普通外科學(xué):第二節(jié)　頸部腫瘤

一、概述

頸部的炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊，臨床上甚為多見，其中不少是惡性腫瘤。因此，頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。

圖2－3 頸部解剖分區(qū)

（一)頸部解剖分區(qū)：頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個區(qū)。頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方www.gydjdsj.org.cn/yaoshi/部分。

（二)頸部腫塊分類：按病理性質(zhì)，頸部腫塊可分為：

1．腫瘤

①原發(fā)性腫瘤：包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏病等。

②轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺等處。

2．炎癥

急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。

3．先天性畸形

甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。

（三)頸部腫塊的診斷

1．病史：要詳細(xì)詢問病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。

2．體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動頸部或吞咽對腫塊的影響等。檢查時應(yīng)用平坦手指掌面，檢查腫塊的大小、數(shù)目、形狀、及活動度、硬度、表面是否光滑、有無壓痛及波動或震顫感。腫塊與周圍組織及大血管的關(guān)系。惡性腫瘤一般質(zhì)硬、固定、表面多不光滑，無壓痛。炎性腫塊有明顯壓痛并有白血球增高等現(xiàn)象。動脈瘤有擴(kuò)張性波動和震顫感，平滑。海綿狀血管瘤質(zhì)軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動感，平滑，加壓不能使其縮小。來自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動。

頸部腫塊，特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性癌腫時，應(yīng)詳細(xì)檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部。頸部發(fā)現(xiàn)多個淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查周身淋巴結(jié)及肝、脾等。鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性炎性腫塊應(yīng)伴有發(fā)燒、脈搏增快等全身癥狀。

3．化驗(yàn)及X線檢查：血象檢查對惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部X光片對肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價值，X線鋇餐檢查對胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。

4．病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時，可切取活組織做病理檢查，在切取活組織時，如遇有組織軟韌的腫塊，應(yīng)先做診斷性穿刺，觀察有無血液流出，以免將血管性腫物切開而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。

二、常見頸部腫塊

（一)甲狀舌骨囊腫（瘺)：系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。甲狀腺舌管在胎兒發(fā)育至第三周時出現(xiàn)，其上端在原口腔底部，其下端發(fā)生在甲狀腺，至胎兒第五周時退化。其上端段留為舌根部盲孔。

甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約2－3厘米，表面光滑無壓痛。檢查時囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時腫塊向上移動為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗(yàn)陽性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前后或穿過舌骨直達(dá)盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過一段時間后，瘺管可暫時愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時發(fā)時愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。

圖2－4 甲狀腺舌管的解剖途徑

治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達(dá)舌根盲孔，方能保證不再復(fù)發(fā)。

（二)囊狀水瘤：頸部囊狀水瘤來源于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁由內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)蒂組織構(gòu)成，呈多房性，由于輸出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入靜脈系統(tǒng)而積潴于淋巴囊內(nèi)形成水瘤，囊狀水瘤具有浸潤性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。

頸部囊狀水瘤多于新生兒期發(fā)現(xiàn)，有時可延至1～2歲方才就診。臨床特征是頸后三角區(qū)，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無觸痛，透光試驗(yàn)陽性，不易被壓痛，皮膚顏色無改變，囊狀水瘤內(nèi)有出血時，皮膚可呈黃色。

治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后1～2月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時可分期手術(shù)。

（三)頸部淋巴結(jié)結(jié)核：本病初起無疼痛，進(jìn)行性腫大多顆淋巴結(jié)，累及單側(cè)或雙側(cè)頸深淋巴結(jié)以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結(jié)群，病期常為1～3月或更長。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部X光片可能顯示結(jié)核病灶。

本病全身可采用抗癆療法，少數(shù)局限性可推動，而較大淋巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥。

（四)頸部惡性腫瘤：

1．惡性淋巴瘤：（包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏病)是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見于男性青壯年，腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū)，散在、稍硬、無壓痛、尚活動，以后腫大的淋巴粘連成團(tuán)，生長迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有不規(guī)則的高熱。血象檢查對診斷雖有一定幫助，但明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。

2．轉(zhuǎn)移性腫瘤：約占頸部惡性腫瘤的3／4，為尋找原發(fā)癌①首先問診可能原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽力障礙、食物通過不暢、胃腸癥狀、咳嗽等，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。②www.gydjdsj.org.cn/wszg/從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌多在鎖骨下臟器，應(yīng)將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌絕大多數(shù)是由頭頸部管腔臟器（如鼻咽、上頜、喉、口腔等)和甲狀腺而來，應(yīng)對以上器官進(jìn)行仔細(xì)檢查。③從頭頸部癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位推斷原發(fā)癌。口腔癌淋巴轉(zhuǎn)移多在頜下部與頸上部、下頜角附近。鼻咽癌轉(zhuǎn)移90％以上在頸深上部，下頜角與乳突之間，繼之頸中部、頸下部亦可累及。喉癌與下咽部癌多轉(zhuǎn)移至頸動脈分叉處，下達(dá)胸鎖乳突肌深部，甲狀腺癌好轉(zhuǎn)移至其鄰近的鎖骨上淋巴結(jié)以及頸后三角區(qū)內(nèi)。④從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。上述方法仍不能確診者，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢查，分化型甲狀腺癌，從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見多可確診。鼻咽癌、舌根部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明為鱗狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌與胰腺癌。

（五)慢性淋巴結(jié)炎，常見、多斷發(fā)于頭、面、頸部和炎癥病灶。腫大的淋巴結(jié)常散見于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多如綠豆至蠶豆樣大小，較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動，有輕度壓痛或無壓痛。

慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行鑒別，為了避免延誤治療，必要時應(yīng)切除腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。

慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療，它的治療重點(diǎn)在于原發(fā)炎癥病灶。

（六)常見頸部腫塊鑒別診斷表