北京中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科博士 江楊清
患者李X X，男，44歲。住院號(hào)：48853。近1年來(lái)，右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作，因近發(fā)4天，陣發(fā)性加劇，急診室以摷斃砸?？？ 腺炎，膽囊炎急性發(fā)作”，于1988年9月8日收入院。
患者自去年7月以來(lái)，右上腹及中上腹部反復(fù)發(fā)作疼痛，陣發(fā)加劇，發(fā)作時(shí)痛勢(shì)頗劇，每用解痙止痛西藥而緩解。今年4?？？ 5月份曾2次在本院做B超，均提示摰ㄊ檠字�、脂肪肝敗＝衲�6月曾因類似上述發(fā)作，收住本病區(qū)。當(dāng)時(shí)以禁食、補(bǔ)液、抗炎、解痙及清熱通腑、行氣止痛之中藥湯劑，治療47天，臨床癥狀消除，于1988年8月10日出院。出院時(shí)診斷：膽石癥、膽囊炎、急性胰腺炎。出院后病情基本平穩(wěn)。4天前由于勞累過(guò)度，飲食不節(jié)，加之情緒緊張，致使舊病復(fù)發(fā)，上腹及右上腹疼痛，陣陣加劇，痛時(shí)呻吟汗出，先由急診室給予抗炎、解痙、補(bǔ)液等治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)而收入我區(qū)。
刻診 全上腹疼痛，右上腹呈脹痛，中左上腹呈絞痛，劇烈難忍，按之加www.gydjdsj.org.cn/job/甚，轉(zhuǎn)側(cè)翻滾，汗出如珠。無(wú)明顯放射痛，無(wú)惡心嘔吐。尿黃便結(jié)，納谷不思，神萎軟。舌苔黃膩，脈沉弦滑。檢：T36．7℃，P80次／分，R20次／分，BPl4．63／9．31 kPa(110／70 mmHg)。急性痛苦病容，雙鞏膜淡黃色，腹平坦，上、中腹明顯壓痛，尤以中上腹為甚，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，墨菲氏征(?，余(?。中醫(yī)診斷：①胃脘痛；②脅痛；③黃疸。西醫(yī)診斷：①膽石癥，慢性膽囊炎急性發(fā)作；②急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。
老師查房后醫(yī)囑 ①禁食；②中藥以清熱利濕，通腑瀉實(shí)為法：柴胡10g，法半夏12g，元胡10g，川楝子10g，生大黃10g(后下)，芒硝10g，黃芩10g，枳實(shí)10g，金錢草30g，白芍10g。
9月9日老師查房 病人主訴藥后大便日行3?次，稀水狀，瀉后右脅脹痛消失，中上腹絞痛減輕，觸之仍輕度拒按，腹肌稍緊。小便色轉(zhuǎn)淡黃，苔黃膩化薄，囑停禁食，改為全流。認(rèn)為膽胃濕熱清而未盡，通降不利，繼服原方4劑。
9月12日老師查房 病人主訴上腹疼痛基本消除，納食可，大便偏溏而不瀉，尿色淡黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，雙鞏膜黃染基本消退。原方去川棟子，加茵陳30g續(xù)眼。
9月16日復(fù)查尿、血淀粉酶均在正常范圍，GPT降至49u，余均正常。B超示：①膽結(jié)石伴膽囊炎；②胰腺炎不除外。患者自覺(jué)癥狀消除，腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，舌暗紅，苔黃膩，中間呈黑褐色，證屬肝膽濕熱未凈。再驅(qū)余邪，化濕利膽，通腑清熱兼治：茵陳30g，金錢草30g，廣郁金10g，炙大黃10g，芒硝10g(分沖)，山梔10g，海金砂15g，蒼術(shù)10g，川樸6g，枳殼10g，法半夏10g。
此后病情一直穩(wěn)定，10月5日在無(wú)任何誘因情況下，又出現(xiàn)右上腹疼痛伴嘔吐，予西藥處理，次日老師查看患者，呈痛苦面容，被動(dòng)體位，體溫最高38．6C，上腹持續(xù)疼痛以中上腹為甚，呈絞痛、脹痛，已2天未進(jìn)食，大便不通，口干喜飲，舌暗紅，苔薄膩中呈黃褐色，脈弦細(xì)數(shù)。檢體：全上腹壓痛(十)，反跳痛(+)，腹肌輕度緊張。老師重新處方：柴胡10g，生大黃15g(后下)，枳實(shí)10g，金錢草30g，銀花15g，蒲公英30g，虎杖12g，赤芍10g，黃芩10g，黃連5g，郁金10g，芒硝10g沖服。另給番瀉葉20g／天，分次代茶飲，至10月7日，體溫降至正常，腹痛明顯減輕，大便暢通，10日起壓痛、反跳痛消失，腹軟。
10月14日因咽痛低熱、扁桃體輕度腫大，舌紅苔黃膩，老師囑從濕熱內(nèi)蘊(yùn)、復(fù)感外邪論治。蒿芩清膽湯加減。處方：銀花15g，青蒿15g，黃芩10g，碧玉散12g，茯苓15g，法半夏10g，竹茹6g，薄荷6g，大貝母10g，清豆卷12g，3劑后外感癥除，舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩。轉(zhuǎn)從益氣養(yǎng)陰、清熱利濕法治之：太子參20g，北沙參15g，枸杞子12g，白芍10g，川樸10g，茯苓15g，枳殼10g，郁金10g，黃芩10g，雞內(nèi)金6g，金錢草30g。并囑擇期轉(zhuǎn)外科手術(shù)。
11月上旬全身情況明顯好轉(zhuǎn)后外科手術(shù)，摘除膽囊，見(jiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石300余塊。
病例討論
【老師】該患者兩度住院，住院期間用中藥治療，很快好轉(zhuǎn)，但不能免除反復(fù)，最后依靠外科手術(shù)，摘除了膽囊和結(jié)石，鏟除了病根。盡管如此，但從內(nèi)科角度看，治療是成功的，不能認(rèn)為內(nèi)科沒(méi)有從根本上解決，就否定中醫(yī)藥的成績(jī)。是辨證施治，正確用藥才得以及時(shí)控制癥狀，防止進(jìn)一步發(fā)展。沒(méi)有內(nèi)科的保守治療，就不能認(rèn)識(shí)疾病的頑固性，就下不了手術(shù)的決心。內(nèi)科保守治療是必要的，采用中醫(yī)藥為主治療更是必要的。療效不是跟外科比，而是看比西醫(yī)內(nèi)科有哪些優(yōu)越性。
【醫(yī)師甲】請(qǐng)老師談?wù)勗摶颊叩牟∥弧⒉±砗椭畏ā?/p>
【老師】病位主要在膽，因肝膽互為表里，故與肝也有一定關(guān)系。膽囊炎、膽石癥導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶增高、肝功能不正常，當(dāng)膽囊炎癥得到控制后，這些指標(biāo)都下降了，從一個(gè)方面反映了肝膽的表里密切關(guān)系。該病的病理性質(zhì)是濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽成石，膽石蘊(yùn)阻，又使膽腑濕熱難以排除，互為因果，使膽腑通降失司，蘊(yùn)郁為患，表現(xiàn)為脅痛、膽脹一派實(shí)象，甚至膽汁泛溢為黃。治法不僅要清利肝膽濕熱，更重要的是瀉實(shí)通腑，使腑氣一通，膽汁隨胃氣下行，不致蘊(yùn)郁或泛溢�；谶@種認(rèn)識(shí)，所以方中一直用生大黃、芒硝，即使便稀次頻，仍不放棄“攻”和“通”，使腸胃空虛，以利于膽汁的通降下行，充分體現(xiàn)了“以通為用”的原則，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)基本一致。西醫(yī)認(rèn)為膽汁郁積不暢，膽囊內(nèi)壓力增高是比膽囊內(nèi)細(xì)菌感染更為重要的原因。因此抗生素發(fā)揮其抗炎作用就不如中藥通腑瀉實(shí)、利膽通降在控制膽囊感染上更容易發(fā)揮作用，這是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在。
【進(jìn)修醫(yī)師乙】老師上次給我們講課時(shí)講過(guò)摰ㄆ魃龜、摰?？？ 氣春升則余臟從之”，可是在治療上又一味主張“降”、“通”，這不矛盾嗎?
【老師】不矛盾。膽主升是指膽的生理功能，其升發(fā)的是正常的膽氣，它和肝的升發(fā)作用一樣，像東方之木，主升清，而且膽內(nèi)寄相火，如果肝膽疏泄正常，相火即為少火，化為春升之清氣。但我們同時(shí)應(yīng)知道，膽汁、膽火是主降的，膽汁、膽火宜降。因?yàn)槟憺榍鍍糁�，膽汁下行則安，上逆或壅郁則病。膽汁一面借肝氣疏泄、分泌、下泄、蟄藏于膽，一面借胃氣通降下行，降達(dá)于腸，使其盈虛更替，以協(xié)助水谷的消化吸收。如果膽汁不降反逆，或壅積于膽，可以導(dǎo)致膽脹脅痛；或上逆于胃，形成膽癉口苦、嘔吐膽汁。因此，通之又通，降之又降，瀉下通便目的是使膽汁和膽火承胃府下降之性以下泄，使膽腑保持清凈，恢復(fù)膽胃的順降之性。只有這樣，才能使膽氣發(fā)揮正常的升發(fā)作用，更有利于肝膽濕熱的清除而不致壅郁為害，這就叫相反相成。
【進(jìn)修醫(yī)師甲】為什么病愈后，在沒(méi)有任何誘因可尋的情況下又復(fù)發(fā)?
【老師】關(guān)鍵還是結(jié)石在作祟。從手術(shù)后和B超均可獲知，結(jié)石充滿了膽囊，晚上平臥，膽囊的結(jié)石下移，嵌頓在膽囊管口，導(dǎo)致局部發(fā)炎、水腫，膽汁排泄不暢，蘊(yùn)郁為害，不通則痛。
【醫(yī)師甲】可這次發(fā)作用方與上次不同，大黃用量更大，又用芒硝，還加了番瀉葉，這是何故?
【老師】還是著眼于“通”、“降”。因?yàn)闉a藥用多了www.gydjdsj.org.cn/wsj/，—方面導(dǎo)致抗藥性的產(chǎn)生，一方面耗傷腸腑津液，影響大腸的傳送功能，反而會(huì)使大便漸漸變干。這時(shí)如果不加重瀉藥的用量，就難以達(dá)到瀉下的目的；而不瀉下，腸胃就不能空虛，膽汁就難以順降，這是從實(shí)踐中得出的經(jīng)驗(yàn)。加上發(fā)燒，局部疼痛拒按，腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，便干，脈弦、苔黃膩等一派濕熱實(shí)證、重證，故加重了清化濕熱藥如金錢草、銀花、蒲公英、黃連等以求控制。
進(jìn)修醫(yī)師甲，這次再控制后，老師沒(méi)有守方，反而大幅度調(diào)整用藥，這又何故?
【老師】那是情況發(fā)生了變化。中醫(yī)治病必須做到癥變藥也變。如10月14日，由于病久，加之久攻，正氣已傷，一方面濕熱之邪未盡，一方面正虛復(fù)感外邪，故用了蒿芩清膽湯。此方本來(lái)是治療少陽(yáng)熱重，兼有痰濕內(nèi)阻和暑濕之癥的，這里借用該方，并加清豆卷、薄荷、大貝母、銀花兼散表邪。清豆卷加銀花、薄荷，用于表熱兼脾濕者最為適宜；大貝母化痰止咳治咽痛；青蒿苦寒芬芳，清透表里之邪；芩、茹苦降清泄膽經(jīng)之余熱；碧玉散清熱利濕；茯苓、半夏和中化濕，共奏透表清熱、利濕化痰、調(diào)和脾胃之功。故3劑后外感癥除，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔轉(zhuǎn)為薄白膩。然后轉(zhuǎn)用益氣養(yǎng)陰、平補(bǔ)正氣、兼清濕熱之太子參、北沙參、枸杞子、白芍等。藥后患者體力恢復(fù)較快，為能勝任手術(shù)創(chuàng)造了條件。
【醫(yī)師甲】老師首次處方，用了大柴胡湯，是否因?yàn)殚_(kāi)始診斷“胰腺炎”的緣故。
【老師】大柴胡湯用于傷寒少陽(yáng)陽(yáng)明合病，借用于膽胃實(shí)證有便秘者很適宜，不一定胰腺炎才可使用。
