小腿后部皮膚較薄,活動性較小,淺筋膜內(nèi)含有少量脂肪,有下列淺結(jié)構(gòu)分布。
1.皮神經(jīng)
(一)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) medial sural cutaneous nerve由脛神經(jīng)發(fā)出,伴小隱靜脈下行,至小腿中、下1/3交界處與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)匯合構(gòu)成腓腸神經(jīng)sural nerve,仍伴小隱靜脈行向外下方,分布于足外側(cè)緣。
(二)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)lateral sural cutaneousnerve由腓總神經(jīng)在腘窩內(nèi)分出,于腘窩下外方淺出至淺筋膜內(nèi),沿小腿后面外側(cè)下行,分布于小腿外側(cè)皮膚,末端與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)。
2.小隱靜脈smallsaphenousvein
起于足背靜脈弓的外側(cè)端,伴腓腸神經(jīng)走行,行經(jīng)外踝后方,再沿小腿中線上行,與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行,至腘窩于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間穿腘筋膜,注入腘靜脈。股后部淺靜脈匯入小隱靜脈上段,此外,行程中有許多交通支與深靜脈、大隱靜脈交通。
小腿后部深筋膜較致密,內(nèi)側(cè)附著于脛骨內(nèi)側(cè)緣,外側(cè)向深部伸入,形成后肌間隔,附著于腓骨后緣,與脛、腓骨及其骨間膜共同圍成骨性筋膜鞘,包繞小腿后群肌,脛后血管和脛神經(jīng),在小腿后群肌淺、深層之間,也有筋膜分隔。
圖4-16 小腿后群肌
小腿后群肌分淺、深兩層,共有七塊肌肉,均受脛神經(jīng)支配(圖4-16、17)。
1、淺層 有腓腸肌、比目魚肌和跖肌。
(一)腓腸肌 gastrocnemius 以兩頭分別起自股骨內(nèi)、外側(cè)踝,兩頭合并形成一個肌腹,未端與比目魚肌肌腱融合,形成強大的跟腱,止于跟結(jié)節(jié)。該肌收縮時使足跖屈并屈小腿;在站立時,固定踝關(guān)節(jié),防止身體前傾。
(二)跖肌plantaris 位于腓腸肌外側(cè)頭的深面。起自股骨外上髁,肌腹短小,腱細長,行向內(nèi)下,止于跟腱的內(nèi)側(cè)緣。
(三)比目魚肌soleus為一寬扁的肌,位于腓腸肌深面,起自腓骨頭和腓骨上部、脛骨的內(nèi)側(cè)緣和比目魚肌線,在脛、腓骨起點之間形成斜行的弓形腱結(jié)構(gòu),叫做比目魚肌腱弓,跨越小腿后面神經(jīng)血管的背側(cè)。該肌除不參加屈小腿外,其作用同腓腸肌。腓腸肌與比目魚肌的起端共有三個頭,因此兩者又合稱為小腿三頭肌。
2、深層有四塊肌肉,上方為腘肌,其下方三塊肌肉并列,自內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次為趾長屈肌,脛骨后肌和母長屈肌。它們均由脛神經(jīng)支配。
圖4-17 腘窩和小腿后面深層
(一)腘肌popliteus呈三角形,在膝關(guān)節(jié)和小腿上端的后面,起自股骨外上髁,止于脛骨比目魚肌線以上的骨面。腘肌的作用為屈膝的內(nèi)旋小腿。
(二)趾長屈肌flexor digitorum longus 位于脛側(cè),在比目魚肌起點的下方起自脛骨的后面,跨脛骨后肌遠端的后方,在脛骨后肌的外側(cè),通過內(nèi)踝的后方,經(jīng)屈肌支持帶的深面,至足gydjdsj.org.cn/pharm/底分為4腱,分別止于第2-5趾的遠節(jié)趾骨底。作用為跖屈踝關(guān)節(jié),屈第2-5趾和助足內(nèi)翻
(三)拇長屈肌flexorballucis longus位于腓側(cè),在比目魚肌起點的下方起自腓骨后面中部,向下經(jīng)踝關(guān)節(jié)后方及屈肌支持帶深面,轉(zhuǎn)入足底,止于拇趾末節(jié)趾骨底。作用是跖屈踝關(guān)節(jié)和屈拇趾,并協(xié)助足內(nèi)翻。
(四)脛骨后肌tibialis posterior位于拇長屈肌和趾長屈肌之間,起自脛、腓骨和小腿骨間膜的后面,在小腿下段,斜向內(nèi)行,行經(jīng)趾長屈肌的深面,再經(jīng)屈肌支持帶深面,向前止于舟骨粗隆及第1-3楔骨的跖面。作用是跖屈踝關(guān)節(jié)和使足內(nèi)翻。
1.脛后動脈(圖4-17)posteriortibial artery 為腘動脈的直接延續(xù)。在腘肌下緣分出后,向下行于小腿屈肌淺、深兩層之間,經(jīng)內(nèi)踝后方,通過屈肌支持帶深面轉(zhuǎn)入足底,分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈兩個終支。胚后動脈主要營養(yǎng)脛骨和小腿后群肌。另外還發(fā)出以下分支:
(一)腓動脈peroneal artery是脛后動脈最大的分支。在脛后動脈起點下方3厘米處分出,先在脛骨后肌的淺面斜向下外行,再沿腓骨的內(nèi)側(cè)緣,拇長屈肌的深面下行,至外踝的后上方淺出,繞過外踝下方,移行為外踝后動脈,分布于外踝和跟骨。
(二)內(nèi)踝后動脈medial posterior malleolarartery在內(nèi)踝后方起于脛后動脈,營養(yǎng)踝關(guān)節(jié)。
2.脛后靜脈posteriortibialvein 有兩條,伴同名動脈上行至腘窩下緣與脛前靜脈合成腘靜脈。
3.脛神經(jīng)tibialnerve為坐骨神經(jīng)的兩個終支之一,行經(jīng)比目魚肌腱弓的深面,伴脛后動脈下行于小腿淺、深層肌之間。經(jīng)內(nèi)踝后方,屈肌支持帶的深面,至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。脛神經(jīng)除發(fā)出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)外,還發(fā)出肌支支配小腿后群肌,以及營養(yǎng)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支。
內(nèi)踝后下方與跟骨內(nèi)測面之間的深筋膜增厚形成屈肌支持帶,即分裂韌帶。比韌帶與跟骨共同構(gòu)成踝管。韌帶向深部發(fā)出纖維隔,形成四個骨性纖維管。管內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)由前向后依次有:(1)脛骨后肌腱;(2)趾長屈肌腱;(3)脛后動、靜脈及脛神經(jīng);(4)拇長屈肌腱。踝管是小腿后部與足底的通道,管內(nèi)充以疏松結(jié)締組織,小腿或足底的感染,可經(jīng)踝管相互蔓延(圖4-18)
[小腿后部的解剖步驟與方法]
1.切口和翻皮瓣
沿內(nèi)、外踝連線做一橫切口;在小腿后面正中線做一縱切口(上起膝下橫切口,下達踝部橫切口),將皮瓣向兩側(cè)翻起。
2.分離淺結(jié)構(gòu):
(一)在小腿后面中線處淺筋膜內(nèi)尋找小隱靜脈,向上修凈至其穿入腘筋膜處,向下修至外踝后面與足背靜脈弓外側(cè)端相連處。
(二)在分離小隱靜脈時,注意與它伴行的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),向上分離至其穿入淺筋膜的部位,向下追蹤至與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)匯合處。
圖4-18 踝管內(nèi)容
(三)在腘窩的外下方,分離出腓腸外側(cè)皮神經(jīng),向下追蹤至與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng),再追蹤腓腸神經(jīng)至踝部。
(四)保留小隱靜脈、腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)及腓腸神經(jīng),修去小腿后部淺筋膜。
3.分離并檢查小腿后群肌
縱行切開小腿后部深筋膜,觀察小腿后群淺層肌,表層的腓腸肌的深面為比目魚肌,在腓腸肌外側(cè)頭的深面為跖肌。
橫斷腓腸內(nèi)側(cè)頭,交比目魚肌自脛骨起點處切斷,將二肌向外側(cè)翻起,可見比魚肌深面有一致密的筋膜隔,切除該筋膜隔以顯露深層肌。深層肌有位于脛骨上端后面的腘肌,呈三角形,它的下方有三條長肌,居于外側(cè)的拇長屈肌較粗大,內(nèi)側(cè)是較纖細的趾長屈肌,脛骨gydjdsj.org.cn/kuaiji/后肌居于二者之間。在檢查諸肌時須注意觀察各肌的起、止點(多數(shù)肌的止點在足部,應(yīng)于足底解剖時注意),并體會它們的作用。
4.解剖小腿后面深層的血管、神經(jīng)、沿腘動脈向下分離,可見在腘肌下緣腘動脈分為脛前動脈和脛后動脈。脛前動脈向前穿骨間膜至小腿前面,脛后動脈為腘動脈的直接延續(xù),與脛神經(jīng)伴行于淺、深兩層肌肉之間,下行經(jīng)跟腱內(nèi)側(cè),屈肌支持帶深面踝管的第三格。轉(zhuǎn)至足底。脛后動脈的粗大分支腓動脈,起于脛后動脈上部,在拇長屈肌深面沿腓骨內(nèi)側(cè)下降。
脛神經(jīng)與脛后動脈全程伴行,發(fā)出分支至小腿后群肌。
5.踝管解剖
修凈屈肌支持帶,檢查其向跟骨發(fā)出的纖維隔,從前向后依次檢查各格及其通過結(jié)構(gòu);①脛骨后肌腱;②趾長屈肌腱;③脛后動、靜脈和脛神經(jīng);④拇長屈肌腱。
在修凈前可用注射器向肌腱周圍注入少許液體(水或福爾馬林),以觀察肌腱的腱鞘。