表10-18肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)、糖、脂類代謝變化的檢測(cè)指標(biāo)
| 類別 | 檢 測(cè) 指 標(biāo) | 臨 床 意 義 |
| 蛋白質(zhì)代謝 | 血清總蛋白測(cè)定 | 嚴(yán)重肝炎及肝硬化時(shí)減少 |
| A/G比值測(cè)定 | 肝硬化時(shí)降低 | |
| 血清蛋白電泳測(cè)定 | 急性肝炎：白蛋白、α2-球蛋白降低 | |
| 肝硬化：白蛋白及α2-球蛋白降低，γ-球蛋白增加 | ||
| 免疫球蛋白測(cè)定 | 肝硬化時(shí)IgG、IgA、IgM增加 | |
| 腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)（CFT) | 靈敏地反映急性肝損傷 | |
| 麝香草酚濁度試驗(yàn)（TTT) | 肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)增高 | |
| 甲胎蛋白（AFP)測(cè)定 | 原發(fā)性肝細(xì)胞癌時(shí)顯著增高 | |
| 癌胚抗原（CEA)測(cè)定 | 轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)陽性率高 | |
| 血漿纖維蛋白原測(cè)定 | 反映功能性肝細(xì)胞的多少 | |
| 血及尿中氨基酸測(cè)定 | 嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死時(shí)增高 | |
| 血中尿素測(cè)定 | 嚴(yán)重肝功能不全時(shí)降低 | |
| 血氨測(cè)定 | 嚴(yán)重肝損傷、肝硬化、肝昏迷時(shí)顯著增高 | |
| 尿米倫（Millon)反應(yīng) | 重癥肝炎、肝硬化時(shí)陽性（酪氨酸增加) | |
| 糖代謝 | 血糖測(cè)定 | 肝功能不全時(shí)血糖降低 |
| 靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn) | 肝病時(shí)多呈異常耐糖曲線 | |
| 半乳糖耐量試驗(yàn) | 肝細(xì)胞損傷時(shí)耐量降低 | |
| 血中丙酮酸的測(cè)定 | 肝昏迷時(shí)增加 | |
| 血中乳酸的測(cè)定 | 反映肝清除乳酸的能力 | |
| 脂類代謝 | 血清總膽固醇測(cè)定 | 阻塞性黃疸時(shí)增高，嚴(yán)重肝損傷時(shí)降低 |
| 血清膽固醇酯測(cè)定 | 肝細(xì)胞損傷時(shí)降低 | |
| 膽固醇酯/總膽固醇比測(cè)定 | 肝細(xì)胞損傷時(shí)降低 | |
| 血清磷脂測(cè)定 | 膽道阻塞時(shí)增高，肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)降低 | |
| 血清甘油三酯測(cè)定 | 脂肪肝及膽道阻塞時(shí)增高 | |
| α-脂蛋白測(cè)定 | 重癥肝炎、阻塞性黃疸時(shí)減少 | |
| β-脂蛋白測(cè)定 | 慢性脂肪肝及肝炎時(shí)增高 | |
| 前β-脂蛋白測(cè)定 | 急性脂肪肝及肝炎時(shí)增高 |
續(xù)表
| 類別 | 檢 測(cè) 指 標(biāo) | 臨 床 意 義 |
| 高密度脂蛋白2（HDL2) | 膽管炎、Banti綜合征時(shí)增高，實(shí)質(zhì)性肝細(xì)胞損害時(shí)降低 | |
| 低密度脂蛋白（LDL) | 肝硬化時(shí)呈低值 | |
| 載脂蛋白AⅠ | 急性肝炎↓↓，阻塞性黃疸↓↓ | |
| 載脂蛋白AⅡ | 急性肝炎↓↓，阻塞性黃疸↓↓ | |
| 載脂蛋白B | 阻塞性黃疸↑ | |
| 載脂蛋白CⅡ | 原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑ | |
| 載脂蛋白CⅢ | 肝細(xì)胞癌↓↓，阻塞性黃疸↑ | |
| 載脂蛋白E | 原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑↑，肝炎↑↑ | |
| 載脂蛋白X | 肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化↑ | |
| 血中膽汁酸（膽酸與鵝去氧膽酸)測(cè)定 | 肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌時(shí)↑ | |
| 卵磷脂膽固醇脂酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT) | 反映肝合成酶蛋白能力 |
能引起急性肝細(xì)胞損傷的因素有感染（如病毒性肝炎)、中毒（藥物及化學(xué)毒物中毒)、乙醇等。反映肝細(xì)胞損傷的檢驗(yàn)指標(biāo)有：血清酶類的測(cè)定，血清鐵的測(cè)定，F(xiàn)抗原等。
（一)血清酶活性的測(cè)定
常用來反映肝細(xì)胞損傷以及判斷損傷程度的酶有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST)、乳酸脫氫酶（LDH)、谷氨酸脫氫酶（GLDH)、腺苷脫氨酶（ADA)、鳥嘌呤酶（GU)等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST，它們能敏感地提示肝細(xì)胞的損傷及損傷的程度。反映急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時(shí)AST較為敏感。一般認(rèn)為AST大部分存在于肝細(xì)胞線粒體中（ASTm)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時(shí)ASTm釋放入血液循環(huán)中，AST/ALT＞1。有人主張當(dāng)AST、ALT活性增高（達(dá)正常20倍)情況下，AST/ALT的比值不同類型的肝細(xì)胞損傷其比值不同。急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷時(shí)AST/ALT＜1；重癥肝炎、乙醇性肝炎時(shí)AST/ALT＞www.med126.com1；正常人血清AST/ALT比值平均為1.15；急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎時(shí)比值降至0.56，至恢復(fù)期比值逐漸上升；肝硬化代償期AST/ALT比值為1.5-0.7，失代償期為1.8-0.7；肝癌時(shí)比值明顯上升，半數(shù)病例＞3.0。
AST同工酶的測(cè)定有助于判斷肝損傷病變程度。AST同工酶包括細(xì)胞質(zhì)AST（ASTc)和線粒體AST（ASTm)，當(dāng)肝細(xì)胞通透性增加時(shí)表現(xiàn)為ASTc的增高；當(dāng)肝細(xì)胞壞死或線粒體崩解時(shí)，血清中ASTm明顯增高；慢性肝病時(shí)若發(fā)現(xiàn)有ASTm升高則提示有活動(dòng)性肝細(xì)胞損傷。
乳酸脫氫酶及其同工酶的測(cè)定亦可作為肝細(xì)胞損傷的診斷指標(biāo)，急性肝炎時(shí)LDH同工酶譜的特點(diǎn)是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。
酒精性肝炎有γ-GT增高，認(rèn)為酒精可造成肝細(xì)胞微粒體損傷，導(dǎo)致血清中γ-GT的活性增高。
（二)血清鐵測(cè)定
急性肝炎時(shí)血清鐵增高，一般認(rèn)為是由于肝細(xì)胞壞死而導(dǎo)致鐵從肝細(xì)胞中逸出，引起血清鐵增高。
（三)F抗原
F抗原又稱F蛋白，是一種主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)中的蛋白質(zhì)。正常人血清中F抗原水平很低（10ng/ml)，肝細(xì)胞損傷時(shí)血清F抗原濃度升高，是一項(xiàng)較靈敏的細(xì)胞損傷的指標(biāo)。有報(bào)道F抗原在藥物引起的肝細(xì)胞損傷時(shí)反映靈敏，藥物損傷肝小葉中心的肝細(xì)胞，而這一區(qū)域F抗原濃度高。肝癌時(shí)F抗原亦升高。
（一)慢性肝細(xì)胞損傷的酶學(xué)指標(biāo)
γ-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)較轉(zhuǎn)氨酶敏感。γ-GT活性75％存在于肝細(xì)胞微粒體，當(dāng)慢性肝病有活動(dòng)性病變時(shí)，誘導(dǎo)微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性已正常，如發(fā)現(xiàn)γ-GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變?nèi)栽诨顒?dòng)；慢性持續(xù)性肝炎（CPH)γ-GT輕度增高；慢性活動(dòng)性肝炎（CAH)γ-GT明顯增高；肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，微粒體破壞時(shí)，γ-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時(shí)γ-GT反而降低。
此外，鳥氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶（OCT)、腺苷脫氨酶等的活性在慢性肝細(xì)胞損傷時(shí)可以增高，而卵磷酯膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT)、膽堿酯酶（ChE)活性則在慢性肝病時(shí)因酶合成減少而降低。
（二)慢性肝細(xì)胞損傷時(shí)血漿蛋白的變化
血漿白蛋白可反映肝臟合成功能，代表肝的儲(chǔ)備功能。此外前白蛋白（PA)及抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ)亦能很好地反映肝臟的儲(chǔ)備能力，藉以判斷慢性肝細(xì)胞損傷的病變程度。γ-球蛋白增高的程度可評(píng)價(jià)慢性肝病的演變及預(yù)后，慢性持續(xù)性肝炎的γ-球蛋白正�；蚧菊＃曰顒�(dòng)性肝炎及早期肝硬化時(shí)γ-球蛋白呈輕、中度升高，若γ-球蛋白增高達(dá)40％時(shí)提示預(yù)后不佳。γ-球蛋白增高的機(jī)制是枯否細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)，后者刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體IgG，以致γ-球蛋白增高。ICG排泄試驗(yàn)測(cè)15分鐘滯留率可用于篩選慢性職業(yè)中毒肝損傷、追蹤慢性肝病的恢復(fù)和急性肝病的慢性化過程。
肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，目前常規(guī)的肝功能試驗(yàn)無法診斷肝纖維化或早期肝硬化。因此肝纖維化的血清標(biāo)志物在臨床上有重要診斷價(jià)值。肝纖維化的實(shí)質(zhì)是細(xì)胞外間質(zhì)的結(jié)締組織增生，其成分主要是膠原蛋白，還有各種糖蛋白和蛋白多糖等。
肝組織中肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞約占78％，肝竇壁細(xì)胞約占6％-7％，由上述細(xì)胞合成和分泌的細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix)占肝的5％左右。在肝硬化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)成分較正常肝增加2-20倍。細(xì)胞外基質(zhì)成分中的膠原蛋白、有關(guān)的代謝酶、代謝產(chǎn)物等有的作為肝纖維化的標(biāo)志物，用于肝纖維化的診斷，現(xiàn)將有臨床應(yīng)用價(jià)值的肝纖維化標(biāo)志物列于表10-19。
表10-19 肝纖維化的診斷標(biāo)志
| 診斷標(biāo)志物 | 來源或性質(zhì) | 臨床意義 |
| ㈠Ⅲ型膠原 | ||
| ⒈Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP) | 纖維增生www.gydjdsj.org.cn/jianyan/之前即出現(xiàn)增高，炎癥壞死時(shí)膠原降解亦增加，分子量45000，RIA法檢測(cè) | 與肝纖維化及肝臟炎癥壞死有關(guān) |
| ⒉Ⅲ型前膠原（PCⅢ) | 纖維型膠原，可由人胎皮中提取，用RIA法檢測(cè) | 與肝纖維化明顯相關(guān)，慢活肝，肝硬化明顯增高 |
| ㈡Ⅳ型膠原可測(cè)其7S片段或羧基端片段 | 為構(gòu)成基底膜主要成分與板層素有高度親和性，RIA法檢測(cè) | 肝纖維化肝硬化時(shí)顯著增高 |
| ㈢Ⅰ型膠原（CⅠ)及Ⅰ型前膠原肽（PIP) | 可由健康人皮膚提取CⅠ，用RIA法檢測(cè)，Ⅰ型為纖維型膠原屬膜型膠原 | 反映肝纖維化程度 |
| ㈣Ⅳ型膠原（CⅥ) | 屬膜型膠原 | 慢活肝及肝硬化時(shí)顯著升高 |
| ㈤脯氨酰羥化酶（PH) | 為膠原合成關(guān)鍵酶，由亞單位構(gòu)成四聚體，可測(cè)其亞單位（酶聯(lián)法) | 主要反映肝纖維化的活動(dòng)性 |
| ㈥脯氨酸肽酶（PLD) | 為二肽酶，水解含脯氨酸，羥脯氨酸的二肽，膠原富含脯氨酸及羥脯氨酸 | 與肝纖維化有關(guān) |
| ㈦板層素（LN) | LN又稱基膜粘連蛋白或?qū)诱陈?lián)蛋白，為基膜特有成分，肝纖維化時(shí)LN與Ⅳ型膠原結(jié)合形成內(nèi)皮基底膜，形成肝硬化 | 慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化時(shí)血中LN顯著升高 |
| ㈧纖維連結(jié)素（FN) | 為一種糖蛋白，包括血漿FN及細(xì)胞FN，還可測(cè)FN受體（FNR) | FNR與肝纖維化程度相關(guān) |
原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志見表10-20。
表10-20 原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志
| 診斷標(biāo)志 | 來源和性質(zhì) | 臨床意義 |
| 甲胎蛋白（AFP) | 胎肝、卵黃囊、肝癌細(xì)胞，為癌胎兒性蛋白 | 肝細(xì)胞癌、卵黃囊腫瘤、肝硬化、慢肝時(shí)增高 |
| AFP異質(zhì)體 | 因AFP糖鏈不同，對(duì)凝集素親和力不同，而形成異質(zhì)體，原發(fā)性肝癌AFP異質(zhì)體上有較多巖藻糖與扁豆素（LCA)有較大親和力 | 診斷原發(fā)性肝癌及鑒別原發(fā)性肝癌與胚胎性腫瘤，還可檢測(cè)小肝癌及AFP陰性的肝細(xì)胞癌 |
| 異常凝血酶原（DCP、γ-脫羧凝血酶原前體) | 肝臟合成的凝血酶原前體，因肝癌時(shí)喪失羧化酶基因表達(dá)而使上述前體不能羧化而形成異常凝血酶原 | 診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌，與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高肝癌檢出率 |
| γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（γ-GT) | 在γ-GT中有三種同工酶（γ-GTⅠ，Ⅱ，Ⅲ)與腫瘤有關(guān)，Ⅰ即γ-GTⅡ，肝癌時(shí)該酶基因脫抑制，導(dǎo)致富含唾液酸的γ-GT產(chǎn)生，電泳時(shí)即γ-GTⅡ增加 | 診斷肝癌 |
| 巖藻糖苷酶（AFU) | AFU屬溶酶體酸性水解酶類，參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂的降解、代謝，腫瘤組織中巖藻糖轉(zhuǎn)換率增加，AFU活性增高 | 原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)志，與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高肝癌檢出率 |
續(xù)表
| 診斷標(biāo)志 | 來源和性質(zhì) | 臨床意義 |
| α-抗胰蛋白酶（AAT)及其異質(zhì)體 | AAT存在于肝細(xì)胞中，其異質(zhì)體中LCA親合性AAT在肝癌時(shí)比例明顯升高 | AAT-LCA結(jié)合型與AFP聯(lián)合檢測(cè)有助于原發(fā)性肝癌診斷 |
| 5-核苷磷酸二酯酶同工酶Ⅴ（5-NPD-Ⅴ) | 5-NPD-Ⅴ在肝癌時(shí)出現(xiàn)，為肝癌特異區(qū)帶 | 可能有助于肝癌診斷 |
應(yīng)當(dāng)指出：上述肝癌診斷標(biāo)志雖具有一定的特異性、敏感性，但有的還難以鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌。因此，進(jìn)行幾種肝癌診斷標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)，可以互補(bǔ)而提高原發(fā)性肝癌診斷的陽性率，減少假陽性及假陰性的發(fā)生，提高診斷的準(zhǔn)確性。
