陰道異物一般發(fā)生在幼女或兒童，常見者為小球、彈子、發(fā)卡、鉛筆桿、糖球、糖紙和鈕扣等，很少有邊緣尖銳的異物。發(fā)生在成年人者少見，有時(shí)為子宮托未能及時(shí)更換而嵌頓、放入陰道內(nèi)器械的帽頭脫漏等。
除非醫(yī)生有警惕，幼兒異物常易被忽略。遇不明原因陰道流濃或分泌物增多時(shí)，應(yīng)作肛門檢查，可能觸及異物而獲診斷。有時(shí)因尿頻就診，可誤認(rèn)為是泌尿系感染。成人則可通過(guò)詢問(wèn)病史提供診斷線索，進(jìn)一步作陰道檢查而確診。
成人陰道內(nèi)異物可窺視下用鉗子夾出。小兒如有陰道異物，用小指插入直腸，捫及異物后，用手指往外推出，最后固定不動(dòng)，用小鑷子把它取出。如是銳邊的異物，例如玻璃，不要勉強(qiáng)推出，可在麻醉下細(xì)心夾出。如疑因銳邊物引起鄰近臟器損傷時(shí)，應(yīng)住院治療。入院后注意有無(wú)膀胱或直腸損傷，如有腹膜刺激征應(yīng)剖腹探查。
子宮穿孔是進(jìn)行宮腔操作時(shí)各種器械或?qū)m腔內(nèi)的異物所致的意外而嚴(yán)重的并發(fā)癥，幸而少見。根據(jù)子宮穿孔的情況可分為兩類：自發(fā)穿孔和被動(dòng)穿孔。其中以被動(dòng)穿孔較為多見。
一、分類
（一)自發(fā)穿孔 除外由于癌瘤浸潤(rùn)子宮肌層引起穿孔外，是指帶銳端的宮內(nèi)節(jié)育器受子宮收縮逐漸嵌入至子宮峽部、角部或?qū)m頸所致穿孔。如7型、T型宮內(nèi)節(jié)育器。
（二)被動(dòng)穿孔 系進(jìn)行子宮操作時(shí)，如人工流產(chǎn)、放環(huán)、取環(huán)、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查時(shí)，由于手術(shù)器械如探針、擴(kuò)張器、吸宮、刮匙、卵圓鉗或?qū)m腔鏡頭等操作不當(dāng)所造成的穿孔，多發(fā)生在峽部和宮角處。
二、原因
（一)子宮大小、位置不清 手術(shù)時(shí)未查清子宮位置及大小，操作時(shí)器械進(jìn)入宮腔的方向和深度與子宮屈曲度不一致，或進(jìn)入宮腔遇有阻力仍勉強(qiáng)前進(jìn)造成穿孔。一般后位子宮易造成前壁穿破，前屈子宮易穿破子宮后壁。孕周較大、宮體較軟時(shí)操作也易引起穿孔。
（二)術(shù)者操作不當(dāng)手術(shù)者操作不熟練或較粗暴造成子宮頸或子宮損傷，如子宮探針或?qū)m頸擴(kuò)張器穿透子宮。
（三)子宮本身的原因 如哺乳期子宮壁軟而薄；刮宮取子術(shù)后子宮壁上有疤痕；子宮畸形、或多次人工流產(chǎn)史者，子宮肌層有缺損時(shí)操作需格外小心輕柔，不然稍用力過(guò)度即可引起穿孔。
（四)宮內(nèi)節(jié)育器的形狀和質(zhì)量 帶有銳端的宮內(nèi)節(jié)育器可引起自發(fā)穿孔，或未發(fā)覺斷裂的金屬單環(huán)端造成嵌頓和穿孔。特別當(dāng)節(jié)育器已下移至子宮下端時(shí)，更易引起子宮峽部的部分性穿孔。
三、臨床癥狀
隨穿孔的大小、部位、性質(zhì)和有否引起內(nèi)出血、感染或損傷臟器而異，如診斷或處理不及時(shí)，嚴(yán)重者可危及生命。
（一)穿孔小 如探針穿孔或節(jié)育器造成自發(fā)穿孔時(shí)，未傷及血管和臟器，患者可完全無(wú)癥狀或僅有輕度下腹痛。
（二)穿孔大或傷及血管時(shí) 患者突然感到患側(cè)下腹劇烈疼痛，并出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀，如腹壁緊張，有壓痛、反跳痛和移動(dòng)性濁音等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。如穿孔在側(cè)壁傷及子宮血管時(shí)，可能有嚴(yán)重的出血或形成闊韌帶內(nèi)血腫。
（三)損傷臟器時(shí) 臨床癥www.gydjdsj.org.cn/yaoshi/狀和后果較嚴(yán)重。多發(fā)生在中期流產(chǎn)鉗刮術(shù)時(shí)，當(dāng)不自覺的吸管或卵圓鉗造成穿孔后繼續(xù)吸引或鉗挾，可傷及大網(wǎng)膜、血管、腸壁或輸尿管，或?qū)⑴K器吸挾入宮腔內(nèi)造成臟器損傷和嵌頓的急腹癥。
四、診斷
手術(shù)過(guò)程中，突然感覺器械進(jìn)入宮腔有“無(wú)底”的感覺，并發(fā)現(xiàn)器械進(jìn)入宮?
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
宮頸口較緊或?qū)m頸發(fā)育不良者，應(yīng)順序擴(kuò)張宮頸，或術(shù)前先用藥物、昆布或?qū)蚬艿葦U(kuò)張宮頸，必要時(shí)應(yīng)給予麻醉藥。擴(kuò)宮遇有阻力時(shí)，不要勉強(qiáng)進(jìn)入，應(yīng)尋找原因，如過(guò)度前傾、前屈或后傾、后屈的子宮，切忌用吸管強(qiáng)行進(jìn)入宮腔，以免損傷宮頸或造成穿孔。對(duì)子宮畸形者，術(shù)前應(yīng)明確診斷，操作時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)心，以免穿孔。
避免使用過(guò)高的負(fù)壓吸引，一般控制負(fù)壓53.3kPa(400mmHg)以下，因負(fù)壓過(guò)大時(shí)，吸管孔緊吸住宮壁，操作時(shí)不能隨意移動(dòng)吸管，手感也不靈敏，用力移動(dòng)吸管時(shí)，易損傷子宮肌層或引起穿孔。每次將器械進(jìn)入宮腔時(shí)，都應(yīng)順著宮腔方向，掌握好宮腔深度。宮腔內(nèi)容物基本清除后，應(yīng)減低負(fù)壓，通過(guò)頸管時(shí)最好解除負(fù)壓，以免損傷宮頸。
六、治療
一旦發(fā)現(xiàn)穿孔立即停止手術(shù)，根據(jù)穿孔的性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，有無(wú)感染，內(nèi)容物是否已清除和孕婦對(duì)今后生育的要求，進(jìn)行適當(dāng)和必要的處理。
穿孔小，臨床癥狀輕者，如已完成人工流產(chǎn)術(shù)，可采取保守治療，臥床休息，給予宮縮劑和www.med126.com抗生素，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、出血和腹痛情況。如尚未進(jìn)行吸宮操作，或清宮術(shù)未結(jié)束，出血不多，可嚴(yán)密觀察1周，待病情穩(wěn)定后再行吸宮術(shù)，由操作熟練者，在注射宮縮劑后小心謹(jǐn)慎地清理宮腔，術(shù)中避開穿乳孔部位，術(shù)后再密切觀察病情。如陰道出血較多不能等待者，在有條件的醫(yī)療單位，可在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，并了解穿孔的危險(xiǎn)程度。不然需進(jìn)行診斷性剖腹術(shù)，并在直視下作清宮術(shù)或行子宮切開刮宮術(shù)，詳細(xì)檢查腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷，并對(duì)癥處理。
穿孔較大且為吸管或卵圓鉗穿孔時(shí)，原則上應(yīng)剖腹探查。如臨床癥狀輕，估計(jì)未傷及血管和臟器，且無(wú)子女者，也可按以上處理原則，必須嚴(yán)格觀察臨床表現(xiàn)，以免延誤診斷和處理。
任何在觀察期間出現(xiàn)出血、腹痛或感染等急腹癥時(shí)，應(yīng)立即行診斷性剖腹探查術(shù)，根據(jù)病癥、感染和今后生育要求進(jìn)行適當(dāng)處理，術(shù)后積極控制感染。
穿孔時(shí)伴發(fā)有急腹癥和內(nèi)出血癥狀或懷疑有臟器損傷者，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。如宮腔內(nèi)容物尚未清除干凈，則在直視下行刮宮術(shù)，并修補(bǔ)穿孔處。如有較大的孩子可考慮同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中必須詳細(xì)檢查大網(wǎng)膜、所有腸管和盆腔器管，包括膀胱和輸尿管，特別是有淤血的部位，更應(yīng)仔細(xì)檢查，以免遺漏損傷的臟器，造成嚴(yán)重的后患。檢查后根據(jù)臟器損傷的程度，對(duì)癥處理，包括縫合穿孔部位，偶爾還需要切除子宮；修復(fù)損傷的腸壁、膀胱或輸尿管等。
由于取宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)造成的穿孔，原則上應(yīng)立即停止手術(shù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，按以上原則處理。如節(jié)育器已放入宮腔內(nèi)，對(duì)有尾絲的節(jié)育品，以取出后再觀察為好。如節(jié)育器已隨穿孔進(jìn)入腹腔，如臨床癥狀很輕，待控制感染，病情穩(wěn)定3～4天，可在腹腔鏡下取環(huán)，同時(shí)探查穿孔和內(nèi)臟情況，同時(shí)可考慮絕育術(shù)。如有急腹癥可疑時(shí)，應(yīng)立即行剖腹探查，同時(shí)取環(huán)和進(jìn)行必要的對(duì)癥處理。
宮內(nèi)節(jié)育器自發(fā)穿孔者，一旦診斷明確，原則上應(yīng)該取環(huán)。取環(huán)方式根據(jù)節(jié)育器的類型、穿孔的部位和性質(zhì)而定。
子宮破裂按發(fā)生時(shí)間可分為產(chǎn)前及產(chǎn)間破裂，按其程度可分為完全性及不全性破裂，還可根據(jù)破裂的原因分為自發(fā)性及創(chuàng)傷性子宮破裂。其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)可有不同，從1/91～1/25000有不同的報(bào)道。
一、病因
（一)創(chuàng)傷性 產(chǎn)科使用催產(chǎn)素不當(dāng)；中、高位產(chǎn)鉗，臂牽引助產(chǎn)；宮腔內(nèi)操作，如內(nèi)倒轉(zhuǎn)、穿顱術(shù)、產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭；肩難產(chǎn)助產(chǎn)；宮底加壓分娩，忽略性頭盆不稱，均可創(chuàng)傷子宮引起破裂。有時(shí)放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管、刮宮、器械引產(chǎn)、手取胎盤等操作亦可發(fā)生子宮破裂。此外，意外事故也可致子宮破裂發(fā)生。
（二)自發(fā)性既往子宮手術(shù)史，如前次剖宮史、肌瘤剔除史、刮宮史、手取胎盤史等。子宮先天畸形、宮角部妊娠、葡萄胎、絨毛膜上皮癌、植入性胎盤浸蝕子宮，均有發(fā)生自發(fā)性子宮破裂的可能。巨大、多胎、羊水過(guò)多、多產(chǎn)婦亦有發(fā)生子宮破裂的報(bào)道。
二、病理
產(chǎn)科操作損傷常從陰道撕達(dá)宮頸上延至宮體，破裂部位多見于子宮側(cè)方，尤其左側(cè)多見，與子宮右旋，左卵巢靜脈引流至左腎靜脈，左闊韌帶充血有關(guān)。梗阻性分娩為時(shí)過(guò)長(zhǎng)，使子宮下段過(guò)度拉長(zhǎng)、變薄，形成上、下段間的病理收縮環(huán)，也是子宮破裂易發(fā)生部位。子宮疤痕愈合是纖維母細(xì)胞增生，結(jié)締組織的生長(zhǎng)過(guò)程，與手術(shù)縫合的技術(shù)及感染的存在有關(guān)，疤痕愈合不良（或有血腫形成或組織壞死)，子宮破裂常發(fā)生在原疤痕部位。中期引產(chǎn)、死胎引產(chǎn)常在子宮后壁宮骶韌帶上方橫裂。此外，刮宮、植入性胎盤等常發(fā)生于子宮薄弱的部位。破口在子宮漿膜層外為完全性子宮破裂，尚在漿膜層內(nèi)為不完全性子宮破裂。
三、癥狀與體征
急腹痛常伴有低血容量性休克是子宮破裂的癥狀。腹痛可為局限性，亦可為彌溫性，可為間斷亦可為持續(xù)性，取決于內(nèi)出血量的多少，破裂發(fā)生的時(shí)間、部位及范圍，胎兒及胎盤是否已從子宮進(jìn)到了腹腔，子宮肌肉的縮復(fù)的程度等。疤痕子宮破裂可以很安靜，甚至沒(méi)有任何癥狀，直至再次剖宮產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)，有時(shí)伴有腹部隱痛及陰道出血，可發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)。創(chuàng)傷性或梗阻分娩的子宮破裂常為銳性撕裂痛。臨產(chǎn)時(shí)破裂前最痛，可向肩部，心臟周圍、下肢等部位放射，宮縮間期子宮也不放松，盡管宮縮很強(qiáng)產(chǎn)程也不進(jìn)展，疼痛的同時(shí)產(chǎn)婦常有煩躁不安、虛弱、蒼白、出汗，惡心嘔吐、陰道外出血，甚至血尿等癥狀。在子宮破裂前，產(chǎn)婦感到胎動(dòng)十分活躍，一旦子宮已完全破裂胎動(dòng)常常停止，子宮收縮也消失，產(chǎn)婦反而一過(guò)性疼痛減輕，但接著是大量?jī)?nèi)出血的腹膜刺激及出血性休克的癥狀。
檢查產(chǎn)婦時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部有壓痛，尤其是恥骨聯(lián)合上區(qū)，子宮下極形狀可不規(guī)則，上、下段之間有病理收縮環(huán)。隨著病程的進(jìn)展，全腹都可有壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀。子宮破裂后，胎先露從骨盆入口處消失，游離在上，胎兒部分很易觸著，胎心音消失。陰道檢查若有陰道、宮頸撕裂，從撕裂的創(chuàng)口向上可觸及子宮的破裂處。
產(chǎn)婦有貧血及休克的體征，血壓進(jìn)行性下降、脈快，下段子宮破裂累及膀胱時(shí)，尿中可有血或胎糞。
四、輔助診斷
實(shí)驗(yàn)室檢查Hb進(jìn)行性下降。B超聲檢查看不到有完整的羊膜腔，胎兒與宮壁的關(guān)系不正常，腹腔內(nèi)常有游離液體。X線檢查可看到胎兒位置異常高，在宮壁之處、腹腔有游離液。就入1%美藍(lán)入膀胱，可發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。
五、鑒別診斷
（一)胎盤早期剝離 注意病史，早剝時(shí)壓痛較為乙限，B超常有胎盤后血腫。
（二)急性心肌梗死 子宮破裂有右心前區(qū)、左肩放射時(shí)，需與其鑒別�？赏ㄟ^(guò)EKG及病史，體征來(lái)鑒定。
（三)外科急腹癥 如腸梗阻、闌尾膿腫等。
（四)闊韌帶血腫 有自大腿放射的疼痛，需注意病史及腹部體征。
（五)意外事故發(fā)生車禍時(shí)，若有腹腔內(nèi)出血，循環(huán)衰竭需手術(shù)探查，除外子宮破裂的可能。
六、處理
（一)糾正低血容量休克 準(zhǔn)確地估計(jì)病人情況：查血型、配血、輸血輸液，盡快補(bǔ)充血容量。
1．心血管系統(tǒng) 動(dòng)脈壓、脈搏監(jiān)測(cè)十分重要，一般失血少于20%全血容，病人可代償好。行中心靜脈壓測(cè)定，一方面可了解失血的情況，另一方面可指導(dǎo)補(bǔ)液量的給予。
2．泌尿系統(tǒng) 應(yīng)放置導(dǎo)尿管，測(cè)量每小時(shí)尿量。
3．代謝情況 有無(wú)酸中毒發(fā)生，作血?dú)夥治�，注意酸堿狀況。
4．注意窒息 放胃管抽空胃內(nèi)容。
（二)手術(shù)治療病人情況尚可耐受手術(shù)，需開放兩個(gè)靜脈輸液系統(tǒng)，迅速補(bǔ)充全血、液體、電解質(zhì)等，不能使用宮縮劑及宮腔內(nèi)填塞。麻醉前不用藥，局麻相對(duì)安全。進(jìn)入腹腔，迅速探查止血，取出胎盤及胎兒。在止血前可壓迫腹主動(dòng)脈，以減少失血量。不能控制止血時(shí)可結(jié)扎腹下動(dòng)脈。注意控查膀胱有無(wú)損傷。闊韌帶血腫需清除血腫，結(jié)扎子宮動(dòng)脈，注意輸尿管及膀胱的損傷。
手術(shù)方式的選擇要根據(jù)病人的情況，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平，醫(yī)院的設(shè)備情況，血庫(kù)的有無(wú)及子宮破裂的情況決定。以下情況若條件允許需考慮全子宮切除：撕裂累及膀胱；多處子宮破裂；古典式切口破裂范圍廣；宮頸及陰道受累。而下段疤痕破裂，或破裂傷口整齊并無(wú)感染存在時(shí)，為保留今后生育功能，可考慮子宮修補(bǔ)術(shù)。介于兩者之間的情況，可行部分子宮切除術(shù)。不論哪一種術(shù)式，很重要的是一定要注意陰道、宮頸的出血，否則解決了腹部的問(wèn)題，而病人卻可能死于陰道出血。
術(shù)后均需給廣譜抗生素預(yù)防或控制感染。
七、并發(fā)癥
感染可形成盆腔膿腫、膈下膿腫、傷口感染、肺部感染、肺不張、泌尿系感染、泌尿生殖道瘺。罕見子宮破裂出血后發(fā)生低纖維蛋白原血癥。
八、預(yù)后
近年來(lái)由于對(duì)子宮破裂及時(shí)診斷，有效的治療使產(chǎn)婦的病死率由過(guò)去的50%降至目前的5%。疤痕子宮破裂，產(chǎn)婦死亡率低，但膀胱損傷較多見。下段子宮疤痕多臨產(chǎn)時(shí)破裂，而在剔除肌瘤疤痕可產(chǎn)前破裂（約占40%在36周前破裂)。自發(fā)生、創(chuàng)傷性子宮破裂，尤其后者出血多，創(chuàng)傷性子宮破裂需探查陰道、宮頸、子宮，常形成闊韌帶血腫，產(chǎn)婦病死率高。
圍生兒病死率：疤痕子宮約為15%，自發(fā)性破裂約為39%，創(chuàng)傷性破裂為43%。下段子宮破裂圍生兒病死率低。即使胎兒分娩時(shí)存活，亦常死于早產(chǎn)、窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。
（烏毓明)
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