肛管與直腸 肛管起于齒狀線，下止肛門(mén)緣，長(zhǎng)2～3厘米，由肛門(mén)內(nèi)外括約肌和肛提肌圍繞。肛管向上向后與直腸成80～90°角，前壁比后壁較長(zhǎng)。肛管為皮膚所復(fù)蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當(dāng)于肛門(mén)內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝，直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個(gè)彎曲，這對(duì)臨床做乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)必須注意，以免損傷腸壁。直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會(huì)陰部皮膚7～8厘米，女性較低。下1/3無(wú)腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌。縱肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連。在參予括約肌和排便活動(dòng)中起一定作用。粘膜較厚，粘膜下層松弛，易與肌層分離。在壺腹部還有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，叫直腸瓣。直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，長(zhǎng)1～2厘米，約10個(gè)，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩（隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開(kāi)口，此處常積存糞屑，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。上述解剖結(jié)構(gòu)，使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒線，成為直腸與肛管的分界線（圖2-95)。
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圖2-95 肛管直腸縱切面圖
神經(jīng) 肛管屬體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部?jī)?nèi)神經(jīng)（骶2～4)，分布于肛提肌、肛門(mén)外括約肌，肛管和肛周皮膚，可控制肛門(mén)括約門(mén)肌功能。直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)纖維來(lái)自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，經(jīng)腹下神經(jīng)叢與副交感神經(jīng)（骶2、3、4)相連，分布至直腸止于齒線，交感神經(jīng)有抑制直腸蠕動(dòng)，并使肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)有增加直腸蠕動(dòng)，促進(jìn)分泌和內(nèi)括約肌松弛，齒線以上直腸粘膜一般無(wú)痛感，肛管和肛周皮膚則感覺(jué)敏銳，炎癥或手術(shù)后刺激可引起劇痛，還可引起的反射性肛提肌和肛門(mén)外括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難和尿潴留。
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圖2－96 肛管直腸血液供應(yīng)
血管 該區(qū)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈（圖2-96)。直腸上動(dòng)脈是直腸供血中最主要的一支，來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈，在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)下行，穿過(guò)肌層達(dá)粘膜下層，與另二支動(dòng)脈相吻合，在齒線上粘膜下層的主要分支是內(nèi)痔的供應(yīng)血管，位于左側(cè)、右前和各后，構(gòu)成痔的好發(fā)部位（圖2-97)；直腸下動(dòng)脈來(lái)自兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，沿直腸側(cè)韌帶，向內(nèi)向前至直腸下端，并與直腸上動(dòng)脈在齒線相吻合；肛管動(dòng)脈來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動(dòng)脈相吻合；骶中動(dòng)脈是主動(dòng)脈的直接小分支，沿骶骨而下，供應(yīng)直腸下端的后壁。該區(qū)有兩個(gè)靜脈叢：①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)，擴(kuò)張形成內(nèi)痔。該靜脈叢匯成分支后穿過(guò)直腸壁，集成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門(mén)靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部?jī)?nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈，以上兩靜脈叢之間有豐富的吻合支成為門(mén)靜系統(tǒng)和體靜脈系統(tǒng)的一個(gè)重要側(cè)支循環(huán)道路。
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圖2-97 直腸上動(dòng)脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖
淋巴分布 淋巴引流以齒線為界，分為上、下兩組。上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)，淋巴液可流向三個(gè)方向：①向上經(jīng)直腸后骶骨前淋巴結(jié)，再經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，最后流入主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；②直腸下端可向兩側(cè)經(jīng)肛提肌上淋巴結(jié)，再經(jīng)閉孔淋巴結(jié)流入髂內(nèi)淋巴結(jié)；③向下至兩側(cè)坐骨直腸窩淋巴結(jié)，穿過(guò)肛提肌至髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組包括外括約肌、肛管和肛周皮下淋巴網(wǎng)，經(jīng)會(huì)陰部流入腹股溝淋巴結(jié)，至髂外淋巴結(jié)。
肌肉 該區(qū)有肛門(mén)外括約肌、肛門(mén)內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門(mén)外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。皮下部系狹小環(huán)形肌束，在肛周皮下，手術(shù)切斷不會(huì)引起大便失禁；淺部在皮下部和深部之間，是橢圓形肌束，起自尾骨，向前圍繞肛管兩側(cè)而止于會(huì)陰體；深部在淺部之上外側(cè)，系環(huán)狀肌束，在圍繞內(nèi)括約肌的周?chē)▓D2-98)。肛門(mén)內(nèi)括約肌是不隨意肌，長(zhǎng)約3cm，圍繞肛管的上2/3，系直腸環(huán)肌肥大增厚部分。有幫助排便，但無(wú)括約功能。肛提肌是www.gydjdsj.org.cn隨意，在直腸周?chē)纬杀P(pán)底的一層寬薄的肌肉，由恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分組成。恥骨直腸肌部分與肛門(mén)外括約肌后部合并，共起肛管括約功能。直腸縱肌向下圍繞肛管上部，組成肛管直腸環(huán)。有感染時(shí)，可沿間隔蔓延，發(fā)生膿腫或瘺管。
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圖2-98 會(huì)陰部肌肉
肛管直腸環(huán) 由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門(mén)部手術(shù)時(shí)必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門(mén)失禁（圖2-99)。
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圖2-99 肛管直腸環(huán)
肛管直腸周?chē)g隙 對(duì)臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)；直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)（圖2-100)。
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圖2-100 直腸肛管的解剖
齒線的臨床意義 齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒別和處理的科學(xué)依據(jù)。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)時(shí)前者應(yīng)探查肝有無(wú)轉(zhuǎn)移，后者查腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否；②齒線是粘膜皮膚的分界線，手術(shù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真保護(hù)這一關(guān)系，若手術(shù)破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門(mén)外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；③神經(jīng)分布不同，對(duì)疼痛反應(yīng)不同，齒線上內(nèi)痔冷凍、結(jié)扎，注射治療都不會(huì)疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；④排便中作用，當(dāng)糞便下行達(dá)齒線時(shí)，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內(nèi)。
（一)體位 根據(jù)病情選擇體位，常用：
1.膝胸位 病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)（圖2-101)適用矮小肥伴病人。
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圖2-101 肛門(mén)直腸檢查體位
2.左側(cè)臥位 向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。
3.截石位 仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。
4.蹲位 病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。有些病變位置較高，此時(shí)肛指也可觸及。
（二)檢查步驟
1.肛門(mén)視診 用兩手拇指輕輕分開(kāi)病人的臀部，觀察肛門(mén)及周?chē)袩o(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。
2.直腸指診 又稱肛指檢查。檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂潤(rùn)滑油，用右手食指前端放在肛門(mén)口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門(mén)口，先試驗(yàn)肛門(mén)括約肌的松緊度，然后對(duì)肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周?chē)袩o(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有無(wú)血液、粘液。
3.肛鏡檢查 肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門(mén)，抽出芯子，對(duì)好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。
上述三項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門(mén)后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門(mén)前方偏右見(jiàn)一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)，見(jiàn)圖表示（圖2-102)。
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圖2-102 肛門(mén)檢查后時(shí)鐘定位法（截石位)
（一)術(shù)前準(zhǔn)備
1.若痔脫出未能復(fù)位而有水腫及感染者，應(yīng)先臥床休息，局部用熱敷或熱水坐浴，或用潤(rùn)滑劑將其推回，有助消腫，待水腫消退或感染控制后方可手術(shù)。
2.有嚴(yán)重貧血者，應(yīng)先治療貧血。
3.術(shù)前1日改進(jìn)飲食。
4.術(shù)前晚用肥皂水洗腸1次，手術(shù)日晨清潔洗腸。肛門(mén)手術(shù)不需浣腸。
（二)術(shù)后處理
1.術(shù)后初2日予以流食，以后改半流食。
2.術(shù)后注意創(chuàng)口有無(wú)出血，24小時(shí)內(nèi)出血多為原發(fā)出血，與術(shù)中止血不完善有關(guān)，7-10天后出血為繼發(fā)出血，與縫線脫落有關(guān)，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。
3.痔切除術(shù)后，大多疼痛較重，適當(dāng)止痛。
4.術(shù)后第3～4日起每晚服液體石臘，保持大便松軟，有利創(chuàng)面愈合，減少疼痛和出血。
5.首次便后開(kāi)始換藥，每日可用溫?zé)崴?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071743_102826.shtml" target="_blank">高錳酸鉀（1:5000)溶液坐浴后換藥。
6.術(shù)后可能有排尿困難，可行針刺等鎮(zhèn)痛治療，無(wú)效時(shí)可導(dǎo)尿。
7.出院后10天左右，復(fù)查傷口愈合情況，肛指查肛門(mén)有無(wú)狹窄，必要時(shí)擴(kuò)肛。
（三)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理
1.疼痛 肛門(mén)手術(shù)后末梢神經(jīng)受刺激，或術(shù)中操作粗暴造成組織水腫或傷口感染等，引起疼www.gydjdsj.org.cn/Article/痛。因此，術(shù)后2天內(nèi)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑和抗菌藥物，傷口水腫可溫水坐浴。
2.尿潴留 多因術(shù)后疼痛反射引起尿道括約肌痙攣或肛門(mén)內(nèi)填塞紗布過(guò)多，過(guò)緊有關(guān)。術(shù)后止痛，多飲水，解除恐懼情緒，一般能自行排尿。也可針刺治療，必要時(shí)導(dǎo)尿。
3.肛門(mén)水腫 多與手術(shù)操作不當(dāng)，使肛管皮膚損傷、水腫。術(shù)后保持大便松軟，溫?zé)崴�，每�?～3次，每次10～15分鐘，外用消炎止痛軟膏。
4.出血 多與術(shù)中結(jié)扎不緊，線頭滑脫或止血不完善有關(guān)，也可由創(chuàng)面大，滲血多或硬化劑注射過(guò)深，量過(guò)多，造成過(guò)多組織壞死而出血，術(shù)后10天縫線脫落而繼發(fā)出血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血，多數(shù)經(jīng)局部止血，如紗布?jí)浩�，�?a class="channel_keylink" href="http://www.gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113040350_84197.shtml" target="_blank">止血粉等，均可止血，少數(shù)需重新縫扎止血。若出現(xiàn)脈搏快，血壓下降者，應(yīng)積極抗休克治療。
5.感染 多與術(shù)中局部消毒不嚴(yán)或注射污染的硬化劑于痔團(tuán)粘膜下層所致。當(dāng)傷口發(fā)生紅、腫、熱、痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，縫合的傷口可作間繼折線，肛門(mén)部可理療或熱敷，坐浴，必要時(shí)抗菌治療，一旦膿腫形成，盡早切開(kāi)引流。
6.肛門(mén)狹窄 多與切除外痔時(shí)皮膚切除過(guò)多或內(nèi)痔注射的藥物過(guò)多、過(guò)深，使組織壞死多，形成疤痕攣縮造成狹窄。術(shù)后定期復(fù)查，如有狹窄，應(yīng)用手指作擴(kuò)肛治療，多半能有效，少數(shù)需整形手術(shù)。
