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醫(yī)患雜談:方藥用量策略之一 因病施量

方藥用量策略之一 因病施量
  因病施量,我們稱之為與病相關(guān)的量效關(guān)系,簡(jiǎn)稱“病量效”。

  這里的病,是指疾病的種類及病勢(shì)!耙虿∈┝俊钡牟呗钥筛爬椋簩(duì)需要長(zhǎng)期調(diào)理的慢性病、上焦病、輕淺的疾病(正邪相當(dāng)或病邪輕淺),小劑量用藥即可收四兩撥千斤之效,治療這類疾病劑量宜小。而對(duì)危重癥、沉疴痼疾、病邪深重的疾病(一般邪實(shí)盛或正氣虛極),劑量宜大。正所謂重劑起沉疴,小量則杯水車薪,恐于事無(wú)補(bǔ)。

  而且,因病施量具體包含“隨病施量”和“因勢(shì)施量”兩方面內(nèi)容。

  隨病施量

  隨病施量指根據(jù)疾病的種類施量,包括調(diào)整單味藥物的劑量和整方劑量。

  “病”決定藥量

  一病有一劑量閾。同一中藥,主治疾病不同,用量亦當(dāng)有別。因一藥有多效,其在不同劑量范圍內(nèi),發(fā)揮不同功效。如清代溫病大家吳鞠通就有“半夏一兩降逆止嘔,二兩安神催眠”之說(shuō),并在其《吳鞠通醫(yī)案》中得到了大量的體現(xiàn)。如在卷一中所論及李氏醫(yī)案:“六脈陽(yáng)微之極,弦細(xì)而緊,內(nèi)而飲聚,外而瘰痛,兼之內(nèi)苛,飲食減少,得食易嘔,乃內(nèi)傷生冷,外感燥金之氣而然,以急救三焦之陽(yáng)與陽(yáng)明之陽(yáng)為要!

  書中處方以半夏六錢至一兩取其降逆止嘔之效,后在治療過(guò)程中出現(xiàn)晝夜不寐,給予《靈樞》所載半夏秫米湯,其中姜半夏用二兩以取其安神催眠之效,而達(dá)到治療不寐的目的。

  又如河北省名老中醫(yī),內(nèi)科雜病專家劉沛然擅用細(xì)辛治療疑難雜病,他認(rèn)為“藥量不同能改變藥的性能及方劑名稱,并能轉(zhuǎn)化定局與變局的關(guān)系!彼云湓谟眉(xì)辛的過(guò)程中,根據(jù)患者不同的疾病給予15~150克不等的用量。比如治療寒厥吊陰腹痛,細(xì)辛用15克溫經(jīng)發(fā)表;治療傳導(dǎo)性耳聾,細(xì)辛用30克宣通耳竅;治療靜脈炎用60~120克溫通血絡(luò)。

  “病”決定方量

  單方在臨床中具有多重功效,且功效的體現(xiàn)亦在很多情況下取決于患者的疾病,F(xiàn)筆者以臨證應(yīng)用不同劑量半夏瀉心湯治療兩種疾病的病案為例加以說(shuō)明:

  病案1:半夏瀉心湯治療痤瘡1例。

  患者,女性,23歲。以“面部痤瘡5年,便秘3年”就診,就診時(shí)癥見乏力,精神疲憊,眠差,無(wú)食欲,大便4~5日一行。舌淡紅,苔微膩,脈弦細(xì)沉偏弱。中醫(yī)辨證為脾虛胃滯,投以半夏瀉心湯加減以調(diào)理脾胃。

  組方:清半夏15克,黃連6克,黃芩9克,黨參15克,厚樸30克,枳實(shí)30克,酒大黃15克,炙甘草15克,生姜5大片。水煎服。患者服藥14劑后,訴面部痤瘡減輕80%,便秘明顯好轉(zhuǎn),大便每日1次,精神轉(zhuǎn)佳,睡眠改善。

  病案2:半夏瀉心湯治療糖尿病1例。

  患者,女性,57歲。確診2型糖尿病6年,現(xiàn)血糖控制不理想。就診時(shí)訴胃脹,無(wú)食欲,大便干,1~2日一行。舌顫,苔薄白,舌底瘀,脈沉略弦?崭寡12.14mmol/L,餐后2小時(shí)血糖16mmol/L,糖化血紅蛋白8.9%。中醫(yī)辨證為脾虛胃滯,以半夏瀉心湯加減。

  處方:清半夏15克,黃連45克,黃芩30克,干姜12克,黨參30克,知母30克,枳實(shí)15克,炒白術(shù)30克,酒大黃6克,炒棗仁30克,炙甘草15克。水煎服;颊叻戏郊訙p45劑,胃脹基本消失,大便每日1次。再查空腹血糖7.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L,糖化血紅蛋白7.2%。

  上述兩案雖均以半夏瀉心湯調(diào)和脾胃,然病案1所治之病為痤瘡,黃連、黃芩小劑量調(diào)理即可收功;病案2所治之病為糖尿病,調(diào)和脾胃同時(shí),重在清胃熱,降血糖,黃連、黃芩若用小劑量則于降糖無(wú)益。

  中藥與化學(xué)藥物一樣,在劑量與療效之間存在著一定的規(guī)律。很多中藥只有當(dāng)達(dá)到一定劑量時(shí)才能發(fā)揮某種功用。

  因勢(shì)施量

  因勢(shì)施量指根據(jù)病勢(shì)緩急、輕重決定方藥用量。一般病勢(shì)急、病情重,用量宜大;病勢(shì)緩,病情輕,用量宜小。

  《傷寒論》第323、324條:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯!薄叭綦跎嫌泻,干嘔者,不可吐也,當(dāng)溫之,宜四逆湯!焙317條:“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之!

  兩方皆是由甘草、附子、干姜三味藥組成,不同的是四逆湯中附子用量為一枚,干姜用量是一兩半,而通脈四逆湯中附子用量是大者一枚,干姜用量是三兩。

  兩方均治少陰寒化證,其中四逆湯用于腎陽(yáng)虛衰,陰寒內(nèi)盛之證,通脈四逆湯用于陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外的病證,病勢(shì)較四逆湯證危重,故加大附子和干姜的用量破陰回陽(yáng),通達(dá)內(nèi)外。

  張錫純乃近代中醫(yī)大家,在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載醫(yī)案中,所用藥物的劑量有常規(guī)劑量也有大劑量,隨其病癥的發(fā)展決定,特別是在急危重癥中積累了大量用重劑的經(jīng)驗(yàn),療效突出,備受現(xiàn)代醫(yī)家推崇。

  張錫純言:“用藥當(dāng)以勝病為主,不拘分量之多少!薄坝兴弥幈究沙,而往往服之不效,間有激動(dòng)其病愈加重者,此無(wú)他,藥不勝病故也。病足以當(dāng)其藥而綽有余力,藥何以能除病乎?”可見有時(shí)藥證相符,卻不能收到預(yù)期的療效,甚或加重疾病,皆因病重藥輕所致。

  清末醫(yī)家曹穎甫先生言“劇藥所以治劇病”,在治療急危重癥時(shí)劑量和療效的關(guān)系更加密切。在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·麻黃湯證其一》篇中,曹穎甫用“麻黃一錢、桂枝一錢、炙草八分、杏仁三錢”,治療形寒、發(fā)熱,無(wú)汗而喘之外感一例。姜佐景按:“此吾師早年之方也,觀其藥量之輕,可以證矣。師近日所疏麻桂之量,常在三五錢之間,因是一劑即可愈疾。師常詔余儕曰:予之用大量,實(shí)由漸逐加而來(lái),非敢以人命為兒戲也。夫輕劑愈疾也緩,重量愈病也迅。醫(yī)者以愈病為職者也,然則予之用重量,又豈得已也哉?”可見,方藥劑量與病情輕重和愈病時(shí)間緊密相連,正所謂“該出手時(shí)就出手”,迅速撼動(dòng)病勢(shì),已收全效。

  筆者在臨床中,把因病施量作為用藥法則之一。以單純糖尿病而言,對(duì)于病情較輕、病勢(shì)較緩的患者,以藥物的一般降糖劑量組方;對(duì)于糖化血紅蛋白小于7%的患者,據(jù)實(shí)際情況甚至可將湯劑改為丸劑,緩緩圖之。對(duì)于血糖較高的患者,則以大劑量迅速降低過(guò)高的血糖,以防止患者出現(xiàn)并發(fā)癥。

  再如糖尿病合并嚴(yán)重胃癱的患者,根據(jù)中醫(yī)理論處以大劑量迅速控制患者的嘔吐,待嘔吐病勢(shì)得到緩解,再調(diào)整處方或改成丸劑鞏固療效,同時(shí)兼顧控制血糖或防治其他并發(fā)癥。

  此外,慢性病治療周期長(zhǎng),宜守法守方,切忌急功近利,提倡應(yīng)用丸散膏丹劑。慢性病的治療絕非朝夕之事,一些醫(yī)家急于獲效,或頻繁改弦更張,或?yàn)E用大攻大補(bǔ)之品,結(jié)果適得其反。

  慢性病的形成是一個(gè)由量變到質(zhì)變的長(zhǎng)久過(guò)程,決定了其治療也是一個(gè)復(fù)雜的漫長(zhǎng)過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中不僅疾病的基本病機(jī)相對(duì)不變,病邪亦較頑固,因此,治療獲效非朝夕之事。這需要治療時(shí)抓住疾病的基本矛盾,做到守法守方,在長(zhǎng)期過(guò)程中,實(shí)現(xiàn)對(duì)病邪的逐步“蠶食”(稱為“蠶食法”),而不可輕易改弦更張。

  在這種“持久戰(zhàn)”中,丸、散、膏、丹劑是最有利的武器。李東垣言:“丸者緩也,不能速去也,其用藥舒緩而治之意也!辈⑶遥瑥乃幬锝(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮,丸散膏丹劑型對(duì)藥材的利用率相對(duì)較高,在長(zhǎng)期應(yīng)用的情況下,相對(duì)湯劑有利于節(jié)約藥材。

  “因病施量”是臨證數(shù)年來(lái)得出的,關(guān)于如何用好藥物劑量問(wèn)題的理論之一,明確提出因病施量中,病種和病勢(shì)是解決因病施量的關(guān)鍵,所以在臨證中明確病種與病勢(shì)亦應(yīng)成為醫(yī)者掌握的關(guān)鍵之一,如此便可根據(jù)疾病運(yùn)用好藥物或方劑的劑量。
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