持續(xù)高熱、重度
黃疸案
孟某，女，26歲，教師。筆者到湖南省某醫(yī)院會(huì)診病例。
初診：1999年1月26日，主管醫(yī)師介紹病情：患者因
發(fā)熱畏寒5天，伴皮膚、鞏膜發(fā)黃，于1998年12月26日住入該院傳染科病房，初步診斷為
病毒性肝炎（急性黃疸型)。12月29日晚患者發(fā)熱達(dá)39.3℃，伴明顯畏寒，并出現(xiàn)
鼻衄。此后持續(xù)發(fā)熱，白天體溫在38℃~38.5℃之間，每于傍晚時(shí)熱勢(shì)上升，從30日晚發(fā)熱高達(dá)39.8℃以后，連續(xù)數(shù)日晚上體溫均在39.8℃~39.9℃之間，黃疸亦逐步加重，伴有頸部淺表淋巴結(jié)腫大。
12月31日患者眉間出現(xiàn)0.2cm×0.3cm大小的皰疹。同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛，肝大肋緣下2.5cm，脾大，患者兼有
嘔吐，鼻衄，嘔出痰涎中夾帶血絲。1999年1月4日，患者體溫上升，夜間體溫高達(dá)40.4℃，伴有輕度寒戰(zhàn)。
1月5日全院大會(huì)診：患者持續(xù)高熱，畏寒，黃疸，淺表淋巴結(jié)腫大，脾腫大。查血象不高。考慮為沙門(mén)氏菌感染，不排除血液系統(tǒng)疾病。
1月6日骨髓涂片報(bào)告：骨髓增生活躍，診斷為：①噬血綜合征；②病毒性肝炎。
1月10日，患者晚間體溫突然升到40.6℃，1月12日將病人轉(zhuǎn)入血液科病房，當(dāng)日下午，患者體溫高達(dá)41.5℃，醫(yī)院決定發(fā)病危通知。
1月14日，醫(yī)院組織全院大會(huì)診，這里節(jié)選一段會(huì)診原始記錄：“該患者以發(fā)熱20余天，黃疸進(jìn)行性加重為突出表現(xiàn)，體查皮膚、鞏膜中重度黃染，淋巴結(jié)腫大，肝大，脾臟輕度腫大。目前肺部有啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查血象示輕度貧血，肝功能明顯受損，呈膽酶分離，組織細(xì)胞溶解指標(biāo)均升高明顯，患者骨髓血表現(xiàn)噬血網(wǎng)狀細(xì)胞增多，占7%，左腋淋巴結(jié)活檢示噬血現(xiàn)象……根據(jù)病人的目前資料，診斷可肯定為噬血細(xì)胞綜合征�！�
此后，由于患者病情并無(wú)緩解，高熱持續(xù)不降，醫(yī)院又連續(xù)組織了數(shù)次全院大會(huì)診。
1月26日，全院第五次大會(huì)診原始記錄節(jié)錄：“患者自傳染科轉(zhuǎn)入血液科后，先后用泰能、阿樂(lè)欣、
替硝唑、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、
地塞米松等，發(fā)熱仍不能控制。……患者為青年女性，多漿膜腔損害，肝損害，網(wǎng)狀細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，噬血綜合征診斷成立。”
鑒于病人高熱、黃疸月余不退，病情危重，醫(yī)院再次發(fā)出病危通知，并擬請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。
就診時(shí)，筆者見(jiàn)患者高熱，皮膚灼熱如火，脘腹部灼熱尤甚，詢(xún)及每日上午體溫39℃，從下午5點(diǎn)后熱勢(shì)迅速上升至40℃，入夜則高達(dá)40.5℃，甚至最高達(dá)到41.5℃。全身皮膚深黃，目睛深黃，黃色鮮明，小便色黃赤，大便略溏，面額部、頸部、胸部及雙腿部散發(fā)紅紫色斑疹，兼
齒衄，時(shí)而嘔逆，并伴有輕度畏寒�；颊呱裰旧星澹雇砀邿釙r(shí)則呈昏睡狀態(tài)，精神極度疲憊，語(yǔ)言低微而不續(xù)。詢(xún)及每日所進(jìn)流質(zhì)飲食甚少。舌色紅絳，舌根部有少許薄黃苔，脈細(xì)數(shù)而疾。
辨證：熱毒傷血，高熱并瘀熱發(fā)黃。
治法：涼血、清熱、退黃。
主方：
犀角地黃湯合
茵陳蒿湯。
處方：
生地30克，
丹皮15克，
白芍10克，茵陳30克，
梔子炭15克，生
大黃5克，
竹茹10克，
白茅根10克。5劑，水煎服。另以犀角15克磨粉沖服。囑每日服藥4次，日服1劑。
二診：1999年1月31日，病家代訴：上方服至第3劑，病人熱勢(shì)明顯下降，從早到晚體溫均在37.6℃~38.5℃之間，服完第5劑，病人體溫已控制在38℃以下，鼻衄、嘔逆均止，面部、胸部斑疹略見(jiàn)減少，但黃疸未減，小便色仍深黃，大便較溏，舌色紅絳，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)。仍擬原方再進(jìn)5劑。
三診：1999年2月3日，患者下午突然發(fā)熱，熱勢(shì)上升至38.5℃，病家非常驚慌，故速求診。診見(jiàn)患者發(fā)熱，伴畏寒，頭兩側(cè)及額前疼痛，時(shí)欲嘔逆，口干、口苦，并覺(jué)鼻塞。原來(lái)病人因高熱病重已臥床月余，熱退之后，精神轉(zhuǎn)佳，要求到病室外的走廊上站一站，走一走。由于室內(nèi)開(kāi)著暖氣，與室外的溫差較大，而患者此時(shí)的體質(zhì)已極其虛弱，于是僅數(shù)分鐘時(shí)間就感受了風(fēng)邪，遂復(fù)有發(fā)熱、畏寒、
頭痛之狀。乃告知病家，此感風(fēng)所致，并無(wú)大礙，遂處小
柴胡湯合
銀翹散治之。并囑停前藥，先服此方。
處方：
黨參15克，柴胡15克，
黃芩10克，法
半夏6克，
金銀花10克，
連翹10克，
荊芥10克，
薄荷10克，
牛蒡子10克，
蘆根10克，
桔梗10克，
甘草6克。2劑，水煎服。
四診：1999年2月7日，患者數(shù)日以來(lái)，體溫已趨正常，無(wú)畏寒、頭痛、嘔逆、鼻衄等癥象，面、胸、腿部斑疹已大部消退，食納已增，精神轉(zhuǎn)佳。黃疸亦見(jiàn)減輕，但目睛尚深黃，口微苦，小便黃，舌苔轉(zhuǎn)薄黃，脈仍細(xì)數(shù)。改擬《千金》犀角散加減。
處方：茵陳50克，梔子炭10克，
黃連4克，丹皮15克。10劑，水煎服。另以犀角15克，磨粉沖服。
五診：1999年2月17日，患者諸癥悉愈，目睛中尚有輕度黃染，精神尚未完全恢復(fù)，時(shí)覺(jué)口干，舌紅苔薄，脈細(xì)。擬
一貫煎加茵陳治之。
處方：
沙參15克，
麥冬15克，
當(dāng)歸10克，生地10克，白芍10克，
枸杞10克，
川楝子10克，茵陳15克。囑服15劑，善后收功。
按：此證持續(xù)高熱一月之久，甚則高達(dá)41.5℃，且兼重度黃疸，其危急之情自不待言。然其高熱不休，卻并無(wú)大渴、大汗，舌苔并不黃燥，知其熱熾已不在氣分。癥兼鼻衄、斑疹，且發(fā)熱入夜必甚，舌色紅絳，純是一派
熱入血分之征候。葉天士云：“入血就恐耗血?jiǎng)友�，直須涼血散血”，故�?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113033531_81462.shtml" target="_blank">犀角地黃湯為主方。又黃疸一般當(dāng)屬濕熱，而此證黃疸則為《金匱》所言，是“瘀熱以行”，故取清熱涼血之法。若以利濕之常法治之，則愈傷陰血也。
