周仲瑛談中醫(yī)診法技巧
今年6月，
南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授被確定為我國世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目——中醫(yī)藥項(xiàng)目中中醫(yī)診法的代表性傳承人，該校于11月8日對(duì)周仲瑛教授在中醫(yī)診法方面的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了專題研討。南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長(zhǎng)郭立中教授作為周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想傳承人，多年來跟師周仲瑛教授，系統(tǒng)整理了周仲瑛教授的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)。
1. 新手上路，重問輕望
周老曾說一般中醫(yī)剛出道時(shí)都很重視問診，生怕問有不周，遺漏重要線索，以至辨證有誤而失治誤治。這是由于初出茅廬，對(duì)脈診“在心了了，指下難明”，對(duì)望、聞二診也缺乏經(jīng)驗(yàn)積累，總感到所望、所聞多大致相同，似乎“老虎吃天，無處下爪”，只有依靠詳細(xì)問診、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而為之，正是中醫(yī)新手上路之通病。
從目前使用的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》來看，也將問診列為該書開篇第一章，置于四診之首，似乎問診地位的抬升已漸成為目前中醫(yī)界的共識(shí)。殊不知同一疾病，病人體質(zhì)及耐受性不同，病人的感受各異，同一癥狀的敘述自然也難免有所差別；另外，病人的職業(yè)、受教程度及語言表達(dá)能力不一，同一病苦的表述也不盡相同；更何況病人提供的臨床資料是否完全可靠，是否摻有“水分”，也不好盡知。所以，在中醫(yī)診法中能否將問診做為四診之首，實(shí)有進(jìn)一步探討的必要。
根據(jù)周老個(gè)人的體會(huì)，隨著臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，當(dāng)功夫達(dá)到一定程度時(shí)，才能逐漸發(fā)覺望診地重要性，這正是中醫(yī)診法中難以示人的重要技巧之一。從重問輕望，到先望后問，甚至于最后完全有把握望而不問，是中醫(yī)臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要標(biāo)志之一。
周老曾講，病人病情的輕重，病證的寒熱虛實(shí)，病位的表里上下，有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)一眼望過去往往就八九不離十。病人的言語未必句句皆真，而病人的神色形態(tài)卻往往難以造假。所以周老強(qiáng)調(diào)：“古人‘望而知之謂之神，’并將望診置于四診之首實(shí)寓有深意�！�
現(xiàn)代科學(xué)也證實(shí)，人類獲得的信息，90%是依靠視覺獲取的，故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁
鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落，讓人不能不驚嘆中醫(yī)望診的神奇。《內(nèi)經(jīng)》有“面如漆柴者，心先死”，屬絕癥；《四診抉微》曾說：“十指如杵，肺有病”；歷代還有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中風(fēng)，瘦人多勞嗽”等，皆為一望便知，問題是為醫(yī)者能否處處留心，若熟視無睹，甚至視而不見，何能有裨于中醫(yī)臨證水平的提高？
中醫(yī)如是，西醫(yī)也同樣如此。如尿毒癥病人面色蒼白，心衰、缺氧病人口唇紫紺，風(fēng)心病
二尖瓣狹窄兩顴紫紅，
肝硬化病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑，以及甲亢、黏液性
水腫、
傷寒、系統(tǒng)性
紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容，也是一望便知。
2.“以神會(huì)神”，直透深心
醫(yī)生與患者之間的信息交流，除了語言外，還需要心靈溝通，故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內(nèi)容，但能否一望便知，關(guān)鍵是醫(yī)生要有犀利的目光，“以神會(huì)神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特別是對(duì)身心疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)的患者。
“以神會(huì)神”這種提法見于清代石壽棠《醫(yī)原·望神須察神氣論》，其曰：“望而知之謂之神，既稱之曰神，必能以我之神，會(huì)彼之神。夫人之神氣，棲于兩目，而歷乎百體，尤必統(tǒng)百體察之……人之神氣，在有意無意之間流露最真，醫(yī)者清心凝神，一會(huì)即覺，不宜過泥，泥則私意一起，醫(yī)者與病者神氣相混，反覺疑似，難以捉摸。此又以神會(huì)神之妙理也�！闭f明醫(yī)者在望診時(shí)，要在剛一接觸病人的瞬間，病人還未注意(有意無意之間)時(shí)，靜心凝神，明察秋毫，在非常短暫的時(shí)間內(nèi)直視病人的目光，并通過心靈的窗戶，直透病人內(nèi)心深處，從而窺探并掌握病人內(nèi)部病情變化的信息。因此，望診時(shí)要求醫(yī)者用神專一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意識(shí)與病人的意識(shí)進(jìn)行交會(huì)、交流、溝通，從而獲得病人神的有無、衰旺，內(nèi)心深處的憂傷、悲憤、思戀以及內(nèi)部臟腑功能活動(dòng)表現(xiàn)的真實(shí)情況等。
因?yàn)槿藶槿f物之靈，富有思想、感情，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在注視自己時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)拘謹(jǐn)，有所掩飾，影響其神的真實(shí)情況。而醫(yī)生如果過于用意，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察，也往往容易產(chǎn)生主觀想法，而影響了觀察所得，反而不易作出正確的判斷。所以，望神的最佳時(shí)機(jī)是醫(yī)生剛一接觸病人的瞬間，病人尚未注意、毫無拘謹(jǐn)、沒有掩飾的時(shí)候，此時(shí)所表現(xiàn)的神氣、內(nèi)心深處的活動(dòng)才最為可靠。
周老強(qiáng)調(diào)，這種“一會(huì)即覺”、“以神會(huì)神”的能力，是中醫(yī)望診的重要技巧之一，需要平時(shí)在臨床和生活實(shí)踐中不斷加以訓(xùn)練才能逐步獲得。
從《史記·扁鵲倉公列傳》所載扁鵲能“視見垣一方人，以此視病，盡見五臟癥結(jié)，特以診脈為名耳”來看，若能從“以神會(huì)神”、洞悉細(xì)微上不斷加以訓(xùn)練，進(jìn)而發(fā)展到能“盡見五臟癥結(jié)”的水平，則起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不費(fèi)吹灰之力。
3.診法之要，曰陰曰陽
《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《景岳全書·傳忠錄》也說：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已�！敝嗅t(yī)四診所察的內(nèi)容雖不勝繁多，僅脈學(xué)、舌診方面的專著汗牛充棟，但若要概括起來，其實(shí)只有“陰陽”二字。所以，掌握四診內(nèi)容的關(guān)鍵要抓陰陽，要善于從病人病情表現(xiàn)的相反、對(duì)立中去把握病情的陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本等，從而為中醫(yī)辨證用藥提供第一手資料。
任何疾病的發(fā)生，其實(shí)都是人體陰陽失調(diào)的表現(xiàn)，“有諸內(nèi)，必形諸外�！辈∪瞬⌒允呛�、是熱，病勢(shì)屬虛、屬實(shí)，病位在表、在里，或在臟、在腑；病人是急性病容，還是慢性病容；危重病人是屬內(nèi)閉，還是外脫等，僅從望診上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。聞、問、切三診也同樣如此。從聞診來看，好言者為熱，相反，懶言者為寒；言壯者為實(shí)，言微者則為虛。問診方面，喜進(jìn)熱飲者為
胃寒，喜進(jìn)涼飲者則為
胃熱；
腹痛喜按者為虛，腹痛拒按者則為實(shí)。浮脈主表，則沉脈自然主里；數(shù)脈主熱，遲脈自然主寒；脈搏有力為實(shí)，無力自然為虛。為醫(yī)者應(yīng)善于從這種陰陽對(duì)立、正反不同的反復(fù)比較中不斷提升自己的臨床觀察能力，見微知著，明察秋毫之末，這正是苦練中醫(yī)四診基本功的重要內(nèi)容之一。
數(shù)千年來，中醫(yī)在這方面積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。如僅從望診來說，《靈樞·五色篇》曰：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成��；察其散摶，以知遠(yuǎn)近；視色上下，以知病處”。清代名醫(yī)汪宏結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，在《望診遵經(jīng)》中進(jìn)一步發(fā)揮為望浮沉辨病位之表里、察清濁辨病性之陰陽、觀微甚辨邪正之虛實(shí)、視散摶辨病程之長(zhǎng)短、別澤夭辨預(yù)后之吉兇等，都是從陰陽對(duì)立中去把握病情的變化�！鹅`樞·五色篇》還說：“色從外部走內(nèi)部者，其病從外走內(nèi)；其色從內(nèi)走外者，其病從內(nèi)走外�！笨梢�，古人不但善于從陰陽對(duì)立中抓住四診的要領(lǐng)，而且還特別重視從陰陽的轉(zhuǎn)化中把握病情的進(jìn)退，均值得我們?cè)谂R床上高度重視。
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