默克家庭診療手冊(cè):第112節(jié)　胃腸道急癥

一些胃腸道疾病可能是致命的，有時(shí)需要緊急外科手術(shù)治療。這些疾病包括：消化道出血、消化道機(jī)械性梗阻、麻痹性腸梗阻（一種腸道正常收縮運(yùn)動(dòng)的暫時(shí)停止)、闌尾炎和腹膜炎（腹腔內(nèi)表面層的炎癥)。

胃腸道出血

從口腔到肛門(mén)整個(gè)消化道的任何部位都可能出血，可表現(xiàn)為糞便或嘔吐物中帶血或只能被化驗(yàn)方法才能探查出來(lái)的隱血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。

胃腸道出血的部位和原因

【癥狀】

可能出現(xiàn)的癥狀包括嘔吐血液（嘔血)、解黑色柏油樣糞便和從直腸來(lái)的肉眼可見(jiàn)的鮮血（便血)。通常，黑色柏油樣大便來(lái)自較高部位的胃腸道，例如胃和十二指腸；黑顏色是因?yàn)檠�液在被排出體外之前暴露于胃酸和細(xì)菌的作用所致。大約60ml的血液就能產(chǎn)生柏油樣大便。一次嚴(yán)重的出血可產(chǎn)生長(zhǎng)達(dá)一周的柏油樣大便，因此，持續(xù)出現(xiàn)柏油樣糞便并不一定意味著繼續(xù)出血。

長(zhǎng)期出血的病人可出現(xiàn)貧血癥狀，如易倦、面色蒼白、胸痛和頭重腳輕的感覺(jué)。在沒(méi)有這些癥狀的病人，醫(yī)生可讓病人從臥位坐起后測(cè)量血壓，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)血壓出現(xiàn)不正常的下降。

提示有嚴(yán)重失血的癥狀包括脈搏增快、低血壓和尿量減少，還可有畏寒、四肢冰涼。因失血所致的大腦供血不足，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向力障礙、嗜睡，甚至休克。

不同病人嚴(yán)重失血的癥狀不同，取決于是否患有其他一些疾病。例如，有冠狀動(dòng)脈疾病的患者可突然出現(xiàn)心絞痛或心臟病發(fā)作的癥狀。在胃腸道嚴(yán)重出血的病人，其他疾病癥狀也會(huì)加重，如心臟功能衰竭、高血壓、肺疾病和腎功能衰竭。在有肝臟疾病的患者，血液在胃腸道可引起有毒物質(zhì)產(chǎn)生，反過(guò)來(lái)引起一些癥狀，如性格改變、注意力和智力改變（肝性腦病)。

【診斷】

嚴(yán)重失血以后，紅細(xì)胞壓積測(cè)定通�？娠@示出血中紅細(xì)胞濃度下降。了解在出血發(fā)生之前有哪些癥狀，有助于醫(yī)生確定其出血原因。出現(xiàn)能被食物或抗酸劑緩解的腹痛提示有消化性潰瘍。然而，正在出血的潰瘍常常是不痛的。損傷胃內(nèi)表面的藥物，如阿司匹林引起的胃出血表現(xiàn)為糞便中有血。

胃腸道出血的病人，如伴有無(wú)明顯原因的食欲下降和體重減輕，應(yīng)檢查有無(wú)癌腫的可能。對(duì)吞咽困難者，應(yīng)檢查有無(wú)食管癌或食管狹窄。在出血前有強(qiáng)烈嘔吐和呃逆的病人，應(yīng)注意食管撕裂傷，但大約一半的食管撕裂傷病人在出血前沒(méi)有這種嘔吐。便秘或腹瀉，同時(shí)糞便中有血或隱血者，可能是由下段腸道的癌腫或息肉引起，尤其是45歲以上者。糞便表面有新鮮血液可能是由痔瘡或直腸疾病如直腸癌所致。

醫(yī)生給病人作體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)一些線索，提示出血的部位。例如，在直腸檢查時(shí)，注意尋找有無(wú)痔瘡、直腸撕裂傷和腫瘤。醫(yī)生根據(jù)懷疑出血來(lái)源于上胃腸道（食管、胃和十二指腸)或下胃腸道（下段小腸、大腸、直腸和肛門(mén))，選擇進(jìn)一步檢查。

對(duì)懷疑上胃腸道問(wèn)題者，通常應(yīng)首先經(jīng)鼻插入一胃管，抽吸胃液，觀察了解病情。胃液呈咖啡色，是由于血液被部分消化所致，提示出血速度較慢或已經(jīng)停止。抽出液體持續(xù)呈鮮紅色血液，提示正在大量出血。下一步，醫(yī)生常給病人作胃鏡檢查，檢查食管、胃和十二指腸，以發(fā)現(xiàn)出血病灶。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃炎和胃或十二指腸潰瘍，可取活檢檢查�；顧z能確定病人的出血是否是由幽門(mén)螺桿菌引起。這種感染通�？山�(jīng)抗生素治療而治愈。

鋇灌腸X線檢查或內(nèi)鏡檢查，可了解下胃腸道有無(wú)息肉或癌腫。通過(guò)乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡，醫(yī)生可直接觀察到大腸的內(nèi)表面情況。

如果這些檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血病灶，可作血管造影或注入放射性標(biāo)記的紅細(xì)胞后進(jìn)行核素掃描檢查。這兩種檢查技術(shù)在顯示血管結(jié)構(gòu)異常所致出血時(shí)尤其有用。

【治療】

80％以上的胃腸道病人，其身體抵抗力能使出血自行停止。持續(xù)出血和有明顯失血癥狀者常常需要住院治療，甚至住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房。

如果失血量大，可能需要輸血�？捎脡悍e紅細(xì)胞而不用全血，以免輸入太多的液體而加重血液循環(huán)的負(fù)擔(dān)。血容量恢復(fù)后，應(yīng)密切觀察病人有無(wú)繼續(xù)出血的征象，如脈搏加快、血壓下降或有無(wú)再出現(xiàn)嘔血或便血。

下段食管靜脈曲張破裂出血可通過(guò)幾種方法來(lái)治療。方法之一是：經(jīng)口腔將一帶有氣囊的導(dǎo)管插入食管，將氣囊充氣以壓迫出血病灶。另一方法是將一些能引起靜脈炎癥和瘢痕形成的化學(xué)藥物注射到出血血管內(nèi)止血。

胃出血常常能通過(guò)內(nèi)鏡治療來(lái)止血，包括電凝出血血管或注射藥物引起血管內(nèi)血凝塊的形成。如果這些方法失敗，則需要外科手術(shù)治療。

下段腸道出血通常不需要緊急搶救治療。但是，必要時(shí)仍需作內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。有時(shí)，出血部位不能準(zhǔn)確定位，則將可疑腸段手術(shù)切除。

動(dòng)靜脈畸形出血

動(dòng)靜脈畸形出血是由于連接動(dòng)脈和靜脈的異常血管破裂所致。

胃腸內(nèi)表面動(dòng)靜脈畸形的原因還不清楚。但是，已知本病常見(jiàn)于有心臟瓣膜病、腎臟或肝臟病的病人，有結(jié)締組織病的病人和經(jīng)腸道放射治療的病人。這些畸形血管的直徑可從一根魚(yú)線到人的小指粗細(xì)，容易出血，有時(shí)是嚴(yán)重出血，尤其在老年人。

【癥狀和診斷】

胃腸道動(dòng)靜脈畸形出血通常引起嘔血或排柏油樣便。如果出血量大或長(zhǎng)期失血，病人可出現(xiàn)貧血癥狀和失血的其他癥狀。這種出血通常沒(méi)有預(yù)兆即可發(fā)生。

內(nèi)鏡檢查可作出診斷。但是，動(dòng)靜脈畸形有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，尤其是當(dāng)出血量不大或因心輸出量減少引起血管部分塌陷時(shí)。

【治療】

治療原發(fā)疾�。ㄈ缧呐K瓣膜www.gydjdsj.org.cn/jianyan/的外科手術(shù)治療或腎衰竭的腎移植治療)可消除胃腸道出血。通過(guò)內(nèi)鏡電凝出血血管來(lái)封閉出血灶，可達(dá)到治療出血的目的，但以后還可能出現(xiàn)新的畸形血管。補(bǔ)充鐵劑可治療失血造成的貧血。

腹痛

消化道或腹腔內(nèi)其他臟器的病變都可引起腹痛，如食管破裂、潰瘍穿孔、腸易激綜合征、闌尾炎、胰腺炎和膽石癥。一些疾病相對(duì)較輕，另一些疾病則可能是致命性的。醫(yī)生必須決定是立即采取治療措施，或者是能夠等待檢查結(jié)果出來(lái)后再作決定。

【診斷和治療】

腹痛的性質(zhì)和腹痛與進(jìn)餐或活動(dòng)的關(guān)系可為診斷提供線索。如果家庭中其他成員有某些腹部疾病，如膽石癥，則病人可能有相同的疾病。

病人的臨床表現(xiàn)能夠提供重要線索。例如，黃疸常提示為肝臟、膽囊或膽管的疾病。

醫(yī)生作腹部體檢時(shí)，觸診檢查有無(wú)腹部壓痛和腫塊。當(dāng)輕輕加壓于腹壁，病人感到腹部壓痛；當(dāng)檢查的手突然離開(kāi)腹壁時(shí)，病人感到腹痛突然加劇，稱(chēng)為反跳痛。這一體征提示腹腔的內(nèi)層發(fā)生炎癥（腹膜炎)。

腹痛的診斷性檢查包括血液和小便化驗(yàn)、X線檢查、超聲波掃描和CT。當(dāng)疑診腹痛的原因是腸梗阻、臟器穿孔或破裂如膽囊、闌尾或腸道、或膿腫時(shí)，可施行緊急剖腹探查手術(shù)，以盡快明確診斷和進(jìn)行治療。

需要外科手術(shù)治療的腹痛

機(jī)械性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻是腸道完全梗阻或嚴(yán)重影響腸內(nèi)容物通過(guò)的疾病。

梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位。梗阻發(fā)生時(shí)梗阻部位以上的腸段仍有功能。當(dāng)腸腔內(nèi)充滿食物、液體、消化液和氣體時(shí)，腸道會(huì)腫脹得像一根軟管。

在新生兒和嬰兒，腸梗阻的常見(jiàn)原因是出生缺陷，腸內(nèi)容物中有堅(jiān)硬糞塊（胎糞)，或腸道自身扭轉(zhuǎn)（腸扭轉(zhuǎn))。

在成人，胰腺癌、潰瘍瘢痕、既往手術(shù)、克羅恩病或結(jié)締組織的纖維帶纏住腸段等都可能引起十二指腸梗阻。當(dāng)一部分腸道通過(guò)腹部的潛在開(kāi)口（疝氣)，如腹壁肌肉薄弱處膨出并被嵌頓時(shí)，也可發(fā)生腸梗阻。罕見(jiàn)情況下，膽結(jié)石、未消化食物團(tuán)塊或一大群蛔蟲(chóng)也可造成腸梗阻。

在大腸，癌腫是腸梗阻的常見(jiàn)原因。腸袢扭轉(zhuǎn)或大塊糞便（糞嵌頓)也可引起腸梗阻。

如果梗阻阻斷了腸道的供血，這種情況稱(chēng)為腸絞窄。大約25％的小腸梗阻病例發(fā)生腸絞窄。通常，腸絞窄的原因有：部分小腸在腹部潛在開(kāi)口處嵌頓（絞窄性疝)、腸袢扭轉(zhuǎn)、腸袢套入另一腸袢之中（腸套疊)。腸絞窄發(fā)生僅6小時(shí)，即可發(fā)生腸壞疽、腸壁壞死，常引起穿孔，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔內(nèi)層的炎癥（腹膜炎)和感染。如不及時(shí)治療，病人常因此而死亡。

即使未發(fā)生腸絞窄，梗阻部位以上的腸段變得腫脹、膨大，腸粘膜腫脹和發(fā)生炎癥。如不治療，腸道可穿孔、腸內(nèi)容物漏入腹腔引起腹腔炎癥和感染。

引起腸絞窄的情況

腸絞窄（對(duì)腸道的供血阻斷)通常由以下三種情況之一引起。

【癥狀和診斷】

腸梗阻的癥狀包括腹部絞痛伴腹脹。腹痛為劇烈、持續(xù)性痛。常有嘔吐，大腸腸梗阻比小腸腸梗阻較晚發(fā)生嘔吐。完全性腸梗阻會(huì)引起嚴(yán)重的便秘，而部分性腸梗阻可引起腹瀉。發(fā)熱常見(jiàn)，尤其當(dāng)腸壁穿孔時(shí)。腸穿孔能迅速引起腹膜嚴(yán)重炎癥和感染，致使病人休克。

醫(yī)生檢查病人腹部時(shí)，會(huì)檢查有無(wú)壓痛、腹部膨隆或腹部包塊。用聽(tīng)診器聽(tīng)診腹部可發(fā)現(xiàn)，由正常腸道收縮產(chǎn)生的腸鳴音變得很響，聲調(diào)高，或腸鳴音消失。如果腸穿孔引起腹膜炎，醫(yī)生觸診腹部時(shí)，病人會(huì)感到疼痛，當(dāng)醫(yī)生突然松開(kāi)手時(shí)，病人會(huì)感到疼痛突然加劇，即出現(xiàn)反跳痛的體征。

X線檢查可顯示出腸袢擴(kuò)張，提示梗阻的部位。X線檢查還可顯示出腹腔內(nèi)腸道外氣體即游離氣體的存在，這是腸穿孔的征象。

【治療】

腸梗阻病人需要住院治療。通常，將一細(xì)長(zhǎng)管子經(jīng)鼻插入胃或小腸，抽出聚積在梗阻部位之上的胃內(nèi)容物。經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充因嘔吐或腹瀉丟失的水和電解質(zhì)（鈉和鉀)。

有時(shí)，未經(jīng)治療，腸梗阻也會(huì)自行消失而恢復(fù)正常，尤其是腸粘連引起的腸梗阻。經(jīng)肛門(mén)插入內(nèi)鏡或鋇鹽灌腸，能充脹腸道，也可用于治療幾種疾病，如大腸下段的腸扭轉(zhuǎn)。但是，大多數(shù)情況下，對(duì)腸梗阻要盡快施行外科手術(shù)，切除梗阻腸段并將剩余腸段吻合。

麻痹性腸梗阻

麻痹性腸梗阻（動(dòng)力性腸梗阻)是由于腸道的正常收縮運(yùn)動(dòng)暫時(shí)停止而引起的一種腸梗阻。

與機(jī)械性腸梗阻相同，麻痹性腸梗阻也使腸內(nèi)容物在腸道中的運(yùn)動(dòng)停止。但是，與機(jī)械性腸梗阻不同的是，麻痹性腸梗阻罕有引起腸穿孔者。

麻痹性腸梗阻的原因有感染，或腹腔血管內(nèi)血凝塊形成而阻斷腸道供血，動(dòng)脈粥樣硬化或腸道動(dòng)脈或靜脈損傷而使腸道供血障礙。腸道外的疾病，如腎衰竭或血電解質(zhì)異常（如低鈣血癥或高鈣血癥)也可引起麻痹性梗阻。其他原因還有某些藥物和甲狀腺功能低下。在腹部手術(shù)后24～72小時(shí)，常有不同程度的腸麻痹。

【癥狀和診斷】

麻痹性腸梗阻的癥狀有腹脹、嘔吐、嚴(yán)重便秘和腹痛。用聽(tīng)診器檢查腹部時(shí)，腸鳴音很少，甚至根本聽(tīng)不到任何腸鳴音。腹部X線檢查顯示腸袢膨隆、腫大。少數(shù)情況下，可作結(jié)腸鏡檢查以評(píng)價(jià)病情。

【治療】

必須除去麻痹性腸梗阻引起的腸腔內(nèi)積液和積氣。有時(shí)，從肛門(mén)插管到達(dá)大腸以排氣、排腸內(nèi)容物，以便減低腸內(nèi)壓力。經(jīng)鼻插管到胃或小腸，抽吸以減低胃腸內(nèi)壓力和減輕腹脹。在病人未渡過(guò)危險(xiǎn)期之前，應(yīng)禁食禁飲，靜脈輸液補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

闌尾炎

闌尾炎是闌尾的炎癥。

闌尾是小而呈手指狀的管狀突起，位于靠近連接小腸的大腸部位。闌尾有一些免疫功能，但它已不是一個(gè)重要器官。在美國(guó)，除嵌頓疝以外，闌尾炎是急性腹痛并需要外科手術(shù)的最常見(jiàn)原因。闌尾炎最常見(jiàn)的發(fā)病年齡是10～30歲。

闌尾炎的病因尚未完全清楚。在多數(shù)病例，可能是闌尾腔內(nèi)的阻塞誘發(fā)了闌尾發(fā)炎和感染。如果未得到治療，闌尾炎繼續(xù)發(fā)展下去，闌尾就會(huì)穿孔，使含有大量細(xì)菌的腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎，發(fā)生致死性的腹腔內(nèi)感染。闌尾穿孔也可引起腹腔內(nèi)膿腫的形成。在女性病人，卵巢和輸卵管可發(fā)生感染，從而引起輸卵管阻塞，造成不孕。闌尾破裂還可使細(xì)菌進(jìn)入血流，發(fā)生致命性疾病，稱(chēng)為敗血癥。

【癥狀】

不到一半的闌尾炎病人同時(shí)出現(xiàn)下列特征性癥狀：惡心、嘔吐和右下腹劇痛。可以在右上腹或臍上部位突然發(fā)生疼痛，隨后出現(xiàn)惡心和嘔吐。幾小時(shí)后，不再惡心，疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹部。當(dāng)醫(yī)生觸診該部位時(shí)，出現(xiàn)壓痛，手放開(kāi)后，腹痛會(huì)突然加劇，這種體征稱(chēng)為反跳痛。病人還常出現(xiàn)38℃～38.5℃的發(fā)熱。

腹痛可不僅限于右下腹部，可以更廣泛，尤其是在嬰兒和兒童更常見(jiàn)。在老年人和妊娠婦女，腹痛往往較輕，壓痛也不明顯。

如果闌尾穿孔，腹痛和發(fā)熱會(huì)變得非常嚴(yán)重。感染加重可引起病人休克。

【診斷和治療】

血液檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)中度升高，這是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)。通常在闌尾炎早期，包括X線檢查、超聲波掃描和CT在內(nèi)的多數(shù)檢查對(duì)診斷的幫助不大。

典型者，醫(yī)生是根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)作出診斷。為避免闌尾破裂、膿腫形成或腹膜炎發(fā)生，一旦闌尾炎診斷明確，應(yīng)立即施行手術(shù)治療。

在大約15％的闌尾炎手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)闌尾并無(wú)異常。但是，為了明確病人腹痛的原因而耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)是相當(dāng)危險(xiǎn)的，因闌尾在癥狀開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)就可能發(fā)生破裂。即使闌尾炎不是腹痛原因，通常也要切除闌尾。隨后，手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)檢查腹腔，力求明確腹痛的真正原因。

闌尾炎只要早期進(jìn)行手術(shù)治療，病死率是很低的。通常在術(shù)后2～3天病人即可離開(kāi)醫(yī)院，病情恢復(fù)迅速而完全。

闌尾穿孔者，其預(yù)后較差。50年前，闌尾穿孔常引起病人死亡�？股�素的使用，使該病的死亡率降低到幾乎為零，但是，可能需要反復(fù)多次的手術(shù)和較長(zhǎng)期的恢復(fù)過(guò)程。

腹膜炎

腹膜炎是腹腔內(nèi)層（腹膜)的炎癥，通常由感染引起。

腹膜是薄而光滑的一層膜，正常情況下，覆蓋著腹部所有器官和腹壁的內(nèi)面。腹膜炎通常是由腹腔內(nèi)某一器官的感染擴(kuò)散所致。常見(jiàn)原因是胃、腸、膽囊或闌尾穿孔。腹膜對(duì)感染有較強(qiáng)的抵抗力，除非污染持續(xù)存在，否則一般不會(huì)發(fā)生腹膜炎，腹膜本身也有自行修復(fù)愈合的功能。

在有性生活的婦女，盆腔炎性疾病是腹膜炎的一個(gè)常見(jiàn)原因。子宮和輸卵管感染可擴(kuò)散到腹膜腔，包括引起淋病的細(xì)菌和衣原體感染。在肝臟和心臟功能衰竭的病人，腹腔內(nèi)可聚積液體（腹水)，發(fā)生感染。

手術(shù)后，有幾種原因可引起腹膜炎。膽囊、子宮、膀胱或腸道在手術(shù)中的損傷可使細(xì)菌溢出到腹膜腔內(nèi)，引起感染。在腸段吻合手術(shù)時(shí)，也可發(fā)生腸內(nèi)容物的滲漏，進(jìn)入腹膜腔引起感染。

腹膜透析（治療腎功能衰竭的一種方法)常常引起腹膜炎。其常見(jiàn)原因是經(jīng)腹腔的液體引流管而引起感染。

在沒(méi)有感染的情況下，腹膜炎也可因受某些刺激而引起。例如，胰腺發(fā)生炎癥（急性胰腺炎)時(shí)可引起腹膜炎。同樣，手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生手套上的滑石粉或淀粉也可以在沒(méi)有感染的情況下引起腹膜炎。

【癥狀】

腹膜炎的癥狀在一定程度上取決于感染的類(lèi)型和程度。通常，病人會(huì)出現(xiàn)嘔吐、高熱和腹部壓痛，還可以形成一個(gè)或多個(gè)膿腫。感染還可以帶狀組織的形式留下瘢痕（粘連瘢痕)，繼而有可能引起腸梗阻。

除非及時(shí)治療，否則腹膜炎會(huì)迅速引起并發(fā)癥。腸道蠕動(dòng)消失，液體潴留于小腸和大腸內(nèi)。液體還可從血液滲入到腹膜腔內(nèi)。可發(fā)www.gydjdsj.org.cn/yaoshi/生嚴(yán)重脫水，血液中電解質(zhì)丟失。隨后，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺、腎或肝臟功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。

【診斷】

關(guān)鍵是早期診斷。病人取臥位和坐位作X線檢查，在X線片上發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體則提示有胃腸穿孔。偶爾，醫(yī)生用空針穿刺腹腔，抽出其中的液體作實(shí)驗(yàn)室檢查，能夠確定引起感染的微生物，還可以檢測(cè)這種微生物對(duì)各種抗生素的敏感性。但是，剖腹探查術(shù)是最可靠的診斷方法。

【治療】

通常，首選的措施是緊急剖腹探查，尤其是懷疑為闌尾炎、潰瘍穿孔或憩室炎時(shí)。胰腺炎或女性病人的盆腔炎，通常不需要急診手術(shù)。

要及時(shí)給予抗生素，常常是多種抗生素聯(lián)合使用。還有，經(jīng)鼻腔插管至胃和小腸，抽吸其液體和氣體，經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充丟失的水和電解質(zhì)。