醫(yī)海一粟網(wǎng)友的工作態(tài)度。此病如用經(jīng)方，當(dāng)屬何證？?(2013-03-28 09:29)?700)this.width=700;" >

事后檢討思索初診該用程氏柴葛解肌湯方為合拍。不過(guò)一切只是臆測(cè)而已，因?yàn)闆](méi)有機(jī)會(huì)檢驗(yàn)。

未處理過(guò)此病，光從患者癥狀體征來(lái)看，試分析如下，請(qǐng)諸位批指正：

初起（發(fā)熱3天就診，刻下39.8度，寒熱往來(lái)，惡寒特甚，頭身疼痛，惡心欲吐，口不渴，舌紅苔黃，脈數(shù)。血壓正常，小便不少)：柴葛解肌湯。

次日（嘔吐而出，再也不進(jìn)第三次藥，熱又起，添口渴，頭痛明顯，血壓可，眼結(jié)膜水腫，尿量點(diǎn)滴)：豬苓湯

傷寒論97條，最后一句“服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之。”臆測(cè)一下：調(diào)胃承氣湯如何？

關(guān)注，此案精彩，謝謝。

精彩、深刻！
發(fā)人深省……

也臆測(cè)一下：五苓散。

佳貼參考！許家棟《純經(jīng)方一劑知系列十八 高度疑似出血熱 治其證而不懼病 》://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=19587

出血熱的證狀，很象《外臺(tái)秘要》卷四引《古今錄驗(yàn)》中的“知母解肌湯”的適用證。
內(nèi)容如下：
組成：
麻黃2兩（去節(jié))，葛根3兩，知母3兩，石膏3兩，甘草2兩（炙)。
主治：
溫?zé)岵�，頭痛、骨肉煩疼，口燥心悶者；或是夏月天行毒，外寒內(nèi)熱者；或已下之，余熱未盡者；或熱病自得痢，有虛熱煩渴者。

該方劑，麻黃與石膏共用，表里雙解，與越婢湯類(lèi)似，以方測(cè)證，當(dāng)屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病。
該方可看成白虎湯去粳米加麻黃、葛根。

仲景故鄉(xiāng)人:出血熱的證狀，很象《外臺(tái)秘要》卷四引《古今錄驗(yàn)》中的“知母解肌湯”的適用證。
內(nèi)容如下：
組成：
麻黃2兩（去節(jié))，葛根3兩，知母3兩，石膏3兩，甘草2兩（炙)。
主治：
.......?(2013-04-07 14:11)?700)this.width=700;" >

這個(gè)方子，沒(méi)有被經(jīng)方家重視，我很奇怪是為什么。方意為越婢湯與白虎湯合方，去米姜棗。治外有表證，或表濕不化，而里熱正熾。

若小便小，加白術(shù)。

又是越婢加術(shù)湯意。

出血熱治療務(wù)必及時(shí)，一旦腎衰竭，就麻煩了，如果大家遇到類(lèi)似病例，還是建議中西結(jié)合，免得耽誤病情被患者找麻煩�，F(xiàn)在的中醫(yī)環(huán)境，險(xiǎn)惡！

醫(yī)者，民之大事，生死之地，存亡之道，不可不察也！——-——心戚戚（深有同感)。