外科學(xué)總論:第二節(jié)　診斷

由于休克病情變化快而復(fù)雜，各種致病因素和病情發(fā)展階段的表現(xiàn)也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現(xiàn)，進(jìn)行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。

一、主要臨床表現(xiàn)

（一)意識混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，意識逐漸模糊，乃至昏迷。

（二)皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時(shí)可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。

（三)血壓變化：血壓只能反應(yīng)心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在代償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差�。�2．7Kpa以下)，這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時(shí)，才出現(xiàn)血壓下降。

(四)脈搏細(xì)弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊gydjdsj.org.cn/rencai/動(dòng)脈摸不清。

（五)呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。

（六)尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害。

二、早期診斷

當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：

①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L)

確定診斷：存在下列征象時(shí)，則可肯定休克診斷。

（一)收縮壓＜10．7kpa（80mmHg),脈壓＜2．7kpa(20mmHg)。

（二)有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；

（三)尿量明顯減少（＜25ml／每小時(shí))；

（四)出現(xiàn) 代謝性酸中毒，AB或SB低于毫當(dāng)量／升或動(dòng)脈血乳酸量超過15mg ／dI。

三、休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)

表1－11 休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)

*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一) 常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質(zhì)測定，主要是鉀、鈉、氯，進(jìn)行血?dú)夥治�，借以了解血液氧合�?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090107122051_48357.shtml" target="_blank">二氧化碳儲(chǔ)留和酸鹼變化情況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。

（二) 進(jìn)一步檢查；如血乳酸測定，中心靜脈壓監(jiān)測，心輸出量、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓。病情復(fù)雜并發(fā)血管內(nèi)凝血可能時(shí)，要測定血液凝血功能（血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白元含量、凝血酶無時(shí)間及其他凝血因子測定等)。休克時(shí)間延長者應(yīng)及時(shí)送血液細(xì)菌增養(yǎng)。

五、病因診斷

詳詢病史（傷因、病因)經(jīng)過，抓緊時(shí)間作全面查體，甚至一邊治療一邊反復(fù)觀察病情和查體。在前后對比中總是可以找出休克的病因。做好連續(xù)性的病情觀察與記錄則十分重要。例如腹、胸腔的內(nèi)出血，骨盆骨折致腹膜后軟組織內(nèi)血腫、包膜下脾破裂、手術(shù)后繼發(fā)性出血等應(yīng)特別警惕其延遲發(fā)生休克。

預(yù)防休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施

休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施。對有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理。活動(dòng)性大出血者要 確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定；gydjdsj.org.cn/pharm/軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開；需后送者，應(yīng)爭取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具。運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血。后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準(zhǔn)備。

嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等)。對某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。

必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。

綜上所述，可概括為積極消除病因，保護(hù)呀提高機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能力。