山東中醫(yī)學(xué)院方劑教研室 楊雅西
患者，男，4歲。發(fā)熱4天，伴有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻塞流涕，噴嚏時(shí)作，咳嗽痰白，肢體酸痛，曾嘔吐數(shù)次，胃納減少，大便稀軟。病兒子素易出汗，且經(jīng)�；�感冒。查：舌尖稍紅，苔薄白，咽紅，脈浮數(shù)重取無力。體溫38℃。
辨證：感冒(體虛外感，偏于風(fēng)寒)。治法：益氣解表，宣肺散寒。處方：柴胡6g，前胡6g，川芎6g，羌活4.5g，枳殼4.5g，茯苓9g，桔梗6g，薄荷4.5g，人參2g，雙花12g，連翹6g，荊芥6g，甘草280水煎服，每日1劑，分2次服，連續(xù)服用3劑。
二診：服藥后熱退，頭痛身痛等癥俱瘥，但仍時(shí)有咳嗽，出汗較多。處方：人參2g，枳殼4.5g，茯苓9g，浮小麥9g，桔梗6g，前胡6g，陳皮6g，雙花12g，連翹6g，甘草3g，水煎服，每日1劑，分2次服，連續(xù)服用3劑。
三診：諸癥皆愈。囑家長多帶小兒在戶外活動(dòng)，注意平素增減衣被宜適度。
【學(xué)生甲】老師，小兒感冒一病臨床上最為常見，多因外感時(shí)邪所致，您在方中用人參，是否有留戀邪氣之虞?望指教。
【老師】本例病兒所用處方是《小兒藥證直訣》之敗毒散化裁而來。錢氏立敗毒散本意即為小兒所設(shè)，因小兒元?dú)馕闯洌视眯×咳藚⑴嘌a(bǔ)元?dú)庖造钇湫皻�。錢氏用敗毒散主治“傷風(fēng)，瘟疫，風(fēng)濕，頭目昏暗，四肢作痛，憎寒壯熱，項(xiàng)強(qiáng)睛痛，或惡寒咳嗽，鼻塞聲重”等癥。
敗毒散由柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨(dú)活、茯苓、桔梗、人參、甘草、薄荷、生姜所組成。方中羌活、獨(dú)活字溫發(fā)散，通治一身上下之風(fēng)寒濕邪，共為君藥；川芎活血祛風(fēng)，柴胡辛散解肌，共為臣藥；枳殼、桔�！�，寬胸利氣；前胡、茯苓宣肺化痰；生姜、薄荷發(fā)散表邪；人參扶正祛邪，共為佐藥；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥為使藥。
敗毒散中人參一味非為補(bǔ)虛之用，乃為祛邪外出而設(shè)，蓋正氣虛有外邪客之，單用表藥汗之，藥雖外行而中氣不足，輕則汗出不暢，邪自不去，重則邪反隨元?dú)庵摱肜�，故于解表藥中加人參補(bǔ)氣，正氣旺則鼓邪外出�？烧J(rèn)為方中人參作用有四，一為補(bǔ)正氣，以祛邪外出；二為資汗源，不致汗之無汗；三為散中有補(bǔ)，不致耗散真元；四為調(diào)補(bǔ)正氣，防邪復(fù)入為患。喻昌對(duì)于敗毒散中用人參的意義闡www.gydjdsj.org.cn述得非常明確，喻氏認(rèn)為“蓋人受外感之邪，必先汗以驅(qū)之。惟元?dú)馔�，外邪始乘藥�?shì)而出。若元?dú)馑厝踔�，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困，重者隨元?dú)饪s入，發(fā)熱無休�！蕴撊踔w，必用人參三、五、七分，入表藥中少助元?dú)�，以為�?qū)邪之主，使邪氣得藥，一涌而出，全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也”。
因此，敗毒散立方之妙，全在人參一味，力致開闔，補(bǔ)中兼發(fā)，邪氣不致于留戀，發(fā)中帶補(bǔ)，真元不致耗散，言敗毒散而棄人參，非其用也。
本例病兒有反復(fù)感冒史，又平日汗多，提示為素體正氣虛弱，www.gydjdsj.org.cn/rencai/外感風(fēng)寒之邪，若只解其表不顧其虛，則不僅不能祛邪外出，反而有傷正或戀邪之弊。所以采用了益氣解表，宣肺散寒之法，方用敗毒散化裁。方中用羌活、荊芥、川芎、柴胡宣散表邪，以解發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻塞流涕，噴嚏時(shí)作，肢體酸痛之癥；桔梗、枳殼宣肺利氣，前胡、茯苓化痰止咳，以解咳嗽有痰之癥；薄荷、雙花、連翹清熱解毒利咽，以解舌尖稍紅，咽紅等寒邪化熱之癥，人參扶正祛邪，甘草調(diào)和諸藥。其中人參、茯苓、甘草配伍尚可健脾益胃，以調(diào)胃納差，大便稀軟之癥。
【學(xué)生乙】敗毒散多用于素體虛弱而感風(fēng)寒濕邪，見表寒證者。小兒患病易寒易熱，臨床如何準(zhǔn)確應(yīng)用敗毒散，請(qǐng)老師詳細(xì)介紹為盼。
【老師】治療小兒疾病，關(guān)鍵在于把握小兒的生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn)，處方用藥時(shí)應(yīng)注意順其生理，顧其病理，不要簡單地把小兒看作是成人的縮影。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽，機(jī)體和功能均較脆弱，對(duì)疾病的抵抗力較差，加上寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)，一旦調(diào)護(hù)失宜，則外易為六yin所侵，內(nèi)易為飲食所傷，因此，外感時(shí)邪和肺、脾二臟的病證最為常見。肺主氣而司呼吸，外合皮毛，小兒衛(wèi)外機(jī)能未固，外邪每易由表而入，侵襲肺系，故多見感冒、咳嗽等病證。脾胃為后天之本，主運(yùn)化水谷，氣血化生，小兒運(yùn)化功能尚未健全，常易為飲食所傷，出現(xiàn)嘔吐、泄瀉等病證。
小兒不但發(fā)病容易，而且變化迅速，也就是經(jīng)常提到的“易虛易實(shí)，易寒易熱”。即小兒患病，邪氣易實(shí)而正氣易虛，出現(xiàn)虛實(shí)并見，錯(cuò)綜復(fù)雜的證侯；在疾病的過程中，由于稚陰未長，故易呈現(xiàn)陰傷陽亢之象，出現(xiàn)熱的癥狀；又因稚陽未充，尚易陽虛衰脫，出現(xiàn)陰寒之癥狀。
正是因?yàn)樯鲜鲈�，所以治療小兒疾病，靈活掌握隨癥加減，尤為重要。關(guān)于敗毒散在治療小兒感冒中的具體應(yīng)用，把吾師劉持年教授的經(jīng)驗(yàn)介紹給大家。雖然敗毒散原方為外感風(fēng)寒濕邪所設(shè)，但經(jīng)適當(dāng)靈活加減化裁，不僅可治風(fēng)寒之邪所襲，而且可療外感風(fēng)熱之證，以及其他兼證者。只要顧及了小兒生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn)并隨癥加減，則可取得較好的療效。
1．外感風(fēng)寒，表閉無汗，頭痛身痛明顯，或小兒蜷臥，喜入母懷，動(dòng)擾則哭鬧者，可在敗毒散中加荊芥、防風(fēng)，增強(qiáng)辛溫解表，宣肺散寒之效。
2，風(fēng)寒束肺，肺氣不宣，咳嗽頻作，痰白稀薄，鼻塞流涕者，可用敗毒散加陳皮、半夏、杏仁，以加強(qiáng)宣肺化痰止咳之力。
3．風(fēng)寒入里化熱或偏于風(fēng)熱犯肺，咳嗽不爽，痰多粘稠而黃者，可用敗毒散適量減辛溫發(fā)散之品，加川貝、知母、桑白皮、瓜蔞等，以清熱止咳化痰。
4．表熱較盛，體溫高，超過39℃時(shí)，可用敗毒散加葛根、黃芩、生石膏。以解肌清熱。
5.內(nèi)熱較盛，多為小兒素蘊(yùn)積熱，復(fù)感寒邪，癥見發(fā)熱，惡寒，面赤唇紅，咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃等外寒里熱癥狀者，宜用敗毒散加黃芩、雙花、連翹、淡竹葉等，以清熱瀉火解毒：
6，夾食滯，兼見脘腹脹滿，不思乳食，嘔吐泄瀉者，宜用敗毒散加神曲、炒谷芽、妙麥芽、焦山楂、萊菔子等，消食導(dǎo)滯，以助內(nèi)和外解之力。
7．邪氣犯胃，胃氣上逆，惡心嘔吐，不欲飲食者，宜用敗毒散加藿香、佩蘭或清半夏、陳皮等，以和胃降逆止嘔。
8．夾驚，兼見心煩不安，睡眠不寧，驚惕啼叫者，可在敗毒散中加地龍、蟬衣、鉤藤等，以安神鎮(zhèn)驚。若見抽搐者，則加：全蝎、羚羊角粉，以鎮(zhèn)驚息風(fēng)。
9.風(fēng)熱偏盛，面紅口渴，咽喉紅腫疼痛明顯者?可用敗毒散酌減辛溫友散之品，加雙花、連翹、牛蒡子，以疏風(fēng)清熱解表。
10．素體氣陰兩虛或熱病傷陰，兼見干咳痰少，手足心熱，口渴咽干者，可用敗毒散加太子參、沙參、元參等，以養(yǎng)陰增液。
此外，用敗毒散一要注意人參的用量不宜過大，一般不超過3g，則可達(dá)到扶助正氣以祛邪外出之目的。二要注意詳詢病史，病兒多為平素汗多，或易患感冒，體質(zhì)虛弱者。
【學(xué)生丙】老師，敗毒散中有人參，是否有促進(jìn)小兒性發(fā)育之嫌?
【老師】這個(gè)問題，大可不必多慮。其一敗毒散中人參用量很小，其二敗毒散為解表之劑，非補(bǔ)益之品，只宜暫為發(fā)散表邪所用，中病即止，并非長久服用，滋補(bǔ)調(diào)養(yǎng)，故此不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。
