初學(xué)教室:桂附地黃丸不是金匱腎氣丸

目前有許多臨床醫(yī)師和藥店藥師均將桂附地黃丸當(dāng)作金匱腎氣丸給患者使用。但桂附地黃丸不是金匱腎氣丸。
　　首先，古方金匱腎氣丸處方已與今方(藥店銷售)金匱腎氣丸處方不同，按現(xiàn)今國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)，桂附地黃丸與金匱腎氣丸是處方組成不同的兩種中成藥，因此把藥店里的金匱腎氣丸當(dāng)作桂附地黃丸銷售是錯(cuò)誤的；其次，“今方金匱腎氣丸的方劑由熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮加桂枝、附子八味組成”的說(shuō)法是錯(cuò)誤的。同時(shí)，桂附地黃丸方中用的不是桂枝而是肉桂，山茱萸、附子也是炮制品；再次，六味地黃丸是由金匱腎氣丸減去肉桂、制附子兩味藥化裁而成，說(shuō)金匱腎氣丸是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加入桂枝、附子兩味藥組成的，則是本末倒置。
　　古方金匱腎氣丸為醫(yī)圣張仲景(東漢)創(chuàng)制，載于《金匱要略》，在該書中有兩個(gè)名，即該書“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五”篇中的“崔氏八味丸”和“婦人雜病脈證并治第二十二”篇中的“腎氣丸”。處方由干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(炮)八味藥組成，用于治療“腳氣上入，少腹不仁”及婦女“轉(zhuǎn)胞”。宋代陳師文等人奉敕所撰《太平惠民和劑局方》(成書于1110年)對(duì)該方進(jìn)行了改進(jìn)，將桂枝改為肉桂，干地黃改為熟地，且加大肉桂及制附子的用量，使該藥藥效有了質(zhì)的提高，更主要用于腎氣虛乏，取名“八味丸”，收載于該書“卷之五·治諸虛(附骨蒸)”。由于該方最早出自《金匱要略》，且與六味地黃丸相比，多了肉桂、制附子兩味藥，所以后世又習(xí)稱其為金匱腎氣丸、桂附地黃丸、八味地黃丸。而六味地黃丸系宋代太醫(yī)錢乙針對(duì)小兒“腎無(wú)實(shí)，必主虛”的病理特點(diǎn)，去掉金匱腎氣丸中附子、肉桂兩味藥，創(chuàng)制而成，載于《小兒藥證直訣·卷下·諸方》(成書于1119年)，原名“地黃丸”，用于兒科“治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色  白”，即小兒腎虛。在歷代醫(yī)學(xué)典籍中，六味地黃丸應(yīng)用極為廣泛，遍布內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚等各科雜癥，現(xiàn)主要用于腎陰虛證。而南宋醫(yī)家嚴(yán)用和在“金匱腎氣丸”基礎(chǔ)上加入川牛膝(去蘆，酒浸)、車前子(酒蒸)，并將山藥炒用，加減化裁制成“加味腎氣丸”，并收載于其《嚴(yán)氏濟(jì)生方》(簡(jiǎn)稱《濟(jì)生方》，成書于1253年)中，后世習(xí)稱之為濟(jì)生腎氣丸，治腎虛腰重，腳腫，小便不利。如果說(shuō)六味地黃丸是對(duì)金匱腎氣丸的提煉，那么，濟(jì)生腎氣丸是對(duì)金匱腎氣丸的發(fā)展。
　　今方桂附地黃丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)收載于《中國(guó)藥典》2005年版一部，處方組成與宋代金匱腎氣丸方基本相同，由肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉八味藥組成，惟肉桂、制附子用量減半(與仲景腎氣丸方相近)。溫補(bǔ)腎陽(yáng)，用于腎陽(yáng)不足。肉桂、制附子兩味藥在方中用量較小，意在補(bǔ)命門之火，即生腎氣。今方金匱腎氣丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)收載于《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》第二十冊(cè)，主要由地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)、牛膝(去頭)、車前子(鹽炙)十味藥組成，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利等。與八味藥組成的古方“金匱腎氣丸”處方組成已大不相同，與古方“濟(jì)生腎氣丸”較接近些。而今方濟(jì)生腎氣丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)收載于《中國(guó)藥典》2005年版一部，處方主要是在桂附地黃丸的基礎(chǔ)上倍用茯苓、同時(shí)加入牛膝、車前子兩味藥組成。與今方金匱腎氣丸比較，今方濟(jì)生腎氣丸用熟地而不用生地，用肉桂而不用桂枝，車前子不經(jīng)過(guò)鹽炙，而且各味藥的劑量組成有顯著不同，而與古方濟(jì)生腎氣丸比較，在藥味炮制及劑量上差異更大。雖然濟(jì)生腎氣丸亦具有溫腎化氣，利水消腫之功，用于腎陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫，但應(yīng)注意根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，辨證用藥。
　　時(shí)移事異，時(shí)代在發(fā)展，中醫(yī)藥學(xué)也在不斷發(fā)展，古今同方異名，同名異方屢見不鮮，有時(shí)候多年的經(jīng)驗(yàn)或者知識(shí)積累也可能是過(guò)時(shí)的或錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，現(xiàn)今無(wú)論是臨床醫(yī)生，還是駐店藥師，常常把桂附地黃丸和金匱腎氣丸當(dāng)作同一種藥給患者使用，甚至于不少文獻(xiàn)中亦將兩藥當(dāng)作為同一種藥。雖然兩藥功能相似，但畢竟處方組成有顯著不同，適應(yīng)癥的側(cè)重點(diǎn)亦有所不同(金匱腎氣丸在補(bǔ)腎同時(shí)增強(qiáng)了利水作用，同時(shí)用牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝)，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別使


－－－－－－－－－－－經(jīng)考證，古時(shí)桂枝乃肉桂也。
－－－－－－－－－－－臨床醫(yī)生當(dāng)做同一種很不應(yīng)該吧
－－－－－－－－－－－有論有據(jù)，很好！
－－－－－－－－－－－張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曾有妙論
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桂枝湯中的桂枝難道也是肉桂？