作者：譚素娟 艾華
摘要：“上知天文，下知地理，中知人事”，是中國(guó)古代醫(yī)學(xué)界追求的最高境界。傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)注重人與地理環(huán)境的關(guān)系，古醫(yī)籍，尤其是《內(nèi)經(jīng)》中很多內(nèi)容具有地理特色，它從整體觀念出發(fā)，運(yùn)用變易的思維方式，充分考慮到自然地理環(huán)境的不同，人體生理功能、病理變化不同，藥材功效有別，治療法則要隨之而變。
今之業(yè)醫(yī)者應(yīng)當(dāng)由此受到啟迪，靈活理解和運(yùn)用古醫(yī)籍中的理、法、方、藥，以及今人辨證施治的經(jīng)驗(yàn)。既要重視人的地域差異、也要考慮到藥材是否道地。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；地理；生理；病理；藥材；治療法則
“地理”一詞最早見(jiàn)于《周易》�！吨芤住は缔o上》：“仰以觀于天文，俯以察于地理。”孔穎達(dá)疏：“地有山川原隰，各有條理，故稱理也�！睎|漢班固《漢書(shū)·地理志》是我國(guó)現(xiàn)存第一部以“地理”為名的地理學(xué)專著，它標(biāo)志著我國(guó)傳統(tǒng)地理學(xué)至此已形成一個(gè)完整的體系。
在這之前，還有《尚書(shū)·禹貢》、《山海經(jīng)》等書(shū)記載了《內(nèi)經(jīng)》前時(shí)代的地理知識(shí)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“人與天地相參也”，就必然注重人與地理環(huán)境的關(guān)系。特別是《素問(wèn)·著至教論》提出：“而道上知天文，下知地理，中知人事，可以長(zhǎng)久�！边@里不僅可見(jiàn)“地理”一詞，更見(jiàn)通曉天文、地理、人事是古代醫(yī)學(xué)追求的最高境界，是使學(xué)術(shù)長(zhǎng)久存在的根本。
古醫(yī)籍，尤其是《內(nèi)經(jīng)》中很多內(nèi)容具有地理思想特色，茲概述如下。
1、重視地理環(huán)境對(duì)人體的影響
1.1 人與地的相應(yīng)關(guān)系
《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云：“其氣九州（又稱九野，《尚書(shū)·禹貢》作冀、兗、青、徐、揚(yáng)、荊、豫、梁、雍)、九竅，皆通乎天氣。”《靈樞·邪客》云：“地有九州，人有九竅�！倍际钦f(shuō)人體與天（自然界)相通，與九州相應(yīng)�！鹅`樞·九針論》還論述了“身形之應(yīng)九野”的具體情況�！端貑�(wèn)·三部九候論》：“一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以應(yīng)九野�！笔钦f(shuō)診脈的三部九候，以合“天地人”，以應(yīng)“九野”�！端貑�(wèn)·金匱真言論》、《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》等篇運(yùn)用五行學(xué)說(shuō)，以五方配五臟、五體、五味等，說(shuō)明人與地的相應(yīng)關(guān)系。
1.2 地理環(huán)境對(duì)生理的影響
我國(guó)幅員遼闊，古代先民早已認(rèn)識(shí)到不同的地域，具有不同的氣候特點(diǎn)。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木”；“南方生熱，熱生火”；“中央生濕，濕生土”；“西方生燥，燥生金”；“北方生寒，寒生水”。這是運(yùn)用五行學(xué)說(shuō)概述了我國(guó)五方氣候的基本特點(diǎn)。
《素問(wèn)·五常政大論》：“東南方，陽(yáng)也。陽(yáng)者，其精降于下，故右（南方)熱而左（東方)溫。西北方，陰也。陰者，其精奉于上，故左（北方)寒而右（西方)涼。是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱�！边@是運(yùn)用陰陽(yáng)理論，解釋了地域有南北高下之不同，氣候亦有寒熱溫涼之差異。
由于地域不同，氣候、水質(zhì)、土質(zhì)、物產(chǎn)等均不同，人們的生活習(xí)慣，飲食結(jié)構(gòu)也各不相同，長(zhǎng)期居住，便形成了地域性體質(zhì)類型。如《素問(wèn)·異法方宜論》云：“東方之域，天地之所始生也，魚(yú)鹽之地，海濱傍水，其民食魚(yú)而嗜咸，皆安其處，美其食。魚(yú)者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理。”
“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風(fēng)，水土剛強(qiáng)，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形�！薄氨狈秸�，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽。其民樂(lè)野處而乳食�！薄澳戏秸撸斓厮L(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕故其民皆致理而赤色�！�
“中央者，其地平以濕，天地所以生萬(wàn)物也眾。其民雜食而不勞”。這些內(nèi)容初步概括了《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，東、南、西、北、中五方，地形、地貌、水土、氣候、物產(chǎn)以及人的生活習(xí)俗、體質(zhì)等特點(diǎn)。元代著名醫(yī)家
朱丹溪認(rèn)為：“西北之人，陽(yáng)氣易于降；東南之人，陰火易于升�！币彩菑�(qiáng)調(diào)西北地域?qū)訇帲詺夂蜉^冷；東南地域?qū)訇?yáng)，所以氣候較熱。由于地理氣候之不同，人的體質(zhì)不同。
地域不同，體質(zhì)不同，人的壽命亦有差異。《素問(wèn)·五常政大論》云：“東南方，陽(yáng)也。陽(yáng)者，其精降于下�！薄瓣�(yáng)精所降，其人夭。”“西北方，陰也。陰者，其精奉于上。”“陰精所奉，其人壽�！笔钦f(shuō)東南方陽(yáng)氣有余，陽(yáng)精自上而下降，所以氣候溫?zé)�，人的壽命較短；西北方陰氣有余，陰精自下而上奉，所以氣候寒涼，人的壽命較長(zhǎng)。
現(xiàn)實(shí)生活可見(jiàn)，氣侯溫暖，萬(wàn)物生長(zhǎng)快，收成比較早；氣候寒涼，萬(wàn)物生長(zhǎng)慢，收成比較晚。早成熟，早衰退；晚成熟，晚衰退。說(shuō)明了地域不同，氣溫不同，影響萬(wàn)物生成速度，也是影響人體壽命長(zhǎng)短的一個(gè)重要因素。
1.3 地理環(huán)境對(duì)病理的影響
自然地理環(huán)境不同，雖與時(shí)令季節(jié)同步，但陰陽(yáng)之氣盛衰各異，其影響人體發(fā)病，亦表現(xiàn)出地域性多發(fā)的傾向。古籍記載可概括為兩個(gè)方面：一方面，所在地域的水質(zhì)、土質(zhì)不同而造成的地域性疾病。如《呂氏春秋》云“輕水所，多禿與癭人；重水所，多尰（足部腫脹)與躄（瘸腿)人；甘水所，多好與美人；辛水所，多疽與痤；苦水所，多尫（類似
雞胸)與傴（脊柱彎曲)人�！薄讹猩ⅰゐB(yǎng)生論》云：“頸處險(xiǎn)（通“巖”)而癭，齒居晉而黃�！�
古人雖沒(méi)有認(rèn)識(shí)到水土中缺乏某種成分，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了這些病主要因于水土。另一方面，由于不同的地理氣候、飲食習(xí)慣、體質(zhì)等特點(diǎn)，造成某些疾病容易在某些地域多發(fā)、易感。如《素問(wèn)·五常政大論》云：“地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹，之溫?zé)嵴忒彙薄！端貑?wèn)·異法方宜論》：“東方之域……其病皆為
癰瘍�！薄拔鞣秸摺洳∩趦�(nèi)。”“北方者……臟寒生滿病�！薄澳戏秸摺洳伇��！薄爸醒胝摺洳《囵糌屎疅帷！薄�
溫疫論》云：“西北高原之地，風(fēng)高氣燥，濕證希有；南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時(shí)有感濕者�！边@些都從不同側(cè)面說(shuō)明了地域性的多發(fā)病。
2、提出“因地制宜”的治療法則
“因地制宜”是源于《內(nèi)經(jīng)》的中醫(yī)重要治療法則之一�！端貑�(wèn)·五常政大論》根據(jù)在西北寒涼之地多脹病，東南溫?zé)嶂囟喁彲兊牟∽兲攸c(diǎn)，提出了“下之則脹已，汗之則瘡已”的治療大法。該篇還云：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。
故曰，氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之；氣溫氣熱，治以溫?zé)�，�?qiáng)其內(nèi)守，必同其氣，可使平也。假者反之。”是說(shuō)西北方天氣寒冷，其病多外寒里熱，應(yīng)散其外寒，而涼其里熱；東南方天氣溫?zé)�，因�?yáng)氣外泄，故易生內(nèi)寒，所以應(yīng)收斂其外泄的陽(yáng)氣，而溫其內(nèi)寒，這是所謂的“同病異治”，即同樣發(fā)病，因地域不同而治法不同。
所以說(shuō)氣候寒涼的地方多內(nèi)熱，可以用寒涼藥治之，并可以用湯液浸漬的方法。氣候溫?zé)岬牡胤蕉鄡?nèi)寒，可治以溫?zé)岬姆椒�，以加�?qiáng)內(nèi)部陽(yáng)氣的鞏固，治法必須與該地的氣候相同，才能使之平衡無(wú)病，但必須辨別相反的情況。如西北之人有假熱之冷病，東南之人有假寒之熱病，又當(dāng)用相反的方法治療。
《素問(wèn)·異法方宜論》在逐一分析了五方區(qū)域各自的地理環(huán)境、人的生活習(xí)俗、體質(zhì)特點(diǎn)以及發(fā)病情況后，還提出了相應(yīng)的治法：東方之域，其治宜砭石；西方者，其治宜毒藥（泛指藥物)；北方者，其治宜灸焫；南方者，其治宜溫針；中央者，其治宜按蹺。因東方之人易患癰瘍，其病在肌表，熱毒血壅，故宜取砭石宣泄熱毒，排除膿血。西方之人多內(nèi)傷，宜服藥物調(diào)治。北方之人多臟寒腹?jié)M，宜用艾火燒灼，以溫經(jīng)散寒。南方之人易生筋脈拘攣、肢體麻木，宜用針刺，以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，祛除濕熱之邪。中央之人，生活安逸，易發(fā)生肢體痿弱、厥逆、寒熱等病證，宜用導(dǎo)引按蹺等方法，以活動(dòng)肢體，疏通經(jīng)脈氣血。
該篇還說(shuō)：砭石的治法來(lái)自東方，藥物治法來(lái)自西方，灸焫的治法來(lái)自北方，九針的治法來(lái)自南方，導(dǎo)引按蹺的治法來(lái)自中央。說(shuō)明我國(guó)古代人民在同疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程中，結(jié)合各自的自然條件，創(chuàng)造出適宜各種不同病證的治療方法。該篇最后還指出：“故圣人雜合以治，各得之所宜�！笔菑�(qiáng)調(diào)上述的治法不可拘泥，一個(gè)高明的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合各方面的情況，綜合分析，隨機(jī)應(yīng)變，靈活運(yùn)用。特別是《內(nèi)經(jīng)》中的這些治法是結(jié)合當(dāng)時(shí)的情況制定的，由于歷史的變遷，社會(huì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境、生活習(xí)俗等因素的改變，病變特點(diǎn)、治療方法都不同前，但中醫(yī)“因地制宜”的大法是亙古不變的。
3、強(qiáng)調(diào)藥材的“道地”性
五方地域各自所產(chǎn)的動(dòng)植物，亦具有明顯的差異性�！秲�(nèi)經(jīng)》中除了《素問(wèn)·異法方宜論》有所論及外，《素問(wèn)·金匱真言論》指出：“東方色青……其畜雞，其谷麥”、“南方色赤……其畜羊，其谷黍”、“中央色黃……其畜牛，其谷稷”、“西方色白……其畜馬，其谷稻”、“北方色黑……其畜彘，其谷豆”�！端貑�(wèn)·湯液醪醴論》還指出稻谷的生長(zhǎng)，得益于適宜的地理氣候環(huán)境。
古代對(duì)藥材質(zhì)量的判定，除了考慮外觀、質(zhì)地、氣味等因素外，藥材的產(chǎn)地、采收季節(jié)、自然地理環(huán)境都是判斷質(zhì)量好壞的重要因素。古人特別強(qiáng)調(diào)藥材的“道地”性，即有名產(chǎn)地出產(chǎn)的。
“道”，古代行政區(qū)劃名。東漢藥物專著《神農(nóng)本草經(jīng)》云“土地所出，真?zhèn)涡玛�，并各有法”。�?qiáng)調(diào)了區(qū)分產(chǎn)地，講究道地的重要性。而且，在所收載的365種藥物中，不少?gòu)乃幟峡淳蛶в械赖厣�，�?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113045411_89135.shtml" target="_blank">巴豆、
蜀椒、
秦艽、
吳茱萸、
阿膠等。
南朝梁代·陶弘景《本草經(jīng)集注》曰：“諸藥所生，皆有境界。”唐·孫思邈《備急千金要方·序例》云：“古之醫(yī)者……用藥必依土地，所以治十得九�！辈⒃凇肚Ы鹨矸健分杏谩八幊鲋萃疗睂ｉT記載了十道各州的藥材，他首先按當(dāng)時(shí)行政區(qū)劃的“道”來(lái)歸納藥材產(chǎn)地，這為后世正式采用“道地”的術(shù)語(yǔ)奠定了基礎(chǔ)。唐·蘇敬等編著的《新修本草》亦認(rèn)為“離其本土，則質(zhì)同而效異”。唐·藺道人傳《理傷
續(xù)斷方》中云：“凡所用藥材，有地道者，有當(dāng)土者�！�
書(shū)中大量使用川藥，如川
當(dāng)歸、川
獨(dú)活、川
牛膝等。“道地”作為專有名詞正式見(jiàn)于明·劉文泰等編修的《本草品匯精要》，該書(shū)每種藥都列“地”項(xiàng)，標(biāo)明藥材產(chǎn)地，并在某些藥材的“地”項(xiàng)下又列“道地”專項(xiàng)，特別指出來(lái)源于特定產(chǎn)地的藥材具有更好的療效。如
川芎：“地：生武功、川谷、斜谷、西嶺及蜀中秦州、山陰、泰山。道地：蜀川者為勝”。又如當(dāng)歸：“道地：以蜀及隴西、四陽(yáng)、文州、當(dāng)州、翼州、松州者為勝。”宋·蘇頌的《圖經(jīng)本草》和明·李時(shí)珍的《本草綱目》兩書(shū)，對(duì)藥材的產(chǎn)地和質(zhì)量論述比較詳細(xì)，成為目前查找藥材歷史上產(chǎn)地的主要依據(jù)。
由于道地藥材的產(chǎn)量難于滿足臨床需要，因此人們對(duì)藥材進(jìn)行了大量的移地引種，擴(kuò)大產(chǎn)區(qū)，雖為解決供需矛盾起到了一定的積極作用，卻忽視了藥材生長(zhǎng)的特定生態(tài)環(huán)境，致使品質(zhì)退化，療效下降。清代醫(yī)家徐大椿在其《藥性變遷論》中云：“今以（古)方施用，竟有應(yīng)有不應(yīng)，其故何哉?蓋有數(shù)端焉：一則地氣之殊也，當(dāng)時(shí)初用之始，必有所產(chǎn)之地，此乃本生之土，故氣厚而力全。以后移種他方，則地氣移而力薄矣。一則種類之異也，當(dāng)時(shí)所采，皆生于山谷之中，元?dú)馕葱梗实脷猹?dú)厚，今皆人工種植，既非山谷之真氣，又加灌溉之功，則性不淡而薄劣矣�！泵鞔_提示醫(yī)者在臨床治療中，雖然辨證準(zhǔn)確，選方得當(dāng)，但如果藥材不道地，也不能達(dá)到理想的效果。
綜上可見(jiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)具有濃厚的地理思想特色，它是從整體觀念出發(fā)，運(yùn)用變易的思維方式，充分考慮到自然地理環(huán)境的不同，人體生理功能、病理變化不同，藥材功效有別、治療法則要隨之而變。今之業(yè)醫(yī)者應(yīng)當(dāng)由此受到啟迪：一是不僅重視人的地域差異、也考慮藥材是否道地。二是同一個(gè)地域，生態(tài)環(huán)境從古至今在不斷的發(fā)展變化，應(yīng)當(dāng)靈活理解和運(yùn)用古醫(yī)籍中的理、法、方、藥。三是同在今日，對(duì)南北各地臨床辨證施治的經(jīng)驗(yàn)不可拘泥。
