一、自身免疫性疾病
原發(fā)性淤膽肝硬化病人，肝移植術(shù)后抗線粒體抗體轉(zhuǎn)為陰性，但有90%的病人在術(shù)后1年內(nèi)抗線粒體抗體會逐漸升高。由于病毒感染、排異反應(yīng)，以及藥物對肝臟的毒性損害在生化和組織學(xué)上均可表現(xiàn)出與原發(fā)性淤膽型肝硬化相同的特性，鑒別診斷有時十分困難。對于是否存在臨床復(fù)發(fā)的問題，存在著不同的觀點[26，28]。有人報道肝移植術(shù)后原發(fā)性膽汁性肝硬化復(fù)發(fā)的組織學(xué)證據(jù)[29]。也有原發(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎復(fù)發(fā)的報道[30，31]。
二、乙型肝炎
由乙型肝炎病毒所致的肝硬化，如果術(shù)前HBsAb陽性，術(shù)后不會發(fā)乙型肝炎；如果術(shù)前HBsAb陽性伴有乙型肝炎病毒復(fù)制（HBeAg陽性或HBV-DNA陽性)1年內(nèi)乙型肝炎復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%-90%；如果術(shù)前HBsAg陽性而病毒沒有復(fù)制其1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%-50%[32，33]。我院有例因肝炎后肝硬化行肝移植的病人，術(shù)前HBsAg、HBcAb陽性，HbeAg、HbcAb、HBV-DNA均陰性。術(shù)后34dHBV-DNA出現(xiàn)陽性，37dHBcAb陽性，術(shù)后7個月死于急性重癥肝炎并發(fā)急性壞死性胰腺炎。
肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)的預(yù)后很差，一般在2-3年內(nèi)發(fā)展成肝硬化或肝細(xì)胞癌，急性重癥肝炎的發(fā)生率也很高，再次移植的效果很差，因此有效地預(yù)防乙型肝炎的復(fù)發(fā)是此類病人術(shù)后存活的關(guān)鍵。目前，雖然還沒有十分有效的藥物可以預(yù)防乙型肝炎的復(fù)發(fā)，但也有一些藥物表現(xiàn)出一定的療效。
1．乙型肝炎免疫球蛋白 Terrault等[34]報道了58HBsAg例陽性的肝移植病人，24例術(shù)后注射大劑量乙型肝炎免疫球蛋白（無肝期及術(shù)后7d靜脈注射10000IU/d，以后靜脈注射10 000IU/月)，另28例未行特殊治療，2年乙型肝炎復(fù)發(fā)率分別為19%和76%。由于免疫球蛋白的半衰期在不同的個體之間存在明顯的差異，為了最大限度地減少乙型肝炎的復(fù)發(fā)，有人主張血清中保持一定的Anti-HBs滴度：術(shù)后7d內(nèi)滴度應(yīng)大于500IU/L,8-90d應(yīng)大于250IU/L以后保持在100IU/L以上[35]。術(shù)前HBeAg陽性或HBV-DNA陽性的病人，對Anti-HBs的清除率較快。為了保持上述滴度，其所需的免疫球蛋白的劑量比術(shù)前HBeAg陰性或HBV-DNA陰性病人大。免疫球蛋白治療的主要副反應(yīng)為惡心、皮疹、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。用藥前或用藥時給予抗組胺類藥物和普通止痛藥可以有效地控制這些并發(fā)癥的發(fā)生。
2．Lamivudine lawww.med126.commivudine 是核甘的類似物�？梢砸种埔倚透窝撞《镜膹�(fù)制[36]。Grellier[37]報道了17例HBsAg陽性的肝移植病人，病人口服lamivudine 100mg/d，術(shù)前至少服藥4周，術(shù)后持續(xù)18-90周，7例在術(shù)前和術(shù)后早期死于其他并發(fā)癥外，只有1例HBV-DNA復(fù)發(fā)，其余9例HBV-DNA一直保持陰性。Beb-Ari等[38]報道了3例病人，采用lamivudine 100mg/d治療，6周后3例病人血清中HBV-DNA全部轉(zhuǎn)陰，但有1例在治療后第10周HBV-DNA又呈陽性�，F(xiàn)也有乙型肝炎病毒對lamivudine耐藥的報道[39]。
3．其他藥物 也有報道靜脈滴注更昔洛可以降低肝移植術(shù)后乙型肝炎的復(fù)發(fā)率，開始劑量為5mg·kg-1·d-1。，1次/d或分成2次給藥，如果沒有明顯的骨髓毒性，可以增加至10mg·kg-1·d-1。，療程為3-10個月[40]。Famciclovir(500mg/8h,口服)對治療術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)也有一家作gydjdsj.org.cn/yishi/用[41,42]，而且其副反應(yīng)較大[43]。乙型肝炎復(fù)發(fā)可以引起胰腺炎，嚴(yán)重的情況下可以引起壞死性胰腺炎[44]。
三、丙型肝炎
與乙型肝炎病毒一樣，丙型肝炎病毒也存在于肝臟之外的其他器官中，所以，肝移植以后，丙型肝炎也可以復(fù)發(fā)。對于丙型肝炎的復(fù)發(fā)率，各家報道不一。有人認(rèn)為術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)率很低，也有人認(rèn)為絕大部分病人術(shù)后丙型肝炎均可復(fù)發(fā)[45]。與乙型肝炎不同，丙型肝炎復(fù)發(fā)對肝臟的損害一般都比較輕微。在治療上，口服ribavirin(800-1200mg/d)可以降低丙型肝炎所引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，但并不能清除丙型肝炎病毒[46,47]。雖然有報道干擾素對治療丙型肝炎復(fù)發(fā)有一定的作用，但也有人認(rèn)為干擾素對治療丙型肝炎復(fù)發(fā)效果不佳，且有可能增加排異反應(yīng)的發(fā)生[48]。
