作者:張建榮
提要
《金匱》對瘀
血證治論述極為豐富，創(chuàng)立了許多著名
活血化瘀方藥，如
大黃蟄蟲丸、抵當(dāng)湯、
下瘀血湯、
溫經(jīng)湯等。近年學(xué)者對《金匱》瘀血證治等內(nèi)容進行了廣泛的研究，但對致瘀之因談及很少。本文結(jié)合《金匱》原文精神對致疲原因從十三個方而進行了探討，試圖進一步闡明瘀血的發(fā)病原因與機理，以及相應(yīng)的立法組方用藥。
關(guān)鍵詞金匱要略;瘀血;病因
中圖分類號:8222. 19文獻標(biāo)識碼:B
瘀血之命名首見于《金匱要略》，在《內(nèi)經(jīng)》有“惡血”“留血”、“血枯’，、“凝血’，、“著血”、“蛆血”等�！墩f文》謂:“瘀，積血也”，所謂瘀血，已非正常生理之血，乃機體受邪后或積漸而成的病理產(chǎn)物。大凡瘀血:一是離經(jīng)之血蓄積臟腑體腔或經(jīng)絡(luò)滕理之間或排出體外，如蓄血、干血、跌打損傷等;一是指瘀血宿積臟腑經(jīng)絡(luò)形成的腫塊，如瘧母、瘕積等;三是血液因受邪而變?yōu)槲鄯x，或為血脈肌肉壞死組織，如肺
癰、腸癰、產(chǎn)后惡露等;四是血行澀滯遲緩，血脈不暢，如血痹、
胸痹、肝著、
痛經(jīng)、
閉經(jīng)等。
《金匱·驚悸吐蛆下
血胸滿瘀血病》篇，對瘀血癥狀作了集中描述，結(jié)合其他篇章有關(guān)內(nèi)容，瘀血之癥狀與體征有:兩日暗黑，唇舌青紫，舌下靜脈疲塊，皮膚甲錯，皮下瘀斑;出血性者有血塊或膿血，或癰膿，或大便色黑，或
尿血;狂躁，譫語，
健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不脹滿而患者自覺脹滿，或局部刺痛，或腹腔可觸及積塊;四肢麻木或疼痛或重滯;脈澀滯遲緩等。
瘀血形成原因，一般認為是氣虛、氣滯、血寒、血熱、外傷等，但《金匱》對導(dǎo)致瘀血的病因認識更為廣泛具體，結(jié)合有關(guān)瘀血證候及治療用藥，可將致瘀之因概括為十三因。
1風(fēng)邪致疲
當(dāng)肌表感受風(fēng)邪不能即時解散，可隨患者自身體質(zhì)之差異，深入血脈或臟腑致瘀。風(fēng)為陽邪，進入血脈后，一則行走迅速，鼓蕩不羈，易致血液妄行而離經(jīng);一則熱灼血干，可形成瘀熱結(jié)滯。如《金匱·婦人雜病》腹中痛，方用紅
蘭花酒方，即婦人經(jīng)后或產(chǎn)后氣血本不足，邪風(fēng)乘虛侵入腹中，與血氣相搏，使氣阻血瘀，則腹中刺痛。治用紅蘭花酒方徑直活血消瘀止痛，使
血脈通暢，不祛風(fēng)則風(fēng)邪自散。這給治療有關(guān)邪風(fēng)入侵筋脈、關(guān)節(jié)、臟腑致血脈瘀阻疾患，指出了治療關(guān)鍵。后世_的“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自火”即導(dǎo)源于此。
熱入血室，即婦人適值經(jīng)期而肌表中風(fēng)，或中風(fēng)后適值月經(jīng)來潮，邪風(fēng)乘血室空虛而入侵，致邪熱與血相結(jié)，形成血室瘀熱，治用小
柴胡湯轉(zhuǎn)邪外出，使邪熱解，則血結(jié)自散，或針刺期門穴以瀉血室瘀熱。此乃“各隨其所得而攻之”的法則。
2寒凝致疲
血分受寒，寒凝則血疲。如《金匱·婦人雜病》的“血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅”，血分受寒，或胞門被寒邪侵襲，血脈凝斂，血運障礙，經(jīng)絡(luò)凝滯不通，使瘀血積結(jié)，致痛經(jīng)，
閉經(jīng)、 瘕等病。《素問·舉痛論》云:“寒邪客于經(jīng)脈之中，則血泣，血泣則不通。”《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒�！薄鹅`樞·禁服》云:“陷下者，脈血結(jié)于中，中有著血，血寒，故宜灸之�！焙笆找龜浚鄬俸姓硿�，故血分受寒，最易致血脈凝瘀 據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》的“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”的治則，《金匱》治寒凝血瘀以溫陽散寒，活血化瘀為法，如溫經(jīng)湯治療婦人
崩漏、月
水過多、或月水至期不來、宮寒不孕等，皆為沖任虛寒挾有瘀血的疾病。
3熱毒致疲
《素問·生氣通天論》云:“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”�！鹅`樞·癰疽》云:“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱，大熱不
止，熱勝則肉腐，肉腐則成膿�！睙岫厩秩霗C體血脈，灼津煉液，使血液濃縮，凝為瘀血;熱毒疲血壅滯經(jīng)脈不解，亦可化為膿血。陰陽毒即熱毒致肌膚瘀斑之疾，尤在徑云:“毒者，
邪氣蘊結(jié)不解之謂”，趙獻可云:“此陰陽一毒是感天地疫厲非常之氣”。陽毒而赤斑斑如
錦紋;陰毒而日青，身痛如被杖擊打，皆為瘀血之征。治用
升麻鱉甲湯或升麻鱉甲去
雄黃蜀椒湯，以清熱解毒，活血化疲瘀。
狐惑病與遠血屬熱毒致瘀者，用赤豆
當(dāng)歸散解毒排膿，活血祛疲。肺癰是風(fēng)熱毒邪侵襲致肺之氣血壅阻,疲熱成癰，如云:“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”，方用
桔梗湯、《千金》
葦莖湯等方清肺化痰，活血排膿。腸癰是熱毒致腸腑血脈瘀阻，血行障礙之疾，方用大黃
牡丹皮湯解毒消癰，攻下瘀熱。
4濕熱致瘀
濕熱之邪多源于外感、飲食、內(nèi)傷等，濕熱遏郁日久可致瘀，因濕邪粘膩呆滯易阻遏脈道;熱邪傷陰動血，又易灼傷脈絡(luò)。濕熱多侵犯脾胃、肝膽、膀膚等臟腑，尤其是肝藏血，脾統(tǒng)血，濕熱侵犯肝脾經(jīng)脈，日久必伴瘀血，如《
傷寒論》的“傷寒瘀熱在里，身必黃，
麻黃連軺
赤小豆湯主之，’;“瘀熱在里，身必黃，
茵陳蒿湯主之”;《金匱 》黃疽病的“脾色必黃，瘀熱以行”，以及酒疽誤下變?yōu)楹诰业龋詾闈駸嵊蓺夥窒萑胙�，出現(xiàn)血脈瘀熱，病及肝脾，導(dǎo)瘀疲血發(fā)黃�！稄埵厢t(yī)通》亦云:“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病無不瘀血阻滯�！薄督饏T》治“小便不利，蒲灰散卞之;
滑石白魚散……并主之”，此方證即濕熱瘀血搏結(jié)膀胱，從發(fā)病看一，仍是先有濕熱而后有瘀血。如先見小便短赤澀痛不利，后則出現(xiàn)
血尿等。蒲灰散泄熱利濕化瘀通竅，用于濕熱瘀搏結(jié)初期的熱淋;滑石白魚散消瘀行血利尿，用于濕熱深入血分的血淋。
5痰水致瘀
《靈樞·癰疽》云:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，指出了津液與血的生理關(guān)系�！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“血氣未并，五臟安定，孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血�！碧碉嬎疂窬鶠樵l(fā)疾病的病理產(chǎn)物，及其已成，阻塞脈絡(luò)，影響氣血流通亦可致瘀。如瘧母是闡瘧、濕瘧、牝瘧失治或誤治之后，日久致脾失健運產(chǎn)生痰濕，繼則肝失疏泄，氣血郁滯，逐漸形成痰瘀痞塊，居于脅下�！夺t(yī)學(xué)入門》云:“凡瘧經(jīng)年不愈，謂之老瘧，必有痰水疲血結(jié)成痞塊，藏于腹脅，作脹且痛，乃瘧也�！�
鱉甲煎丸化痰破瘀，扶正消瘕，此立法組方之原則。給痰瘀互結(jié)之（病徽)瘕
積聚的治療奠立了基礎(chǔ)。胸痹乃胸陽不振，痰濕阻滯，血脈不暢致胸鷹部憋悶疼痛或
胸痛徹背，治療用括萎
薤白白酒湯、括萎薤白
半夏湯、
枳實薤白
桂枝湯等，以通陽祛痰為卞，兼以活血通脈，如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脈，行氣血功能，只是《金匱》治胸痹重化痰而輕活血。后川_治療胸痹在《金匱》基礎(chǔ)上采用化痰與活血并重之法，取得了較好療效�！督饏T·水氣病》云:“先病水，后經(jīng)水?dāng)唷�，即水氣運化不利致經(jīng)血瘀阻不通。婦人妊娠，腹中綿綿作痛者，方用當(dāng)歸
芍藥散，蓋因
脾氣虛而水濕運化不利，營血生成不足，并使
肝血虛乏而血脈澀滯，
當(dāng)歸芍藥散健脾以運水濕，養(yǎng)肝血以通血脈，乃濕瘀并治之例。
6七情致瘀
七情抑郁或過激，使氣機失調(diào)，氣血逆亂，則可致瘀。如《靈樞·舉痛論》云:“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，七情過激，其氣或上或下，或緩或結(jié)，或消或亂，咸能致疲。又如《靈樞·百病始生》云:“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣�！贝司唧w描述了憂傷致瘀機理。《金匱;指出奔豚氣“皆從驚恐得之”，如肝郁奔豚，乃驚恐致氣機逆亂，氣血疲阻，肝失條達，肝氣郁滯化熱隨沖脈之氣上沖胸咽，治用奔豚湯解肝郁，養(yǎng)肝血，清肝熱，通血脈，平?jīng)_逆。肝著與崩漏用
旋復(fù)花湯亦不能排除情志致瘀 �！督饏T》論
虛勞挾瘀的病因時亦提到，“憂傷”致瘀。卒厥病機乃“實氣相搏”，所謂“實氣”指血實與氣實相并，臟腑經(jīng)脈疲滯不通，導(dǎo)致突然昏倒，口唇青紫，身冷等癥。此病與《素問·調(diào)經(jīng)論》的“血有余則怒”，“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”;((素問·生氣通天論)的“陽氣者，大怒則形氣絕，而血莞于上，使人薄厥”等病的病機極為相似。故卒厥之病因不能排除七情過激致瘀 �！督�;匱》所論婦人病證多瘀血阻滯，在病因方而特別強調(diào)“結(jié)氣”、“憂傷、悲傷多慎”等情志因素。
7氣虛致瘀
氣有推動血液運行之功能，若氣虛推動無力，則血液運行緩慢，甚則留滯成瘀 。《直指方》云:“氣行則血行;氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝;氣有一息之不通，則血有一息之不行�！薄督饏T》血痹病即氣虛致瘀之例。血痹輕證即因素體衛(wèi)陽之氣虛弱感受輕微風(fēng)邪，致局部肌膚陽氣痹阻，血行不暢。治療用針刺以引動陽氣，陽氣通則可鼓邪外出，推動血行。血痹重證乃陰陽氣血營衛(wèi)俱虛，使風(fēng)寒侵襲，致局部肌膚陽氣痹阻，血行瘀滯。治用
黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，行消瘀血，即用黃芪補氣以推動血行;桂枝溫陽以散寒凝;芍藥活血以暢血脈。后川_王清任《醫(yī)林改錯》的
補陽還五湯治療氣虛血瘀之中風(fēng)，與此方證有源流關(guān)系。
8血虛致瘀
《素問·腹中論》的四烏（魚則)骨一
蘆茹丸治療血枯經(jīng)閉，是最旱的血虛致瘀案例。血虛則血脈不充，血行澀滯緩慢，故易留滯成瘀，或血虛而感受風(fēng)寒更易促成瘀血形成。《金匱》論中風(fēng)病變機理時指出:“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛……浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右;邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，（口咼)僻不遂�！奔礌I血虛而絡(luò)脈失之灌養(yǎng)而空虛，使風(fēng)寒乘虛侵入于絡(luò)，導(dǎo)致患側(cè)絡(luò)脈血氣瘀阻，肌膚失養(yǎng)，肌肉松馳，緩而不用。營血虛是中風(fēng)之內(nèi)在因素，風(fēng)寒乃誘發(fā)因素，血行澀滯痹阻是中風(fēng)之卞要病機。周學(xué)海云:“陰虛血必滯，陰虛血必凝”。歷y病亦可因血虛而致瘀，如“手少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”手少陰脈指心脈，若心卞之血脈不充，血流緩慢，風(fēng)入血脈，血虛不能鼓邪外出，使風(fēng)與血相搏，則血脈瘀阻不通，致關(guān)節(jié)疼痛如掣。
9虛勞致瘀
虛勞乃五臟陰陽營衛(wèi)氣血俱虛之病變，虛勞日久可以致瘀�！端貑枴け哉摗吩�:“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”，即久病必瘀�！督饏T·血痹虛勞》云:“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩日黯黑，緩中補虛，
大黃庶蟲丸主之�！痹诓∫蚍蕉岢隽颂搫诩悠邆�，即八大內(nèi)傷致臟腑功能失調(diào)，使氣血運行不利而凝滯成瘀，結(jié)為干血，干血是疲血的進一步發(fā)展，即久瘀。治療用大黃庶蟲丸扶助正氣，緩消瘀血。就虛勞致瘀筆者曾發(fā)表了《從大黃庶蟲丸方證看一內(nèi)傷致》》;( ((I)西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報)1999年1期)一文，作了專題討論。
10血留致（病頭徽內(nèi)字)
陰血喜流通而忌結(jié)聚，若陰血停滯結(jié)聚不行則為瘀血，瘀血阻塞局部脈絡(luò)則可逐漸形成癮積。瘕積是瘀血積漸而成�！端貑枴づe痛論》云:“寒氣客于小腸膜原之間，經(jīng)血之中，血流不得注入大經(jīng)，血氣稽留不行，故宿昔而成積矣�！薄鹅`樞·百病始生》云:“腸胃之絡(luò)傷，血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣�！薄鹅`樞·水脹》云:“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，（血不)以留止，日以益大，狀如懷子。”以上所論的“血氣稽留不行”，“（血不)以留止",“汁沫與血相搏”是瘕積之主因�！督饏T·妊娠病》所謂的“婦人宿有瘕病”，“宿有”即素有，“瘕病”即瘀血結(jié)聚之瘕塊，仲景為了強調(diào)瘀血留結(jié)，同時還提到“痼”“血不”皆瘀之互辭，此與《內(nèi)經(jīng)》所論積病、石瘀病理基本一致，即疲血日久而形成瘀痛積塊，治用桂枝
茯苓丸消瘕化瘀 。
11經(jīng)水致瘀
《素問·評熱病論》云:“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，即胞脈不通暢，血脈瘀阻致閉經(jīng)�！督餖》稱月經(jīng)為經(jīng)水，經(jīng)水不利，則可形成疲血阻滯，如痛經(jīng)。閉經(jīng)月經(jīng)提前或推后。能夠致經(jīng)水瘀阻者，除前述有關(guān)風(fēng)、寒，情志等原因外，有些則屬胞脈阻滯而經(jīng)水運行不利，如《金匱·水氣病》云:“經(jīng)為血，血不利則為水”;“經(jīng)水前斷，后病水，名日血分”，即經(jīng)血瘀阻，水道不利而致停水�！督饏T·婦人雜病》云:“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅癖不止，中有干血，下白物，
礬石丸主之�！奔唇�(jīng)水不利或閉經(jīng)導(dǎo)致干血，干血瘀久化熱，熱熾肉腐，故致陰中時下白物。另外，《金匱》;
土瓜根散、下瘀血湯卞治“經(jīng)水不利”，抵當(dāng)湯主治“經(jīng)水不利下”等皆為經(jīng)水運行不利，直接致瘀之案例。
12產(chǎn)后致瘀
產(chǎn)后有多虛、多瘀之病變，多疲是因生產(chǎn)時胎盤與胞宮剝離時所形成創(chuàng)而，造成陰血外溢，或血脈不暢，或血脈斷傷，或穢濁惡露等形成瘀血，故生產(chǎn)亦可作為致瘀之因。如有“產(chǎn)后
腹痛，煩滿不得臥，’;“產(chǎn)后干血著臍下”;產(chǎn)后“惡露不盡，’;“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，’;“生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也”等，均為生產(chǎn)后產(chǎn)生的瘀血病變。治療皆以活血逐瘀為先，如產(chǎn)后氣血郁滯者，用枳實芍藥散行氣活血;產(chǎn)后疲血內(nèi)結(jié)，著著臍下形成干血者，用下瘀血湯破血逐瘀;曾經(jīng)半產(chǎn)致有瘀血者，方用溫經(jīng)湯溫經(jīng)活血;產(chǎn)后惡露不盡者，方用
大承氣湯攻下瘀結(jié);生產(chǎn)后水與血俱結(jié)血室者，方用大黃
甘遂湯逐水破瘀 。
13外傷致疲
外傷致瘀為臨床常見病，如跌打刀斧
器械等損傷均可致局部肌膚筋脈創(chuàng)傷，血液離其經(jīng)隧不循脈道，旁溢于外而形成瘀血。《靈樞·邪氣臟腑病形》;i己載:“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，惡血即指離經(jīng)而未離體之疲血。唐容川謂:“離經(jīng)之血雖清血、鮮血亦為瘀血”。離經(jīng)之血可致瘀,瘀血又可進一步致血液離經(jīng)旁滲�！督饏T》的“病金瘡，
王不留行散主之”，王不留行散主治外傷瘀血，兼以止血，是傷科之組方�！督饏T·雜療方》的治馬墜及一切筋骨損方，亦為外傷致瘀之良方。
以上致瘀之因僅概述為十三因，若要細分則更廣，如虛勞致疲就提到八種致瘀因素。本文對氣滯致瘀未作專項討論，因氣滯是瘀血形成的基本病理，貫穿于許多瘀血病證之內(nèi)。本文涉及《金匱》治瘀之方共有31方，每個方所治之證候及其原因都有差異。因此深入探討致疲之因，對瘀血的病變形成、治療、用藥等都是有益的。
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