苓桂棗甘湯，見于《
傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。”以及《金匱要略·奔豚病》第5條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之�！惫P者應用本方取得了較好的療效，現(xiàn)舉例探討如下。
病案1：尹某，男，41歲，初診日期：2009年9月20日。
高血壓病5年余，經服降壓藥效果不顯，且時有氣上沖之癥，經人介紹用中醫(yī)一試。當時測BP 150/110mmHg�？滔掳Y見：口微干，晨起頭昏沉，胸口涼，自覺有氣上沖胸口，上沖時氣短、胸憋，十幾秒鐘后消失，日2～3次。胃脘部時有脹滿不適，偶
呃逆，大便調，食納可。舌紅苔白厚膩，脈沉滑。
患者苔白厚膩、脈沉，為水飲內停；晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上沖胸口、上沖時氣短、胸憋，為水飲上沖之證，正合
苓桂術甘湯的病機，《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之�！薄督饏T要略·痰飲
咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之�！被颊呶鸽洳繒r有脹滿不適、偶呃逆，正是心下(胃脘部)有水飲內停、
胃氣上逆所致。針對患者氣短、胸憋之證，加一味
杏仁，有
茯苓杏仁
甘草湯之意，因茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的“
胸痹，胸中氣塞，短氣”。另外，患者口微干、舌紅、脈滑為陽明里熱之證，加用一味生
石膏清解陽明之熱。處方：苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏：茯苓30g，
桂枝10g，
白術10g，
炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。當時認為，患者方證藥吻合，應該會有明顯療效。
結果：患者服完七服后，訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失，口干、晨起頭昏沉等癥較前減輕，但患者氣上沖胸、氣短、胸憋等癥未見明顯好轉。當時考慮患者雖然有一些癥狀改善，但其氣上沖胸、氣短、胸憋等主癥沒有好轉，肯定是方證對應不準確，需要重新辨證。后
來追問患者癥狀，患者訴除了氣上沖胸、氣短、胸憋等癥外，小腹部亦有脹滿之不適感。這時筆者考慮到，患者小腹不適病位實為臍下，苓桂棗甘湯較之苓桂術甘湯更適合該患者的病機，《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之�！碧幏剑很吖饤椄蕼有尤剩很蜍�40g，桂枝15g，
大棗15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。結果：患者又服完七服后，腹脹及矢氣消失，氣上沖胸、氣短、胸憋等癥也明顯好轉。后以苓桂棗甘湯為主調理一月，氣上沖胸等癥完全消失，血壓亦恢復正常。
病案2：王某，男，29歲。初診日期：2009年8月6日�；颊呖谖⒏桑蟊闫�，日一行，胃脘及小腹部怕涼，且小腹部脹滿，重按有輕壓痛，食納可，小便調，舌紅苔白微膩，脈沉細。當時考慮患者口微干、舌紅為上熱證，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細為下寒證，
上熱下寒，屬于半表半里寒熱錯雜之證，即六經的厥陰病。厥陰病屬于半表半里，因為邪無出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又見腹部脹滿，故方用
柴胡桂枝干
姜湯清上溫下又治腹?jié)M。
結果：患者服完七服后，訴口干消失，胃脘部及小腹部怕涼變化不大，且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒，有輕壓痛，大便仍偏稀。筆者這次特別注意到了患者“小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，這不就是《傷寒論》第65條“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之”中之“臍下悸”嗎？雖然患者沒有“氣從少腹起、上沖咽喉、發(fā)作欲死”之奔豚病，但患者之“自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，亦是氣上沖的表現(xiàn)，與苓桂棗甘湯的病機是一致的，故選用苓桂棗甘湯。處方：茯苓50g，桂枝18g，大棗20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。結果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼氣向胃脘部冒、腹部輕壓痛等癥消失，大便調，病告痊愈。
討論：苓桂棗甘湯的條文簡約，且與苓桂術甘湯相差不大，以致很多人對苓桂術甘湯關注較多，而對本方則有所忽略，其實二方在臨床上有很大的其別，具體如下：
在病位方面，苓桂棗甘湯證亦是水飲內停，但其水飲部位偏于下焦，多在肚臍以下的小腹部，故條文曰“臍下有悸”；而苓桂術甘湯證的病位在中焦，故有“心下有痰飲，胸脅支滿，目�！币约啊靶南履鏉M、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥。
在藥物組成方面，苓桂棗甘湯與苓桂術甘湯相比，雖只以大棗與白術之差，但于主治則大異其趣。苓桂棗甘湯中茯苓量用半斤，《本經》言茯苓：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年�！避蜍叽罅坑�，不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸，亦能散飲逐水、利小便，特別是重用則偏走于下，急瀉下焦之水飲濕氣。《神農本草經》曰大棗：“主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾氣，通九竅，助十二經，補少氣、少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥�！� 苓桂棗甘湯中重用大棗15枚，既能主心腹邪氣、安中養(yǎng)脾，又能治大驚悸，且大棗則還可腹攣急，故本方有明顯的下腹部“按之則痛”。
總之，苓桂棗甘湯主之水飲內停偏于下焦，如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏，或腹部有壓痛，同時伴有氣從小腹或臍下上沖等癥，有本方應用的機會。(鮑艷舉 呂文良 花寶金 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院)
－－－－－－－－－－－對此二方又有新的領教,學習了.
－－－－－－－－－－－非常好，我正在用，謝謝
