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四圣心源:炙甘草湯、杏仁茯苓甘草湯證治本位與推論(圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)淺詮)

    下面介紹一下炙甘草湯,這個(gè)湯源自于傷寒論,又稱為復(fù)脈湯。傷寒論上治療陰虧的方子很少見。因?yàn)楹盀榕,陽氣受累,所以傷寒論極偏于陽,除陽明腑癥和一些太陽壞癥外,基本很少用到寒涼之藥。
    我們來看看組成: 炙甘草 四錢 人參三錢 大棗 四錢(掰) 生地 四錢 麥冬三錢 阿膠三錢 麻仁六錢 生二錢 桂枝二錢
    一共九味藥,在傷寒論也屬于藥味比較多的方劑。前面七味為入陰之藥。
    我們來看看主治:津液損傷,脈結(jié)代心動(dòng)悸者。也就是陰津虛虧的病癥,這里的陰津虛虧是全體的虛虧,并非單指一臟一腑。心悸,起因于心陰虛而不降。所以必須滋養(yǎng)心陰,而彭子認(rèn)為,這個(gè)方子體現(xiàn)的是運(yùn)化中氣而養(yǎng)陰的辦法。中氣得以運(yùn)化,則滋養(yǎng)心陰事半功倍,如果中焦不運(yùn),徒然用藥,也無濟(jì)于事。所以這時(shí)中焦還是必須顧及。這里的中焦不運(yùn)問題在于陰津不足,所以顧中之時(shí),依然以補(bǔ)中焦之陰為主。
    脈象為結(jié)代。彭子描述為“脈來遲緩,停止一至,來而小數(shù)為結(jié)。停而復(fù)來,來而又停為代!斌w現(xiàn)的是枯澀的特征,但不是弦細(xì)之脈。弦細(xì)之脈,不能用過量陰藥,因無法運(yùn)化。
    該方以炙甘草為君,炙甘草人參大棗大補(bǔ)中氣,得以斡旋,生地麥冬阿膠麻仁入四臟滋養(yǎng)陰津,生姜桂枝則是助通心陽,運(yùn)化中焦,以載諸陰藥。
  這里的要點(diǎn)有兩個(gè):一是全身之陰皆虧;二是脈象不能是弦細(xì)。這就是用這個(gè)方子的要點(diǎn)。大家可以參考下生脈飲,比較比較兩者之間的區(qū)別。

    下面我們來看看茯苓杏仁甘草湯,看看彭子怎么認(rèn)為治濕的。這些都是彭子從實(shí)際經(jīng)驗(yàn)中所得,或者說是觀察自然就于人體所得。
    先看組成三味藥:茯苓杏仁 各三錢 甘草(生)一錢
    我們先從藥物配伍來觀察,可以治療什么會(huì)更有趣。杏仁潤肺下氣,茯苓祛濕扶中,生甘草扶中清而微散,看看三個(gè)藥物組成,杏仁茯苓同為君藥,自然是解決肺的問題來的,兩者一祛濕一潤燥,看似相互矛盾,所達(dá)到的效果是什么呢?
    這里就是“治胸中痞塞短氣”,成因在于肺濕,不能收斂降氣,所以氣上逆而形成氣短的現(xiàn)象,這里的濕氣已傷入肺,成為有形之癥,所以不能再用補(bǔ)中潤藥,以塞中土。所以以茯苓祛濕,以杏仁下氣微潤,使肺津不損。這個(gè)跟麥冬湯比較,本方治濕氣之病,麥冬湯治燥氣之癥,脈象濡短,濡就是濕像,短為氣不降之像,見于肺脈。
    彭子提到我們?nèi)粘O矚g用到的二陳湯,一片燥劑,時(shí)常只能祛痰傷津,而不能祛濕。勢必病勢轉(zhuǎn)深,不如滋津而降氣,氣降而化濕更為有效。
    臟腑已困于濕氣時(shí),津液已虧,微微發(fā)汗,使?jié)駳獾没,是正治之道,也即以清陽之氣微微蒸化,而不能施以重燥之藥,反而更加傷及津液。這里提到桂枝附子湯去桂加白術(shù)的用法,大便堅(jiān),小便利時(shí),顯示濕合于腑,去掉桂枝,木氣虛瀉之力即弱,再用附子白術(shù)蒸騰以上,便可蒸化濕氣。
    看看彭子的醫(yī)案:夏天久雨,一人冒雨操作,過于用力,導(dǎo)致感冒。用蔥豉湯體舒,但是熱不退。食物無味,吃糖有味,尿短脈細(xì)而澀。脈細(xì)澀所以津液有虧,所以難以發(fā)汗而燒退。吃糖有味,也說明中土津液有虧。所以吃用黃豆后,可以食粥三碗。又進(jìn)一步說明了,這是外感化郁,津液不足之癥。這時(shí)候又讓其他人用了大劑茯苓蒼術(shù)厚撲木通澤瀉等藥,結(jié)果是“失眠,身黃,不能行走,尿愈短,頭骨熱退。反不能食。身仍熱”,身黃,不能行走,中土之氣已漸耗盡,已經(jīng)完全是一片津液蒸干之像。彭子認(rèn)為,發(fā)熱不思食,已經(jīng)是中虛陽氣外越之像,所以應(yīng)該用干姜黨參炙甘草附子等,進(jìn)行陰陽大補(bǔ),才有機(jī)會(huì)回生。也就是祛濕之物的可怕之處,所以彭子連道危險(xiǎn)。
    這個(gè)案例是彭子治療的思路,前面用藥應(yīng)該是彭子或者其學(xué)生所為。后面則是他醫(yī)所為,無須多言,祛濕之法確然不妥。但是大家可以自己想想,按彭子思路,如果一直用黃豆和中調(diào)理,是否有痊愈機(jī)會(huì)?后面彭子認(rèn)為用干姜附子黨參之類,是否可行?我覺得有很大疑問,這個(gè)病的關(guān)鍵在于“發(fā)熱不退”,單靠中土之藥是不太可能恢復(fù)的,因?yàn)槠鹨蛟谟凇坝晏靹谧鳌,大家可以自行想象,有什么辦法可以更好地解決?我們學(xué)習(xí)彭子的思路是完全必要的,但是也需要在學(xué)習(xí)的過程中形成自己的思維,因?yàn)闀锏臇|西不會(huì)百分百。注意一下,他用了蔥豉湯,沒有出汗,沒有退燒。
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