肝臟是機(jī)體重要的代謝器官，在維持機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境的平衡方面起著重要作用。對(duì)移植肝的功能作出準(zhǔn)確迅速的評(píng)價(jià)，是肝移植術(shù)后處理的重要環(huán)節(jié)。
一、酸堿和水電解質(zhì)平衡
由于肝臟的再灌注，以及術(shù)中輸注大量的碳酸氫鈉，在術(shù)后早期，病人呈代謝性中毒狀態(tài)。如果移植肝功能良好，這種代謝紊亂將在24-48h內(nèi)得到糾正。早期肝臟功能不全時(shí)，病人可以出現(xiàn)持續(xù)性酸中毒伴乳酸水平增高。
由于環(huán)孢素的毒性作用和術(shù)中下腔靜脈的部分鉗夾等原因，術(shù)后24-48h內(nèi)，往往有一相對(duì)少尿期，因此，尿量并不是衡量體液容量的可靠指標(biāo)。應(yīng)根據(jù)中心靜脈情況來調(diào)整液體補(bǔ)充量，一般要求將中心靜脈壓維持在588-784Pa(6-8cm H2O)。
由于手術(shù)的應(yīng)激和大劑量糖皮質(zhì)激素的使用、肝移植術(shù)后病人常常處于高血糖狀態(tài)，在血糖濃度降至13.87mmol/L前，不要輸含糖液體。
肝移植術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂是代謝性堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥和遲發(fā)性低鉀血癥。血清中鎂和磷的含量也往往較低。除了術(shù)中大量輸注血液制品外，術(shù)前長(zhǎng)期利尿劑的使用也是造成代謝性堿中毒的一個(gè)原因。高鈉血癥的主要原因是術(shù)前全身的鈉潴留：低鈉血癥一般為液體過多所致，治療的原則是限制液體量，而不是補(bǔ)充過多的鈉。低血鉀往往是術(shù)前長(zhǎng)期利尿所致，術(shù)后早期由于肝臟保存液中高濃度鉀離子和肝臟再灌注損傷使細(xì)胞內(nèi)鉀離子的釋放，血鉀往往正常甚至高于正常，加上術(shù)后早期往往有一相對(duì)少尿期，因此，除非血鉀濃度低于正常，一般不需要靜脈補(bǔ)鉀。
二、膽汁引流量
膽汁的量和質(zhì)是衡量肝臟功能的一個(gè)重要的指標(biāo)。有T型管的病人，要注意觀察T型管引出的膽汁的顏色和量。一個(gè)早期功能良好的肝臟，24h分泌的膽汁量應(yīng)大于100ml，膽汁應(yīng)該是金色或者棕色，較粘稠。膽汁量少、呈綠色或者水樣，說明肝臟功能差，其原因可能為肝臟保存過程中缺血所致，也可能為免疫排異反應(yīng)所引起。
三、精神狀態(tài)
如果病人術(shù)前精神狀態(tài)良好，術(shù)后應(yīng)該能夠較快地清醒，否則表示肝臟功能不全。術(shù)前昏迷的病人，可能要有幾天的時(shí)間病人才能清醒，這時(shí)，病人的精神狀態(tài)就不能作為衡量病人肝臟功能情況的指標(biāo)。
四、凝血功能
不論術(shù)前凝血功能是否正常，如果移植肝功能良好，肝臟再灌注后，凝血功能可以立即開始恢復(fù)，在手術(shù)過程中即可見到大量血凝塊，凝血功能在術(shù)后第2天即可接近正常。
為了保證組織有充分的氧供而又不增加血液的粘稠度，血細(xì)胞比容一般保持在30%-35%，術(shù)后早期（術(shù)后5-7d)往往有一個(gè)血小板下降的過程，除非血小板小于20×10www.gydjdsj.org.cn/shouyi/9/L或有明顯的出血，一般不補(bǔ)充血小板。術(shù)后為了預(yù)防肝動(dòng)脈血栓形成，血液需要保持在低凝狀態(tài)，很多肝移植中心都常規(guī)使用小劑量阿司匹林。
五、腎功能情況
術(shù)前合并腎功能不全時(shí)，有的病人手術(shù)后腎功能可以立即恢復(fù)正常，但大部分病人都有一個(gè)逐漸恢復(fù)的過程。如果新肝早期功能不全，可以立即出現(xiàn)腎功能衰竭。
六、血生化指標(biāo)的觀察
血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST)的水平反應(yīng)了肝臟缺血損傷的程度，一般在術(shù)后第二三天達(dá)到高峰，然后迅速下降。如果肝臟沒有明顯的損傷，轉(zhuǎn)氨酶一般在3500-5400nmol·s-1·L-1；如果肝臟有嚴(yán)重?fù)p害，轉(zhuǎn)氨酶可以高達(dá)85000nmol·s-1·L-1。由于許多病人術(shù)前有黃疸，所以血清膽紅素的高低有時(shí)并不反映新肝的功能情況。但是，如果術(shù)后第四五天以后，膽紅素還逐漸升高，說明新肝功能不全或者膽管吻合口存在問題。
七、肝臟活檢
肝臟再灌注后以及術(shù)后7、21d ;3、6t 12個(gè)月要常規(guī)肝臟活檢行組織學(xué)檢查，如果術(shù)后出現(xiàn)可疑排異反應(yīng)和肝臟出現(xiàn)任何異常，則隨時(shí)應(yīng)行肝臟活檢組織學(xué)檢查。
在肝臟再灌注后，肝臟可以存在不同程度的損傷，輕度損傷表現(xiàn)為肝竇和肝小靜脈多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)；嚴(yán)重?fù)p傷表現(xiàn)為廣泛的小葉中央肝細(xì)胞壞死。小葉中央肝細(xì)胞壞死的程度與術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶的高低有關(guān)，但對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期肝臟的存活并無明顯的影響。如果術(shù)后隨訪活檢中發(fā)現(xiàn)肝臟出現(xiàn)橋狀壞死和膽小管增生，則有可能出現(xiàn)肝功能衰竭或發(fā)展成嚴(yán)重的門脈性纖維化。
在肝移植術(shù)后的早期，小葉中央�？砂l(fā)生膽汁淤積，同時(shí)可伴有或不伴有肝細(xì)胞羽毛樣變性。這種膽汁淤積往往發(fā)生肝細(xì)胞內(nèi)或膽小管內(nèi)，此時(shí)不存在膽管阻塞、病毒性肝炎和排異反應(yīng)，有人稱之為“功能性膽汁淤積”，其特點(diǎn)為：①病人血清膽紅素逐漸升高，最高可達(dá)340µmol/L；②血清ALT和AST水平都明顯升高；③膽汁引流量減少，最低可能小于20ml/24h,一般在發(fā)病后2周左右達(dá)到高峰，然后膽汁量逐漸增加；④病人一般情況良好，肝臟合成功能正常，也就是血清蛋白和凝血酶原時(shí)間保持正常。在術(shù)后2-3周內(nèi)，25%的病人存在這種功能性膽汁淤積。如果供肝有嚴(yán)重的冷缺血損傷或再灌注損傷，這種膽汁淤積的持續(xù)時(shí)間可以明顯延長(zhǎng)。在擴(kuò)張的膽小管內(nèi)可以見到膽栓和凝結(jié)物，在門管www.med126.com區(qū)可見不同程度的膽小管增生和纖維化。
