乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV)引起的傳染病。乙型肝炎的發(fā)病是乙型肝炎病毒與機體之間相互作用的結(jié)果。目前研究證明，乙型肝炎病毒并非直接引起肝細胞的損傷，而是由于人體感染乙型肝炎病毒后，引起細胞免疫和體液免疫的應(yīng)答。因此，人們認為機體免疫應(yīng)答是引起肝細胞損害的重要原因。乙型肝炎病毒侵入機體后，在肝細胞內(nèi)進行復(fù)制繁殖。乙型肝炎病毒基因組DNA在肝細胞核內(nèi)進行復(fù)制，轉(zhuǎn)錄，在合成核心顆粒后，被轉(zhuǎn)運到肝細胞漿內(nèi)，在通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和細胞膜時合成其外殼部分，并以發(fā)芽的形式釋放出肝細胞。Dane 顆粒的核心部分含有核心抗原（HBcAg)，細胞核內(nèi)較多，尤其是免疫抑制者更明顯。在血清中，HbcAg總是與核心抗體（抗-HBc)形成復(fù)合物。故在循環(huán)血液中不存在游離的核心顆粒。Dane顆粒的外殼部分含有表面抗原（HBsAg)，在釋出肝細胞過程中裝配上有肝細胞成分。HBcAg 和HBsAg都能引起細胞免疫及體液免疫反應(yīng)，特別是HBsAg誘發(fā)的免疫反應(yīng)可以引起肝細胞的損害，以細胞免疫反應(yīng)起主要作用。近年來，對乙型肝炎病毒分子生物學(xué)研究證明，HBV基因組有4個可被轉(zhuǎn)錄的區(qū)域（或4個開放讀框),稱S，C，P和X區(qū)。S區(qū)又進一步分為前S1（pre-S1)前S2（pre-S2)和S基因區(qū)，主要為組成病毒外殼的三種不同的蛋白編碼。前S1和前S2區(qū)肽段被認為和病毒對肝細胞的附著有關(guān)。目前已明確，HBV有5種抗原表達即HBsAg前S1，前S2，HBcAg（包括HBeAg)和HBxAg。它們在體內(nèi)均可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，發(fā)生免疫反應(yīng)。
（一)乙型肝炎的免疫反應(yīng)發(fā)病機理
人體感染乙型肝炎病毒后，可引起細胞免疫及體液免疫應(yīng)答，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié) 功能紊亂，致使病變的肝細胞產(chǎn)生或釋放大量正�；虍惓５牡鞍踪|(zhì)，進一步促使免疫損害加重，使病情不斷發(fā)展。
1．體液免疫反應(yīng)在乙型肝炎發(fā)病中的作用體內(nèi)發(fā)生HBV感染后，可以產(chǎn)生各種抗原，這些抗原激發(fā)機體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，如抗-HBs,抗-HBc，抗-HBe，抗-HBs1，抗-HBs2和抗-HBx等。這些抗體能對血中的乙型肝炎病毒進行反應(yīng)加以殺滅。乙型肝炎病毒抗原大多位于胞漿內(nèi)（HBcAg主要位于核內(nèi))，部分亦位于胞膜上及核內(nèi)。因此在抗原抗體發(fā)生免疫反應(yīng)過程中，受病毒感染過的肝細胞亦遭到攻擊，使肝細胞受到損害。近來有人報道在肝細胞膜上存在著兩種不同的受體：一種受體是能直接和前S1抗原結(jié)合，另一種受體是通過多聚人血清白蛋白（PHSA)與前S2抗原結(jié)合。前S1或S2抗體出現(xiàn)于HBV感染的早期血清內(nèi)，具有中和病毒及阻斷抗原和肝細胞結(jié)合的作用，在抗原抗體發(fā)生免疫反應(yīng)過程中引起肝細胞的損傷�？乖涂贵w之間量的不平衡程度決定了乙型青炎病變的程度。當(dāng)抗原抗體過多時，則出現(xiàn)大量的抗原抗體復(fù)合物，可導(dǎo)致暴發(fā)型肝炎；當(dāng)抗原量少，體內(nèi)產(chǎn)生的抗體可以逐漸清除抗原，則表現(xiàn)為普遍型肝炎；當(dāng)體內(nèi)產(chǎn)生的抗體不足以清除抗原時出現(xiàn)抗原過剩，則表現(xiàn)為慢性肝炎；當(dāng)HBV進入機體后，機體不產(chǎn)生的抗體，無臨床癥狀，則為健康帶毒者。目前研究認為，無球蛋白血癥的患者（基本上無體液免疫反應(yīng))，不僅可以發(fā)生慢性肝炎，亦可以發(fā)生急性肝炎；有些乙型肝炎患者血清中抗原抗體復(fù)合物的含量與肝細胞損害的程度不一致，因此，乙型肝炎病毒對肝細胞的損害并非完全通過體液免疫反應(yīng)。
2．細胞免疫反應(yīng)在乙型肝炎發(fā)病中的作用目前研究認為，細胞免疫反應(yīng)是乙型肝炎病毒感染后引起肝細胞損害的主要機理。細胞免疫反應(yīng)是通過殺傷性T細胞（K細胞)，自然殺傷細胞（NK細胞)及抗體依賴細胞毒作用而發(fā)生。近來研究表明，在細胞免疫反應(yīng)中，靶細胞抗原包括HBsAg，HBcAg,pre –S1,pre-S2及LSP(肝細胞膜脂蛋白)等。一般來說，急性肝炎靶細胞抗原可能主要為HBcAg，pre-S2,慢性活動性肝炎可能為HBcAg及LSP。近年來研究表明，HBcAg除位于肝細胞核內(nèi)，也位于胞漿內(nèi)及胞膜上。HBcAg位于細胞膜表面，可提供為T細胞毒的靶抗原，而且血清中抗-HBc可以和特異性細胞毒性T細胞競爭結(jié)合在肝細胞膜上的HBcAg，阻斷T細胞的攻擊。有人提出，HBcAg的免疫應(yīng)答對HBV感染有保護作用。有人研究證明，在肝細胞膜上有HBcAg 表達者，細胞毒試驗為陽性，且可被抗-HBc封閉，用抗-HBs無效。這表明位于肝細胞膜表面的HBcAg為T細胞的靶抗原。亦有人提出在肝細胞膜上僅有HBsAg，而未發(fā)現(xiàn)HBcAg或HbeAg，因此認為HBsAg也是T細胞的靶抗原。在細胞免疫反應(yīng)中，T細胞要求對靶細胞的特異性抗原和組織相容性抗原（HLA)的雙重識別。HBeAg陽性的乙型肝炎患者，肝細胞膜上HLA僅為輕度陽性，而抗－HBe陽性患者則顯著增強，提高T細胞清除感染細胞的作用，這可能為干擾素抗病毒的療效機制之一。在細胞免疫反應(yīng)中，T細胞除細胞毒效應(yīng)外，還有淋巴因子效應(yīng)。致敏的淋巴細胞可以釋放各種淋巴因子，如淋巴毒素、細胞毒因子、趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、轉(zhuǎn)移因子等。有人發(fā)現(xiàn)淋巴因子可以引起肝細胞廣泛壞死，呈小葉中央性或中間帶分布。NK細胞在乙型肝炎發(fā)病機理中的作用仍不太清楚，亦可能參與細胞免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié) 作用。由于細胞免疫反應(yīng)的不同，就出現(xiàn)不同類型的肝炎，表現(xiàn)不同的臨床病理特點。如T細胞功能正常，感染病毒量多，毒力強，受感染的肝細胞多而嚴重，則受到免疫損傷的肝細胞多而且重，表現(xiàn)為急性重型（暴發(fā)型)肝炎；如果感染病毒量少，毒力較弱，則發(fā)生急性普通型肝炎；如果病毒量很少，毒力很弱，則表現(xiàn)為輕型或亞臨床肝炎。如果T細胞呈免疫耐受狀態(tài)或機體免疫機能缺陷，病毒與宿主共生，病毒在肝細胞內(nèi)不斷復(fù)制，感染的肝細胞不發(fā)生免疫損，則表現(xiàn)為無癥狀病毒攜帶者。如果在T細胞功能不足，免疫反應(yīng)僅能清除部分病毒及部分肝細胞受到免疫損傷，未被清除的病毒可以反復(fù)感染肝細胞并進行復(fù)制，于是不斷出現(xiàn)肝細胞的損害，表現(xiàn)為慢性肝炎，特別是慢性活動性肝炎。
（二)乙型肝炎與自身免疫反應(yīng)
正常人由于T細胞對自身抗體系統(tǒng)的調(diào)控，在清除老化或破壞的肝細胞時，雖可產(chǎn)生自身抗體，但并不發(fā)生自身免疫性疾病。在慢性肝炎，特別是慢性活動性肝炎時，由于T細胞免疫機能缺陷，乙型肝炎抗原（包括HBsAg,HBcAg及HBeAg)與宿主肝細胞表面或內(nèi)部的蛋白質(zhì)相互作用，形成含自身組織蛋白的抗原，具有較強的免疫原性，可引起持續(xù)的自身免疫反應(yīng)；也可能由于病毒使機體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定性發(fā)生紊亂，細胞免疫失去調(diào)控，體液免疫反應(yīng)亢進，對宿主的自身組織產(chǎn)生抗體，發(fā)生自身組織免疫反應(yīng)，引起肝細胞損傷。有研究表明，慢性活動性肝炎的患者出現(xiàn)對肝細胞表面肝特異性脂蛋白的特異性細胞免疫反應(yīng)。有人報道，根據(jù)肝炎患者肝細胞上免疫球蛋白的沉積，提示存在與HBsAg無關(guān)的自身免疫機理。有人認為，肝炎患者病毒性損傷可釋放肝特異抗原，使宿主致敏，并使肝損傷持續(xù)存在。因此，自身免疫反應(yīng)在慢性活動性肝炎發(fā)病中具有一定的作用。目前已知在慢性活動性肝炎患者常出現(xiàn)某些自身免疫現(xiàn)象，如常伴有關(guān)節(jié) 炎、皮疹、腎小球腎炎、慢性甲狀腺炎及干燥綜合癥等自身免疫性疾病，患者血清中IgG、IgA及IgM明顯升高，血清中可查到抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體、抗肝細胞膜特異性脂蛋白抗體及類風(fēng)濕因子等自身抗體；有15～30%的患者可查到狼瘡細胞。
（三)乙型肝炎肝細胞內(nèi)病毒抗原的定位及分布
近年來，對乙型肝炎病毒（HBV)分子生物學(xué)研究表明，HBV基因組有四個開放讀框（Open reading frame, ORF)，其中S基因區(qū)能編碼HBV外殼的結(jié)構(gòu)蛋白，即小S蛋白（主蛋白，HBsAg)，中等S蛋白（前S2抗原)和大S蛋白（前S1抗原)，它們都具有較高的免疫原性。P區(qū)編碼具有反轉(zhuǎn)錄酶活性的病毒DNA多聚酶。X區(qū)編碼145至154個氨基酸的多肽，編碼蛋白為HBxAg。C區(qū)編碼HBV的核心部分，即HBcAg 和HBeAg。目前通過免疫組化及免疫電鏡等技術(shù)均可觀察到HBV各種抗原在肝細胞定位及分布狀態(tài)。
1．HBsAg pre –S1,pre-S2在肝細胞內(nèi)的分布HBsAg ，前S1和前S2抗原在乙型肝炎，特別是慢性活動性肝炎的肝細胞內(nèi)檢出率為52～65%。HBsAg ，前S1和前S2抗原陽性經(jīng)常出現(xiàn)于同一部位，甚至同一細胞內(nèi)。前S1陽性反應(yīng)比HBsAg和前S2強。有的病例三者并非同時出現(xiàn)，并非在同一位置。少數(shù)情況下，HBsAg 陽性，而前S1和前S2陰性，反之，HBsAg 陰性，而前S1和S2陽性；絕大多數(shù)情況下前S1和前S2并存在同一部位或同一細胞之內(nèi)，少數(shù)情況下，HBsAg ，前S1陽性而前S2弱陽性或陰性。HBsAg、前S1和前S2抗原主要位于乙肝的肝細胞漿內(nèi)，部分位于胞膜上，少數(shù)位于胞核內(nèi)。HBsAg ，前S1和前S2抗原陽性物質(zhì)在肝細胞內(nèi)的分布大致有三種形態(tài)：①包涵體型：陽性物質(zhì)聚集成團塊狀，輪廓清楚，呈圓形或卵圓形，位于核的一側(cè)，或者只占據(jù)胞漿的小部分，或占據(jù)胞漿的大部分，將核推向一側(cè)，此型最為多見；②全胞漿型或彌漫型：陽性物質(zhì)均勻分布于肝細胞的胞漿內(nèi)，核往往為陰性位于中央，此型亦較常見；③胞膜型或周邊型：陽性物質(zhì)沿著胞膜或胞膜內(nèi)側(cè)分布，有人把胞膜型再分為胞膜抗原I型和II型，前者主要表現(xiàn)為S抗原聚集在肝竇側(cè)的肝細胞膜上，呈線條狀排列；后者主要累及整個肝細胞膜，呈顆粒狀或串珠排列。上述S抗原在肝細胞內(nèi)分布的三種類型往往是兩者或三者聯(lián)合出現(xiàn)，只是以某一種為主而已，單獨存在者少見。S抗原陽性細胞的分布有三種類型：1)散在型，在切片中只見少數(shù)散在的陽性細胞，此型多見于慢性遷延性肝炎或靜止期肝硬變組織內(nèi)；2)局灶型，陽性細胞呈簇分布于切片的某一區(qū)域，此型多見于急性輕型肝炎或慢性活動性肝炎的組織內(nèi)；3)彌漫型，多數(shù)陽性細胞彌漫分布于切片內(nèi)，此型多見于慢性活動性肝炎，急性重型肝炎或肝硬變的整個結(jié)節(jié) 內(nèi)。不同病例S抗原反應(yīng)強度及陽性細胞檢出率是不同的，就是同一病例不同部位也不盡相同。S抗原陽性物質(zhì)反應(yīng)的強弱取決于S抗原的含量。
2．HBcAg 和HBeAg在肝細胞內(nèi)分布HBcAg多見于乙型肝炎、肝硬變的肝細胞內(nèi)，特別是腎臟移植病人，有內(nèi)HBcAg檢出率特別高。一般來說，在慢性gydjdsj.org.cn肝炎HBcAg的檢出率在10%～30%不等，其檢出率明顯低于HBsAg。這可能是由于HBcAg和抗-HBc在核內(nèi)形成免疫復(fù)合物，HBcAg被封閉之故。HBcAg多位于肝細胞的胞核內(nèi)，少數(shù)位于胞漿內(nèi)及胞膜上。HBcAg陽性物質(zhì)位于核內(nèi)常呈細顆粒狀均勻分布，少數(shù)為斑點狀或網(wǎng)狀；而在胞漿內(nèi)則為細顆粒狀或絮狀；在胞膜上則為均勻細顆粒狀。經(jīng)常出現(xiàn)的是以核型、漿型和膜型同時存在于一個肝細胞內(nèi)，亦可單獨存在。HBcAg陽性肝細胞的分布和HBsAg相似，亦分散在型、局灶型和彌漫型。局灶型經(jīng)常見于慢性活動性肝炎；彌漫型經(jīng)常見于腎移植的肝；散在型經(jīng)常見于急性肝炎或遷延性肝炎。HBeAg陽性物質(zhì)在肝細胞內(nèi)的分布狀態(tài)與HBcAg相似。HBeAg 和HBcAg經(jīng)常位于同一細胞核內(nèi)，用羅達明標記雙染色證明HBcAg和HBeAg之間有密切關(guān)系。HBeAg陽性主要見于HBsAg陽性的慢性活動性肝炎的肝細胞內(nèi)。
3．HBxAg在肝細胞內(nèi)分布HBxAg經(jīng)常見于慢性肝炎的肝細胞內(nèi)，其檢出率為65%左右，比HBcAg和HBsAg高。特別在慢性活動性肝炎檢出率更高，約73%；而慢性遷延性肝炎則為43%左右。HBxAg陽性物質(zhì)為均勻細顆粒狀，主要位于肝細胞的胞漿內(nèi)，少數(shù)位于胞核內(nèi)及胞膜上。不同病例HBxAg陽性物質(zhì)的分布及陽性反應(yīng)強度不同，就是同一病例不同部位其結(jié)果亦不盡相同。HBxAg陽性肝細胞的分布狀態(tài)和HBsAg相似，亦呈散在型，局灶型和彌漫型。在慢性活動性肝炎以局灶型多見，其次為彌漫型。有些病例，HBxAg陽性細胞圍繞小血管分布，有的則沿著纖維隔分布。HBxAg陽性物質(zhì)亦見于少數(shù)肝內(nèi)膽管上皮內(nèi)及kupffer細胞內(nèi)。
4．IgG(抗-HBc)在肝細胞內(nèi)分布用免疫熒光及免疫酶技術(shù)證實在肝炎組織中存在Igg ，這種IgG 可能就是抗-HBc，該抗體經(jīng)常和HBcAg以復(fù)合物的形式存在于肝細胞核內(nèi)，少數(shù)也見于胞漿內(nèi)及胞膜上。Rey（1979)還證明這些IgG只見于含有HBcAg 的肝細胞核內(nèi)。IgG(抗-HBc)陽性物質(zhì)的分布及其陽性細胞的分布同HBcAg。
肝硬變或稱肝硬化（liver cirrhosis)是多種原因引起的慢性肝臟疾病，其中原因之一是和HBV慢性感染有關(guān)，特別在中國HBV可能是引起肝硬變的主要原因。HBV感染引起乙型肝炎，部分病例變成慢性活動性肝炎，進而轉(zhuǎn)變成肝硬變。其中大部分為門脈性肝硬變（小結(jié)節(jié) 型肝硬變)，小部分為壞死后性肝硬變（大結(jié)節(jié) 型肝硬變)。近年來在我國通過臨床、病理及免疫病理的研究證明，HBV感染與肝硬變的發(fā)生有十分密切關(guān)系，在肝硬變內(nèi)HBsAg檢出率為70%～90%。世界其它一些國家和地區(qū)，如日本、印度、非州、香港等也有類似的報道。肝硬變的發(fā)生可能是由于機體免疫機能不足，不能將HBV完全殺滅和排除。在機體內(nèi)HBV不斷復(fù)制繁殖，并通過免疫機制使肝細胞反復(fù)遭受破壞，以及肝細胞結(jié)節(jié) 狀再生，纖維組織不斷增生，形成纖維隔，致使正常的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，最后形成肝硬變。下面用免疫細胞化學(xué)（PAP)，親合免疫細胞化學(xué)（ABC)等方法對HBV抗原、纖維結(jié)合蛋白（FN)、III型膠原和細胞角蛋白在肝硬變組織內(nèi)定位及分布進行描述。
（一)肝硬變組織內(nèi)HBV抗原的定位及分布
用免疫細胞化學(xué)（PAP)及免疫親合素（ABC)方法在肝硬變組織內(nèi)對HBV抗原（HBsAg ,pre –S1,pre-S2,HBcAgHBxAg)進行了檢測，觀察了它們在肝細胞，kupffer 細胞內(nèi)等定位和其分布狀態(tài)。
1．HBsAg 、pre –S1和pre-S2在肝細胞內(nèi)分布HBsAg在肝硬變組織中檢測率為70%～80%，其中86%伴有肝細胞不典型增生；pre –S1和pre-S2的檢出率為60%～70%，其中84%伴有肝細胞不典型增生。HBsAg 、pre –S1和pre-S2抗原經(jīng)常出現(xiàn)于肝硬變組織的同一部位，甚至同一細胞內(nèi)。少數(shù)情況下，HBsAg陽性,而pre –S1或pre-S2陰性，反之，HBsAg 陰性,而pre –S1或pre-S2陽性。HBsAg 、pre –S1和pre-S2抗原主要位于肝細胞漿內(nèi)，部分位于膜上，少數(shù)位于核內(nèi)。在部分肝硬變病例中，HBsAg 、pre –S1和pre-S2在也見于kupffer細胞內(nèi)及肝內(nèi)膽管上皮細胞內(nèi)。
2．HBcAg 在肝細胞內(nèi)的分布HBcAg 在肝硬變組織內(nèi)的檢出率為20%左右，其中82%伴有肝細胞不典型增生。HBcAg 陽性檢出率明顯低于HBsAg 、pre –S1和pre-S2，這可能是由于HBcAg 和抗-HBc在核內(nèi)形成免疫復(fù)合物，以至HBcAg 被封閉之故。HBcAg 主要位于肝細胞核內(nèi)的形態(tài)表現(xiàn)為分布與肝炎的相似。在少數(shù)病例HBcAg 陽性物質(zhì)也見于匯管區(qū)的纖維組織內(nèi)及肝竇壁上。
3．HBxAg 在肝細胞內(nèi)的分布HBxAg在硬變組織的檢出率為80%左右，其中85%伴有肝細胞不典型增生。HBxAg的檢出率和HBsAg相似。HBxAg陽性物質(zhì)呈細顆粒狀。主要位于肝細胞漿內(nèi)，少數(shù)位于胞核內(nèi)及胞膜上。HBxAg在肝細胞內(nèi)的形態(tài)表現(xiàn)及陽性細胞的分布狀態(tài)與HBsAg相似。有部分病例HBxAg沿著肝硬變的纖維隔分布。HBxAg陽性物質(zhì)也見于肝內(nèi)膽管上皮細胞及kupper細胞內(nèi)。
4．IgG(抗—HBc )在肝細胞內(nèi)的分布在肝硬變組織內(nèi)可觀察到抗-HBc的存在，其陽性率與HBcAg相似。該抗體經(jīng)常和HBcAg以復(fù)合物的形式存在于肝細胞核內(nèi)，少數(shù)也見于胞漿內(nèi)及膜上�？�-HBc陽性物質(zhì)在肝硬變細胞內(nèi)的存在和陽性細胞的分布狀態(tài)與HBcAg相同。
（二)肝硬變組織內(nèi)纖維結(jié)合蛋白（FN)的定位及分布
纖維結(jié)合蛋白（fibronectin, FN)是一個非膠原性的大分子糖蛋白。近年來研究發(fā)現(xiàn)它與損傷修復(fù)及器官硬化有密切關(guān)系。在肝硬變及慢活肝的組織內(nèi)FN沉積增加，可能與肝硬變時纖維組織隔形成有關(guān)系。在肝硬變組織內(nèi)，F(xiàn)N陽性物質(zhì)位于肝細胞內(nèi)及kupffer細胞內(nèi)，其陽率分別為59%、65%。FN陽性物質(zhì)彌漫分布于胞漿內(nèi)，陽性細胞多呈三五成群地分布于假小葉邊緣、中央靜脈旁及肝實質(zhì)內(nèi)灶（片)狀杯死區(qū)域的附近。匯管區(qū)及纖維隔內(nèi)可見數(shù)量不等的FN陽性的組織細胞和纖維母細胞。此外。有的病例肝竇壁、血管內(nèi)皮及小膽管基底膜也呈陽性反應(yīng)。FN陽性檢出率和HBsAg陽性呈正相關(guān)，在FN陽性病例中有80%HBsAg陽性。而活動性肝硬變FN陽性明顯高于非活動性肝硬變（P<0.01)。上述結(jié)果表明，在由HBV感染引起的肝硬變過程中，F(xiàn)N參與了肝硬變的形成。
（三)肝硬變組織內(nèi)III型膠原的定位及分布
在肝硬變時，I、III型膠原增加，這與肝纖維化有密切關(guān)系。實驗結(jié)果證明，在慚性遷延性肝炎→慢性活動性肝炎→肝硬變之間，Ⅰ、Ⅲ型膠原的分布呈逐漸增加的趨勢。除匯管區(qū)Ⅰ、Ⅲ型膠原增多外，中央靜脈周圍及小葉內(nèi)壞死區(qū)、炎癥區(qū)也增多，形成小葉內(nèi)纖維化與從匯管伸向小葉內(nèi)纖維組織相連形成纖維隔。在部分肝硬變病例，肝細胞內(nèi)有Ⅲ型膠原陽性反應(yīng)。在纖維隔及假小葉的竇壁上Ⅲ型膠原陽性率為100%，在肝細胞內(nèi)為34%。Ⅲ型膠原在寬大纖維隔內(nèi)呈彌漫密集分布，在竇壁上為連續(xù)線狀分布，在肝細胞漿內(nèi)呈彌漫分布。陽性肝細胞主要位于小葉邊緣或近纖維隔處。動物實驗證明Ⅰ、Ⅲ膠原是由肝細胞合成產(chǎn)生的，并參與肝硬變的形成。
（四)肝硬變組織內(nèi)角蛋白定位及分布
在正常肝臟中肝細胞和膽管上皮細胞各有其特征性的細胞角蛋白（CK)組型，它們是各自形態(tài)發(fā)生的過程中建立的。研究結(jié)果表明在肝硬變組織中有81%呈角蛋白陽性反應(yīng)，但陽性反應(yīng)程度各病例是不相同的。CK陽性的肝細胞主要位于匯管區(qū)周圍。尤其是碎屑狀肝細胞壞死附近，并常伴有肝細胞小管狀化生、弧立肝細胞團塊形成及膽管或膽小管增生，它們之間在細胞形態(tài)和陽性強度上有移行關(guān)系，有的病例整個假小葉CK陽性。部分肝小多角型細胞也呈陽性反應(yīng)。在肝硬變組織內(nèi)CK陽性反應(yīng)與HBsAg陽性呈正相關(guān)。CK陽性的肝硬變中絕大多數(shù)HBsAg也陽性，這一結(jié)果HBV感染所致的慢性肝臟病變可引起CK的異常表達。
原發(fā)性肝細胞癌（簡稱肝癌)是世界上較常見的惡性腫瘤之一，特別在非洲和亞洲一些地區(qū)肝癌發(fā)病率較高。自從發(fā)現(xiàn)乙型肝炎抗原（HBAg)以來，給HBV與肝癌發(fā)病關(guān)系的研究開辟了新的途徑。近年來用免疫細胞化學(xué)技術(shù)及分子雜交技術(shù)對HBV與肝癌發(fā)病關(guān)系的研究更加深入和廣泛，并取得一定成果。全世界各地通過大量的流行病學(xué)、免疫病理學(xué)、分子遺傳學(xué)等研究結(jié)果表明，HBV感染與肝癌的發(fā)病有密切關(guān)系，普遍認為HBV是肝癌發(fā)病的主要原因。目前尚不完全清楚HBV致癌機理，是具有直接致癌作用或間接致癌作用，這有待進一步研究。
（一)HBV與原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)證據(jù)
HBV與原發(fā)性肝癌關(guān)系的研究已有20余年，目前對HBV作為肝癌病因的證據(jù)日益增多，特別是對HBV的分子生物學(xué)的研究表明，HBV可能具有直接致癌作用。如下事實可作為臨床學(xué)和流行病學(xué)的證據(jù)：
（1)原發(fā)性肝癌常發(fā)生在HBV流行區(qū)，而非流行區(qū)則發(fā)病率很低。
（2)血清學(xué)研究表明：生活在HBV流行區(qū)的肝癌病人50%～90%HBsAg陽性，而對照組僅為5%～15%；抗-HBc為80%～90%，而對照組為15%～35%。近年來研究表明，肝癌病人抗-GBx的檢出率在85%左右。而對照組很低。些標志物被認為是目前正在發(fā)生HBV感染或先前有HBV持續(xù)感染的證據(jù)。甚至在歐美肝癌發(fā)病率很低的國家，肝癌病人HBsAg，抗-HBc和抗-HBx檢出率也明顯比對照組高。從大量的研究結(jié)果表明，在HBV流行區(qū)HBV攜帶者肝癌發(fā)病的相對危險性比非攜帶者高十倍，甚至幾百倍。
（3)在HBV流行的人群中，HBV攜帶者與肝癌家庭聚集性的早期觀察，生活早期嬰兒從母親傳播感染是HBV慢性攜帶者，后代亦易成為慢性攜帶者。Larouze 等發(fā)現(xiàn)塞內(nèi)加爾患肝癌的母親中71%HBsAg陽性，而相應(yīng)的對照組僅為13%，在朝鮮和我國臺灣省也觀察到同樣的現(xiàn)象。預(yù)防母-嬰的HBV傳播，對預(yù)防肝癌的發(fā)生具有重要意義，從研究家族病例來看，大多數(shù)最終發(fā)生肝癌的個體在出生時或是出生后第一年內(nèi)從攜帶HBV的母親或兄弟姐妹間獲得感染。
（4)約80%的肝癌病例發(fā)生在肝硬變或慢性活動性肝炎的基礎(chǔ)上，而肝硬變和慢性活動性肝炎雙往往由HBV慢性持續(xù)性感染引起的。在亞洲和非洲一些地區(qū)，肝硬變病人90%以上HBsAg陽性，慢性活動性肝炎病人75%以上HBsAg陽性，而對照組只有6%～14%HBsAg陽性。
（二)肝硬變與肝癌的關(guān)系
大多數(shù)肝癌病合并有肝硬變，部分肝硬變病人可發(fā)展為肝癌，這一事實早已被人們所注意。大多數(shù)報道肝癌合并肝硬變?yōu)?0%～90%。肝癌合并肝硬變的類型主要為壞死后大結(jié)節(jié) 型肝硬變，約占70%～80%，少數(shù)為混合型，合并小結(jié)節(jié) 型肝硬變少見。肝硬變發(fā)展為肝癌的百分率，各報道差別較大，但大多數(shù)報道為20%左右。壞死后大結(jié)節(jié) 型肝硬變與乙型肝炎病毒感染有密切關(guān)系，HBsAg陽性率很高，達70%～80%。Blumberg等（1977)報道在84例肝硬變中有24例HBsAg陽性，其中6例（25%)發(fā)展成肝癌。Obata(1980)指出，HBsAg陽性的肝硬變有23%發(fā)生癌變，Nayak（1977)報道，肝硬變發(fā)生癌變的機會和其HBsAg陽性有關(guān)，HBsAg陽性的肝硬變發(fā)生肝癌的機會為51%，而與HBsAg陽性的大結(jié)節(jié) 型肝硬變有密切關(guān)系。大結(jié)節(jié) 型肝硬變常伴有肝細胞的不典型增生，而伴有不典型增生的肝硬變HBsAg陽性檢出率很高，表明肝細胞不典型增生與HBsAg慢性持續(xù)感染有密切關(guān)系。有人認為不典型增生的肝細胞是一種癌前期病變。
（三)肝細胞肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBV抗原的分布
目前用組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及免疫電鏡等技術(shù)可以在人肝癌及癌旁肝細胞內(nèi)檢測到HBsAg、前S1、前S2、HBcAg(HBeAg)及HBxAg等。
1．肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBsAg定位及分布在肝癌組織內(nèi)，HBsAg陽性率一般來說比較低，大多數(shù)報道其陽性率在10%～15%，少數(shù)報道陽性率可高達25～44%。肝癌細胞內(nèi)HB－sAg陽性主要見于分化好的肝癌病例，少數(shù)亦見于中度分化及分化差的肝癌病例。一般來說，癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽性率明顯高于癌組織。大多數(shù)文獻報道，癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽性率為60%～80%，少數(shù)報道在90%以上。癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽性主要見于癌周肝硬變中，特別是大結(jié)節(jié) 肝硬變中。這一結(jié)果表明，HBV與肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽性的形態(tài)和分布狀態(tài)，不同病例表現(xiàn)不同，就是同一病例不同部位也有很大差異。HBsAg陽性細胞分布亦不規(guī)律。絕大多數(shù)HBsAg陽性物質(zhì)位于胞漿內(nèi)，部分位于胞膜上，少數(shù)位于核內(nèi)。HBsAg陽性物質(zhì)呈細顆粒狀、絮狀或網(wǎng)狀。HBsAg陽性物質(zhì)在細胞內(nèi)分布有三種類型：全胞漿型，陽性物質(zhì)充滿整個胞漿；包涵體型，陽性物質(zhì)集聚成團，位于核旁一側(cè)；胞周型或核周型，陽性物質(zhì)沿著泡膜或核膜分布，呈環(huán)狀。在肝癌及癌周肝組織內(nèi)包涵體型或全胞漿型較多見。HBsAg陽性細胞的分布有三種類型：彌漫型，多數(shù)陽性細胞彌漫分布于切片內(nèi)；局灶型，少數(shù)陽性細胞集聚于某一區(qū)域；散在型，陽性細胞較少，孤立的或零散的分布于切片內(nèi)。一般來說，癌周肝組織HBsAg陽性反應(yīng)強度和陽性細胞檢出率比癌組織高。癌組織檢出率低的原因，可能是由于癌組織不適于HBsAg的復(fù)制，或是由于HBv DNA和宿主DNA發(fā)生整合，而HBsAg不易表達所致。至于HBsAg在肝癌發(fā)病中的作用，目前尚不清楚。一般認為HBsAg作為靶抗原，通過免疫反應(yīng)，造成肝細胞的損傷，肝細胞增生，不典型增生，最終可能導(dǎo)致癌變。
2．肝癌及癌周肝組織內(nèi)前S抗原的定位及分布對肝癌及癌周肝組織內(nèi)前S（pre-S1和pre-S2)抗原的研究遠不及對HBsAg的研究。近來，國內(nèi)外文獻有少數(shù)報道。在肝癌組織內(nèi)前S1和前S2抗原的檢出率為20%左右，略比HBsAg檢出率高。在癌周肝組織前S1和前S2抗原的檢出率為60%左右，這個和Hgydjdsj.org.cn/kuaiji/BsAg的檢出率基本相似。在絕大多數(shù)HBsAg陽性的病例前S1和前S2抗原亦陽性，而在部分前S1和前S2陽性病例，HBsAg卻呈陰性反應(yīng)。因為在基因構(gòu)成上，前S1包括前S2和HBsAg，前S2包括HBsAg的部分，故前S1和前S2的表達要比HB－sAg強。用免疫組化方法染色，前S1和前S2陽性物質(zhì)呈棕紅色呈均勻細顆粒狀，主要位于癌細胞及肝細胞的胞漿內(nèi)，有些病例則和/或位于胞膜上及核內(nèi)。陽性物質(zhì)反應(yīng)的強弱和前S1或前S2抗原的含量有關(guān)。一般來說，前S1或前S2陽性反應(yīng)強度和陽性細胞檢出率，癌周肝組織比癌組織強。這一規(guī)律和HBsAg相同。前S1或前S2陽性物質(zhì)在細胞內(nèi)的分布情況及其陽性細胞分布狀態(tài)和HBsAg的基本相似。目前對前S1或前S2抗原在肝癌發(fā)病中的作用尚不完全清楚。有人研究證明，在人肝細胞膜上存在兩種不同的受體，一種受體可以直接與前S1蛋白結(jié)合；另一種受體通過多聚人血清白蛋白（PHSA)與前S2蛋白結(jié)合。所以HBV通過PHSA介質(zhì)結(jié)合在肝細胞上，從而形成靶抗原，通過免疫反應(yīng)引起肝細胞的損傷，進而可能發(fā)生肝細胞的增生，不典型增生，最終導(dǎo)致癌變。
3．肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBcAg(HBeAg)的定位及分布到目前為止，在肝癌細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有HBcAg只有少數(shù)報道。所有的報道，HBcAg的檢出率都不太高，大多在10%～20%左右。HBcAg和HBeAg在肝癌及癌周肝組織內(nèi)不易檢出或檢出率較低的原因，可能是由于HBcAg 和抗HBc常以免疫復(fù)合物的形式存在于胞核內(nèi)，HBcAg被封閉之故；亦可能由于HBcAg基因和宿主基因進行了整合，使HBcAg不再表達出來。HBcAg和HBeAg經(jīng)常并存，因此HBeAg亦經(jīng)常不易單獨檢出。HBcAg或HBeAg陽性物質(zhì)呈均勻細顆粒狀分布于胞核內(nèi)，少數(shù)見于核仁內(nèi)。位于核內(nèi)常呈圓形或卵圓形，圍繞核仁占據(jù)整個核或占據(jù)核的大部分。少數(shù)病例HBcAg陽性物質(zhì)位于胞漿內(nèi)或胞膜上，有的病例核、膜及漿內(nèi)同時陽性。HBcAg陽性細胞的分布與HBsAg的分布相似。
關(guān)于肝癌的免疫學(xué)方面的研究，血清學(xué)方面的研究較多，組織學(xué)研究的較少。大量的流行病學(xué)和臨床學(xué)方面的資料表明，肝癌患者血清中抗-HBc明顯高于對照組，其陽性率高達70%～95%。用免疫組化技術(shù)在肝癌及癌旁肝組織內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)有抗-HBc的存在。有人證實抗-HBc為IgG，這種IgG經(jīng)常和HBcAg以復(fù)合物的形式存在于細胞核內(nèi)，少數(shù)也見于胞漿及胞膜上。并證實，IgG只見于含有HBcAg的胞核內(nèi)，而無核內(nèi)HBcAg，就無抗-HBc存在。因此，如果能測出IgG（抗-HBc)，也就間接地證實了HBcAg的存在。IgG(抗-HBc)陽性呈圓形或卵圓形位于核內(nèi)或以包涵體位于胞漿內(nèi)。IgG陽性細胞的分布狀態(tài)和HBcAg的分布相同。IgG(抗-HBc)在肝癌發(fā)病中起何作用，目前尚不清楚，有人認為IgG和HBcAg形成免疫復(fù)合的，由于免疫反應(yīng)，在慢性活動性肝炎發(fā)病中和肝硬變形成中起重要作用，而慢活肝和肝硬變又是肝癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié) 。HBcAg和抗-HBc形成的免疫復(fù)合物是否為癌變的始動因素，還有待進一步研究。
4．肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBxAg的定位及分布近年來，對HBV分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了HBV另一種抗原，即HBxAg。HBxAg和肝癌發(fā)生的關(guān)系密切，已引起人們廣泛的重視。目前，國內(nèi)外已有少數(shù)文獻報道關(guān)于HBxAg和肝癌發(fā)病的關(guān)系的研究。在人原發(fā)性肝癌組織內(nèi)HBxAg的檢出率大約為60%～80%，這明顯高于HBsAg的檢出率。在癌周肝組織內(nèi)HBxAg陽性檢出率在70%～80%，這和HBsAg的檢出率基本相似。用PAP或ABC方法檢測HBxAg，其陽性物質(zhì)呈棕褐色均勻細顆粒狀，主要位于癌細胞和肝細胞胞漿內(nèi)，部分病例除胞漿陽性外，胞膜或核亦陽性（約20%)，單獨膜型或核型少見。不同病例HBxAg陽性物質(zhì)的分布及陽性反應(yīng)強度是不同的，就是同一病例不同部位，其結(jié)果也不盡相同。一般來說，癌周肝組織內(nèi)HBxAg陽性檢出率及陽性反應(yīng)強度比癌組織內(nèi)高。其反應(yīng)強弱與HBxAg含量多少有關(guān)。HBxAg陽性細胞分布與HBsAg陽性細胞分布相似，亦分為散在型，局灶型和彌漫型。在癌周硬變組織內(nèi)，HBxAg陽性細胞有時圍繞小血管分布。有的則沿著纖維膈分布。在HBxAg陽性病例，有24%在癌組織內(nèi)伴有HBsAg和/或HBcAg，有72%在癌周肝組織內(nèi)伴有HBsAg和/或HBcAg。HBx－Ag在肝癌發(fā)病中的作用，目前尚不完全清楚。有人報道在肝癌患者血清中含有較高的抗-HBx，其檢出率高達85%。Miyaki等（1986)發(fā)現(xiàn)在所檢查的原發(fā)性肝細胞癌組織中都存在和HBV的X基因相同的DNA序列。有些作者認為，宿主細胞DNA和HBv DNA的整合是通過X基因區(qū)特殊的重組來完成的，其翻譯產(chǎn)物-HBx蛋白（HBxAg)對癌基因具有反式激活作用，而引起細胞癌變。最近有人通過HBV的X基因在轉(zhuǎn)基因小鼠中誘發(fā)肝癌的動物實驗證明，HBx蛋白能夠改變宿主基因的表達，并導(dǎo)致肝細胞癌的發(fā)生。因此，有些作者認為HBxAg在肝癌發(fā)生中具有重要作用，并認為HBV可能具有直接致癌作用。
（四)肝內(nèi)膽管細胞癌及癌周肝組織內(nèi)HBV抗原的分布
在原發(fā)性肝癌中，最常見的是肝細胞肝癌，而肝內(nèi)膽管細胞癌比較少見，在我國大約為10%。長期以來，人們對肝內(nèi)膽管細胞癌的病因及發(fā)病機理研究甚少，認識不清。早年候?qū)氳霸鴪蟮�，膽�?nèi)提管細胞癌的發(fā)生與中華分枝睪吸蟲感染有關(guān)。最近有文獻報道，在肝內(nèi)膽管細胞癌及其癌周肝組織內(nèi)檢測出HBv 5中抗原（HBsAg、pre-S1、pre-S2、HBxAg和HBcAg)，而且檢出的陽性率很高。王文亮等報道（1993)，在20例肝內(nèi)膽管細胞癌中，HBxAg陽性檢出率為75%，pre-S1和S2各為40%，HBsAg為10%；在19例癌周肝組織中，HBxAg陽性檢出率為84%，pre-S1和S2各為47%，HBsAg t HbcAg分別為32%。在20例肝內(nèi)膽管細胞癌的病例中有17例（85%)有不同HBV抗原的表達，其中HBxAg陽性檢出率為80%。這一結(jié)果表明，肝內(nèi)膽管細胞癌的發(fā)生與HBV感染有密切關(guān)系。HBV5種抗原在肝內(nèi)膽管細胞癌及其癌周肝組織內(nèi)的陽性反應(yīng)及陽性細胞分布狀態(tài)與肝細胞肝癌相同。肝內(nèi)膽管細胞癌的發(fā)病過程可能與肝細胞肝癌不完全相同。肝細胞肝癌80%伴有肝硬變，特別是大結(jié)節(jié) 型肝硬變。一般認為大多數(shù)肝細胞肝癌是由于HBV感染→慢性肝炎→肝硬變→肝癌。而肝內(nèi)膽管細胞癌很少伴有肝硬變，它的發(fā)生過程主要不是通過肝硬變這一重要環(huán)節(jié) ，而是由慢性肝炎，肝細胞不典型增生或中間型細胞演變?yōu)楦伟�。HBV是否有直接致癌的作用尚有等進一步研究。
（五)肝細胞癌中的HBV的分子生物學(xué)
近10年來，國內(nèi)外對原發(fā)性肝細胞癌中乙型肝炎病毒DNA的存在，分布及意義進行了廣泛的研究，并取得了可喜的成果。用southern blot 分子雜交技術(shù)及原位分子雜交技術(shù)，在肝癌患者血清中和肝癌組織中檢測HBV-DNA的分布狀態(tài)。用HBV-DHA基因或其亞基因標記同位素（32P、35S等)及生物素地高辛等作為探針和肝癌及癌旁肝組織中的DNA進行雜交，通過放射自顯影法檢測HBV-DNA存在狀態(tài)（是整合或游離)；原位分子雜交經(jīng)過染色反應(yīng)觀察細胞內(nèi)HBV-DNA的定位和分布狀態(tài)。有人用southern blot方法檢測肝癌病人血清中HBV-DNA的情況，只有少數(shù)病例血清中有微量的HBV-DNA，則慢性乙型肝炎患者血清卻多為陽性，提示在HBsAg陽性肝癌病人血清中很少或沒有可測出的HBV-DNA。目前，國內(nèi)外已有不少文獻報道，在肝癌組織中有整合的HBV-DNA。例如，Shafritz等（1981)檢測了20例來自南非的肝癌患者，有15例HBV-DNA整合人宿主細胞DNA中，其中12例HBsAg陽性，3例HBsAg陰性而抗-HBs陽性。Tiollais（1981)檢查了15例來自歐洲的肝癌標本，HBsAg或抗-HBs陽性病例，檢查結(jié)果HBV-DNA均以整合形式存在。他們還觀察了32例HBsAg陽性的肝癌病人，結(jié)果證明在所有肝癌組織中均有HBV-DNA。國內(nèi)大多數(shù)報道在肝癌組織中HBV-DNA檢出率為60%～80%。上述結(jié)果表明，人原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生和HBV感染有極為密切關(guān)系。
（六)肝癌發(fā)生中HBV分子遺傳學(xué)及免疫機理
免疫病理學(xué)及分子生物學(xué)的研究表明，HBV不僅有間接致肝癌作用，而且還可能有直接致癌作用。HBV致癌作用的分子機理目前集中對于HBV的分子遺傳學(xué)和分子免疫學(xué)的研究。在原發(fā)性肝細胞癌發(fā)生中，HBV致癌作用可能有兩個模式：一是病毒的癌基因模式，就是表達病毒的癌基因（HBV-DNA)；另一個是細胞癌基因模式，在肝細胞癌變過程中，細胞癌基因可能發(fā)生啟動子插入，染色體異常（缺失、重復(fù)、易位)及點突變等。研究證明，機體感染HBV后，HBV將其本身的基因摻入到肝細胞核內(nèi)，和宿主細胞基因發(fā)生整合，從而使正常的肝細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘毎�。這需要經(jīng)過一個復(fù)雜的演變過程。在肝癌的HBV-DNA整合部位，常發(fā)生染色體缺失、重復(fù)或易位。Slagle等（1990)研究發(fā)現(xiàn)，有44%的肝細胞癌病人發(fā)生染色體的丟失，而17P的丟失常包括抑癌基因P53的丟失，這可能是肝細胞癌發(fā)生的原因。Blum（1985)認為在HBV-DNA整合位點附近宿主細胞基因有重排現(xiàn)象。Tiollais等認為病毒DNA整合人宿主細胞DNA或與DNA發(fā)生重排，產(chǎn)生HBV激活的基因或激活細胞的原癌基因，進而導(dǎo)致細胞的轉(zhuǎn)化，最終發(fā)生肝癌。有人通過實驗研究證明病毒插入到細胞原癌基因附近，作為一種誘變劑，可能直接參與肝細胞癌的發(fā)生。Seifter等（1990)在體外進行X基因的轉(zhuǎn)化實驗，將HBV-DNA或X基因序列連在SV40早期啟動子的加強子上，用以轉(zhuǎn)化傳代鼠肝細胞及傳代鼠纖維母細胞，轉(zhuǎn)染成功的能穩(wěn)定復(fù)制HBV的肝細胞表現(xiàn)出惡性生長的特征，將其接種裸鼠，顯示出致癌性，并激活細胞原癌基因c-fos過量表達。這提示，HBV-DNA含有致癌基因序列，可以促進細胞向惡性轉(zhuǎn)化。HBV基因組中編碼加強子和X蛋白的堿基序列也有某些致癌活性。盡管如此，到目前為止，HBV致癌的分子機理尚不完全清楚，有待進一步研究。
（王文亮)
