急診醫(yī)學(xué):第88章　口腔頜面部損傷

第一節(jié)　概論

一、口腔頜面部損傷的特點

（一)易愈合 口腔頜面部的血運豐富，組織的再生力和抗感染力均較強，創(chuàng)口容易愈合。因而初期清創(chuàng)縫合的時間限制比其他部位損傷寬，只要沒有明顯的化膿感染，經(jīng)過清創(chuàng)，傷后24～48h或更長時間的傷口，仍可做初期縫合。

（二)出血多 口腔頜面部血運豐富，損傷后一般出血較多，易形成血腫，組織水腫出現(xiàn)得快而明顯。血腫、水腫、血凝塊和分泌物等可堵塞呼吸道，影響呼吸甚至引起窒息。

（三)腔、竇的影響 頜面部有口腔、鼻腔和副鼻竇，腔竇內(nèi)常有病原菌存在，當(dāng)創(chuàng)口與腔或竇相通時，容易引起感染。故在清創(chuàng)處理時，應(yīng)盡早關(guān)閉與腔或竇相通的創(chuàng)口，以減少感染機會。

（四)可伴齒、骨損傷口腔內(nèi)有牙齒存在，口腔的功能是咀嚼食物和發(fā)音。當(dāng)受到創(chuàng)傷時，可發(fā)生牙齒折斷、牙槽骨骨折、頜骨骨折和軟組織損傷。在清創(chuàng)時應(yīng)注意有無破碎異物進入周圍軟組織，www.gydjdsj.org.cn/pharm/一定要清理干凈，否則易引起感染。在治療骨折時要以恢復(fù)正常咬合關(guān)系為主要標(biāo)準(zhǔn)。確保其咀嚼和發(fā)音功能的恢復(fù)。

（五)影響外貌 頜面部是人體的暴露部分，面容的美觀十分重要，擴創(chuàng)時如處理不當(dāng)，對合不齊，將給病人帶來巨大的精神創(chuàng)傷和痛苦。故在清創(chuàng)縫合時，要認(rèn)真負(fù)責(zé)，縫合皮膚時要用小針細(xì)線。

（六)可傷及涎腺及神經(jīng)面頜部腮腺和面神經(jīng)，腮腺受傷時可并發(fā)涎瘺；面神經(jīng)受損傷，則可出現(xiàn)面癱，依據(jù)其損傷的部位不同，出現(xiàn)不同的表征。

（七)合并顱腦損傷 口腔頜面部損傷，可同時并有顱腦損傷，在搶救時一定要提高警惕，以免延誤治療而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

（八)影響進食 口腔頜面部損傷都有進食障礙，因而選用適當(dāng)?shù)氖澄锖瓦M食方法，維持傷員的營養(yǎng)，對傷口的愈合和身體的康復(fù)非常重要，不可忽視。

二、口腔頜面部損傷的急救

（一)窒息 可分為阻塞性和吸入性兩種。阻塞性窒息系指異物（血凝塊、碎骨片等)、舌后墜、口底組織水腫或血腫等堵塞呼吸道所致；吸入性窒息系指將血液、異物、嘔吐物等吸入氣管或支氣管引起的窒息。

1．臨床表現(xiàn)初期病人有煩躁不安、出汗、鼻翼扇動、吸氣長于呼氣或喉鳴音， 嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)紺，吸氣是出現(xiàn)三凹現(xiàn)象（即鎖骨上窩、劍突下及上腹部內(nèi)陷)，呼氣淺而速，繼而出現(xiàn)脈速、脈弱、血壓下降、瞳孔散大甚至死亡。

2．急救 關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)及時處理，要把急救工作做在窒息發(fā)生之前。查出發(fā)生窒息的原因，針對原因進行搶救。

（1)阻塞性窒息的急救：用手指或吸引器清除堵塞的異物、血凝塊或分泌物，同時改變患者的體位，采用頭側(cè)位或俯臥位，以解除窒息。對有舌后墜的患者，可用舌鉗夾住舌體或用粗圓針粗線穿過舌中部將舌拉出口外，使呼吸道通暢。對咽部或口底腫脹引起呼吸道梗阻者，可經(jīng)鼻孔放入鼻咽管以解除窒息，若仍不能解除，可用粗針頭行環(huán)甲膜穿刺，同時行緊急氣管切開術(shù)進行搶救。

（2)吸入性窒息的急救：應(yīng)立即行氣管切開術(shù)，迅速吸出氣管或支氣管內(nèi)的異物或分泌物，以解除窒息。

（二)出血口腔頜面部血供豐富，損傷后一般出血或滲血較多，知名血管損傷可危及生命。急救時要針對出血的原因、部位和性質(zhì)采用相應(yīng)的方法。

1．壓迫止血 該方法簡便易行，見效快。

（1)指壓法：適用于知名動脈遠(yuǎn)心端的出血。如在耳輪腳前壓迫顳淺動脈，嚼肌前緣下頜緣處壓迫面動脈，胸鎖乳突肌前緣第6頸椎水平壓迫頸總動脈，均可獲得暫時的、明顯的止血效果，然后再采用其他進一步止血措施。

（2)包扎法：適用于毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈的出血。先將軟組織復(fù)位，在創(chuàng)面上覆蓋紗布，用繃帶加壓包扎。用力要適當(dāng)，不要影響呼吸道通暢。

（3)填塞法：適用于開放性的洞穿性損傷。將紗布填塞到創(chuàng)口內(nèi)，再用繃帶加壓包扎。頸部和口底的創(chuàng)傷填塞時要注意保持呼吸道通暢，避免壓迫氣管，以免窒息。

2．結(jié)扎止血在條件允許的情況下，用止血鉗夾住血管斷端進行結(jié)扎和縫扎。對某些不易找到血管斷端的深在傷口，經(jīng)各種方法處理均不能止血時，應(yīng)考慮行同側(cè)頸外動脈結(jié)扎，以達到控制出血的目的。

3．藥物止血 全身可使用止血藥物，如止血敏、安絡(luò)血、維生素K、對羧基芐胺等，協(xié)助加速血液的凝固。局部可用止血粉，將其散在創(chuàng)面上用干紗布加壓包扎，可起到較好的止血效果。

（三)休克 是多種原因引起的一種急性循環(huán)不全綜合征。引起休克的原因雖各有不同，但其病理生理變化一般是相同的。其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降（收縮壓降至10.67kPa以下，脈壓低于2.67kPa)、心率加快、脈搏細(xì)弱、全身無力、皮膚濕冷、面色蒼白或紫紺、靜脈萎陷、尿量減少、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊、昏迷甚至死亡。

口腔頜面外傷所導(dǎo)致的休克主要是創(chuàng)傷性休克或出血性休克。創(chuàng)傷性休克的處理原則是安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補液，以及使用藥物協(xié)助恢復(fù)和維持血壓。對失血性休克則應(yīng)緊急加壓輸血，補充其血容量，以恢復(fù)血壓并加以維持。

（四)伴發(fā)顱腦損傷口腔頜面部創(chuàng)傷經(jīng)常伴有顱腦的損傷，如腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等。可疑伴發(fā)顱腦損傷應(yīng)及時請神經(jīng)外科會診給予排除；已確診伴有顱腦損傷，則頜面部損傷要退居次要地位，除局部止血保持呼吸道通暢外，首先由腦外科處理顱腦損傷，待病情穩(wěn)定后再處理頜面部損傷，以免危及病人生命。

第二節(jié)　口腔頜面部軟組織損傷

口腔頜面部軟組織損傷和機體其他部位損傷一樣，從損傷的類型可分為擦傷、挫傷、刺傷、撕裂傷和撕脫傷等；從損傷部位可分前額、眉弓、眼瞼、耳、鼻、頰、唇（上、下)、頦舌、腭、牙齦和口底等。

顏面部軟組織的特點是皮膚薄而嫩，富有彈性，皮下組織疏松含有表情肌，因此外傷后出血多，腫脹明顯，裂口較大。此外，還應(yīng)注意到面部解剖的特殊結(jié)構(gòu)，如涎腺及其導(dǎo)管，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等。

頜面部軟組織損傷后的處理原則和一般外科相同，但也有其特殊性。

一、頜面部軟組織損傷清創(chuàng)縫合術(shù)

一般認(rèn)為，細(xì)菌進入創(chuàng)口6～12h以內(nèi)，系處于靜止或適應(yīng)環(huán)境時期，尚未大量繁殖，多停留在損傷組織的表面，通過機械性的沖洗和清創(chuàng)易被清除，可按無菌創(chuàng)口處理原則作嚴(yán)密縫合。但由于頜面部血運豐富，抗感染力和創(chuàng)口愈合力強，若無明顯感染，傷后24～48h，甚至數(shù)日后仍可行清創(chuàng)縫合。對估計可能發(fā)生感染，清創(chuàng)后縫合間隔距離稍為加寬，亦可放置引流條，方能獲得良好的愈合效果。對傷口已發(fā)生感染，不應(yīng)做初期縫合。

（一)麻醉 一般可在局麻下進行，對兒童或不合作者應(yīng)行全麻。要保持呼吸道通暢，防止誤吸。

（二)清創(chuàng)

1．準(zhǔn)備 剃去傷口周圍皮膚上的毛發(fā)，清除皮膚上的油垢（可用汽油或乙醚)，用肥皂水和生理鹽水洗凈創(chuàng)口周圍的皮膚。

2．清洗傷口 徹底清洗創(chuàng)口，可在局麻下進行。用消毒的肥皂水和生理鹽水，或1.5%～3%雙氧水和生理鹽水沖洗傷口，清除異物和血凝塊。

3．清理創(chuàng)口創(chuàng)口沖洗干凈后，消毒周圍皮膚，鋪消毒巾，進行清創(chuàng)處理。原則上盡量保存組織，只清除壞死的組織，不要輕易地犧牲過多的組織，以免引起組織缺損畸形。

4．縫合 縫合前先用溫鹽水沖洗傷口，進行徹底止血。先關(guān)閉與口腔或鼻腔相通的傷口，用軟組織覆蓋暴露的骨面，再依次按層縫合。皮膚縫合用小針細(xì)線（3-0～5-0)，創(chuàng)緣要對齊縫平。唇緣、口角、鼻翼、鼻孔、眼瞼和眉弓一定要準(zhǔn)確對位，以免術(shù)后遺留明顯疤痕，造成畸形和功能障礙。

損傷組織如有缺損、移位或感染，清創(chuàng)后不能作嚴(yán)密縫合，應(yīng)使組織盡可能先恢復(fù)正常位置，等后期再作處理。

二．口腔穿通傷縫合術(shù)

顏面組織損傷與口腔相通，重要的是面頰部的穿通，因為面頰部范圍大，往往組織缺損多。為了避免口內(nèi)分泌物和飲食對傷口的污染，減少感染機會，應(yīng)盡早關(guān)閉穿通的傷口。根據(jù)組織損傷和缺損的具體情況，決定其縫合方法。

（一)無組織缺損 清創(chuàng)后先縫合口腔粘膜層，用大量鹽水進行徹底的沖洗，再依次縫合肌層和皮膚層。

（二)口腔粘膜無缺損或缺損較少，而皮膚組織缺損較多 要嚴(yán)密縫合粘膜層，必要時進行粘膜下潛行分離以關(guān)閉口腔穿通口。面頰部皮膚軟組織缺損區(qū)可用局部皮瓣轉(zhuǎn)移進行修補；若缺損較大，不能用局部皮瓣轉(zhuǎn)移進行修補缺損，可用不銹鋼絲作減張定向拉攏縫合或游離植皮消滅創(chuàng)面，待后期再作整復(fù)。

（三)面頰全層組織缺損較多 不可勉強將組織拉攏縫合，否則創(chuàng)口愈合后將造成開口困難或面部畸形。此時應(yīng)將創(chuàng)緣的皮膚與口腔粘膜相對縫合（圖88-1)。消滅創(chuàng)緣的創(chuàng)面，遺留的洞穿性缺損后期再作整復(fù)手術(shù)。

三、腭部創(chuàng)傷的處理：

腭部損傷多見于兒童，常因尖銳玩具等物品放在口腔里不慎摔倒所致。可發(fā)生在硬腭或軟腭，表現(xiàn)為軟組織的刺傷、撕裂傷或穿通傷。

圖88-1 面頰全層組織較大面積缺損的處理

（一)硬腭損傷　①無組織缺損經(jīng)清創(chuàng)后在創(chuàng)口兩側(cè)做粘膜下潛行分離直接縫合。②組織缺損不多，可在硬腭兩側(cè)做松弛切口，貼骨面進行分離，然后直接縫合。雙側(cè)松弛切口可填塞碘仿紗條（圖88-2a,b)。③組織缺損多，用雙側(cè)松弛切口不能達到縫合的目的，可用局部粘膜瓣轉(zhuǎn)移修補創(chuàng)面（圖88-2c,d)。

圖88-2 硬腭組織缺損的處理

a兩側(cè)作松弛性切口；b兩側(cè)松弛切口作貼骨分離，損傷處直接縫合；

c、d不能用松弛切口縫合者，可用粘膜瓣修補。

（二)軟腭損傷 軟腭損傷無論是部分或全層均可在清創(chuàng)后按層次直接縫合。

四、舌損傷的處理

舌是運動器官，其功能是攪拌食物和說話。舌的血運豐富，抗感染力和愈合力強，故清創(chuàng)時一般不作組織的切除，縫合時一定要保持舌的長度，以免術(shù)后影響其功能。為了保持舌的長度，舌損傷一般采用縱行縫合，千萬不要將舌尖向后轉(zhuǎn)折縫合，否則舌長度縮短，將影響功能（圖88-3)。別外在縫合時還一定要保持舌游離部分的長度，舌尖能抬起，恢復(fù)其發(fā)音的準(zhǔn)確性�？p合方式以褥式加間斷為宜，可以達到對合傷口和止血的目的。

圖88-3 舌損傷的處理

a.舌損傷應(yīng)縱形縫合，以保證其功能；b.橫形縫合舌縮短，舌歪向一側(cè)。

第三節(jié)　口腔頜面部硬組織損傷

口腔頜面部硬組織損傷包括牙齒、牙槽骨、下頜骨、上頜骨、顴骨、顴弓和鼻骨等。牙齒、牙槽骨、下頜骨和上頜骨的損傷常出現(xiàn)牙齒折斷、脫落或骨折片移位，牙齒的咬合關(guān)系錯亂，破壞了患者的咀嚼功能。因此，在處理口腔頜面部硬組織損傷，進行頜骨骨折復(fù)位固定時，必須強調(diào)恢復(fù)患者牙齒的咬合關(guān)系，方能恢復(fù)頜骨的正常解剖關(guān)系和咀嚼功能。

由于口腔頜面部血運豐富，骨折愈合快，因此對上、下頜骨骨折應(yīng)行早期復(fù)位固定，否則當(dāng)其形成纖維性錯位愈合，則其錯位就難以糾正。一般認(rèn)為頜面部骨折復(fù)位時間應(yīng)爭取在傷后10天以內(nèi)進行。此外，頜面部骨折常伴有不同程度的顱腦損傷，在顱腦損傷未脫離危險以前，只能作簡單的復(fù)位處理。待腦損傷基本控制后方可作進一步的復(fù)位固定。否則將影響治療效果并危及患者的生命。

一、牙齒損傷

（一)牙齒脫位 多因暴力撞擊所致。根據(jù)受力的方向和大小，可出現(xiàn)不同情況。牙齒可向內(nèi)、向外、向上或向下移位，甚至完全脫出牙槽窩，還常伴有齒槽骨的骨折。治療的原則是盡量保存牙齒�？稍诰致橄聦⒁莆坏难例X復(fù)位并行固定。如果牙齒脫落，但時間不長，局部齒槽骨情況好，沒有明顯的吸收，則經(jīng)清創(chuàng)后將脫落的牙齒清洗干凈再植入牙槽窩內(nèi)并固定。固定方法可采用不銹鋼絲、牙線或縫合線做結(jié)扎固定，簡單易行。

（二)牙齒折斷 可分冠折、根折和冠根聯(lián)合折三種。牙冠折斷易被發(fā)現(xiàn)。牙根折斷表現(xiàn)為牙齒松動、疼痛和觸痛，X片顯示有折斷線。根據(jù)牙折的不同情況采用不同的治療方法。牙冠折斷而牙髓未暴露者，可用牙齒脫敏療法加以保存。牙髓外露，可在局麻下拔髓作根管治療。牙根折斷或牙根與牙冠聯(lián)合折斷，則應(yīng)將牙齒拔除。

二、牙槽骨骨折

多見于前牙部分，或以單獨發(fā)生，亦可伴有頜骨骨折或其他部位骨折。臨床上牙槽骨骨折常伴有口唇和牙齦組織的損傷，骨折片移位、活動，搖動一個牙齒時其他鄰牙亦隨之活動，可有咬合錯亂、牙齒折斷或脫落。治療為在局麻下將牙槽骨復(fù)位，用金屬絲牙弓作結(jié)扎固定。

三、上頜骨骨折

上頜骨為面中部最大的骨胳，左右對稱，骨板較薄，骨質(zhì)多疏松，血供豐富。其間有上頜竇，為副鼻竇中最大者。上頜骨周圍與顴骨、額骨、鼻骨、淚骨、篩骨、蝶骨和腭骨銜接，形成一拱形支柱結(jié)構(gòu)，輕微的外力不易造成骨折；過大的外力不但其本身產(chǎn)生骨折，同時可破壞鄰近骨胳，發(fā)生顱底骨折和顱腦外傷，引起嚴(yán)重的后果。

上頜骨骨折可以是單側(cè)的、雙側(cè)的、部分的或全上頜骨的骨折。骨折易發(fā)生在相鄰的骨縫線上，臨床檢查或閱讀X片時，要注意這些區(qū)域的改變，以免誤診或漏診。

上頜骨骨折常與鼻腔、口腔和副鼻竇相通，雖然上頜骨的血運豐富，抗感染力強，仍應(yīng)重視抗感染問題。

（一)臨床表現(xiàn) 上頜骨骨折具有腫脹、疼痛、稱位、出血、感覺異常和功能障礙等骨折的共性。但由于上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特點，骨折時又有其特殊性

1．上頜骨骨折的類型1901年LeFort按照上頜骨骨折的好發(fā)部位，將上頜骨骨折分為三型。

LeFortⅠ型即低位骨折。骨折線從梨狀孔下部水平向后伸延，經(jīng)牙槽突底部上頜結(jié)節(jié)上方，至于蝶骨的翼突（圖88-4)。使上口蓋骨（牙槽骨、硬腭)與頜骨分離，借助口腔、鼻腔和上凳竇粘膜使骨折片相連，搖動上頜上個牙齒時，整個骨折片活動。伴有口腔、鼻腔出血，口蓋骨向下移位，牙齒損傷等。

圖88-4 上頜骨骨折Ⅰ型

圖88-5 上頜骨折骨Ⅱ型

LeFortⅡ型即中位骨折。骨折線橫過鼻梁向兩側(cè)沿眶內(nèi)下到眶底，再通過顴骨下方或顴上頜縫向后達蝶骨翼突（圖88-5)。有時可波及篩竇達顱前凹。檢查可見鼻及眶下緣變形，鼻和結(jié)膜下出血，腦脊液外流等。

LeFortⅢ型即高位骨折。骨折線經(jīng)過鼻梁，向后經(jīng)眶部、顴骨上方向后達蝶骨的翼突，出現(xiàn)完全的顱面分離（圖88-6)，側(cè)面觀如圖88-7。該型為三類中最嚴(yán)重者，常伴有顱腦損傷、顱底骨折。臨床上出現(xiàn)面中部凹陷、結(jié)膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血，腦脊淮外流等。

圖88-6 上頜骨骨折Ⅲ

圖88-7 上頜骨骨折LeFort三型的側(cè)面觀

由于暴力的大小和方向不同，臨床上所見的上頜骨骨折并非按典型的LeFort的分型出現(xiàn)，往往是一種非典型性骨折。有時上頜骨骨折線通過中線，使上頜骨左右分開，骨折片向兩側(cè)移位。LeFort的分類法對提示損傷的嚴(yán)重性和指導(dǎo)治療等方面有一定價值。

2．骨折片移位和咬

狀態(tài)。上頜骨縱行骨折，即上頜骨從正中分開，向兩側(cè)移位。依據(jù)其移位的情況不同，其咬合可呈顯上牙舌尖與下牙頰尖相對或舌尖咬在下牙頰尖的外側(cè)。當(dāng)上頜骨骨折片被推向后上方時，則前牙呈切

；骨折片下墮時，則出現(xiàn)過早咬合�？傊�，不同的骨折類型可呈顯不同類型的錯

。

3．眼球運動障礙 上頜骨骨折累及眶板時，眼球位置常發(fā)生變化，常見者為眼球下降而出現(xiàn)復(fù)視。眼肌或眼的運動神經(jīng)受損，則眼球運動不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)視覺障礙。眼神經(jīng)受損時，可出現(xiàn)失明。此外，臨床上常出現(xiàn)眼瞼水腫，結(jié)膜下出血，眼裂縮小等。

4．顱腦損傷 上頜骨與顱骨緊密相連，當(dāng)受到暴力發(fā)生骨折時，常伴有腦震蕩，嚴(yán)重時可發(fā)生顱底骨折，損傷顱底的重要結(jié)構(gòu)，使病情加重。

（二)診斷對外傷的病人，首先要詳細(xì)詢問病史，了解受傷的全部過程，依據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查和X片等輔助檢查，做出正確診斷并不困難。X片檢查首先要在病人全身情況允許的情況下才能拍攝。攝片以鼻頦位為主，必要時可加攝頭顱側(cè)位，病人全身情況危重不宜搬動時，暫且不可攝片。依據(jù)臨床表現(xiàn)如面部腫脹，皮下瘀斑，咬合錯亂，上頜骨異�；顒樱�咬合無力，局部壓痛，能捫到骨折線等亦可做出診斷。待全身情況好轉(zhuǎn)再攝片檢查，明確骨折線的走向，制訂治療方案。

（三)治療 頜骨骨折的治療原則是骨折片復(fù)位和固定，恢復(fù)其正常的咬合關(guān)系、咀嚼功能和面貌。

常用的復(fù)位方法有手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開復(fù)位；固定方法有單頜固定、結(jié)扎固定、頜間結(jié)扎固定、顱頜固定和骨間固定。臨床上可依據(jù)不同的損傷和錯位，選用不同的復(fù)位方法和固定方法。

現(xiàn)將最簡單而常用的復(fù)位方法和固定方法進行介紹，復(fù)雜的治療將由�？漆t(yī)生承擔(dān)。

1．手法復(fù)位固定適用于單純性頜骨骨折的早期，骨折片活動，用手法就能將移位的骨折片恢復(fù)到正常位置�？稍诰致橄逻M行。骨折片復(fù)位后可用頜金屬絲夾板結(jié)扎固定，亦可用頜間結(jié)扎固定，即利用下頜牙弓固定上頜，同時還要采用顱頜繃帶或頦兜協(xié)助固定。

2．牽引復(fù)位固定 適用于手法不能復(fù)位，骨折已超過1周以上并有初期纖維愈合。一般可分口內(nèi)法和口外法兩種。

（1)口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定：適用于上頜骨縱行骨折，骨折片向兩側(cè)移位造成腭部裂開者。在骨折線兩側(cè)牙齒上分段栓結(jié)鋁絲夾板，在腭側(cè)用橡皮圈向中間牽引，直至骨折片復(fù)位，恢復(fù)正常咬合關(guān)系，再維持3周，即可去牽引（圖88-8)。

（2)頜間牽引復(fù)位固定：適用于單側(cè)的上頜骨骨折，骨折片發(fā)生移位�；騆eFert型輔助牽引，在上、下頜牙列上安裝帶鉤的牙弓夾板，用橡皮圈作頜間牽引，將上頜移位的骨折片牽引至正常的咬合位置，再進行頜間結(jié)扎固定（圖88-9))

圖88-8 上頜骨縱形骨折口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定法

圖88-9 上頜骨骨折頜間牽引復(fù)位固定

圖88-10 上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定

圖88-11 上頜骨骨折切開復(fù)位常用切口部位

（3)口外牽引固定：適用于上頜骨骨折用頜間牽引無效，或伴有其他面骨骨折，骨折片是后退嵌入式移位。在上頜牙列安置帶掛鉤唇弓夾板，在頭部打石膏帽，從石膏帽前方伸出鋼條支架，然后在牙弓夾板與鋼條之間用橡皮條牽引，使向后移位的骨折片向前復(fù)位（圖88-10)。復(fù)位后再作頜間結(jié)扎固定，即用下頜骨固定上頜骨。

3．切開復(fù)位固定 適用于骨折片不能用牙齒或牙弓作復(fù)位固定，或者骨折已錯位愈合，采用口內(nèi)、外牽引無效者。切開復(fù)位的切口視骨折的部位而定，一般均選擇在隱敝區(qū)，如眶下緣、眶外側(cè)緣和鼻唇溝等部位（圖88-11)，暴露骨折線斷端，鉆孔，用不銹鋼絲結(jié)扎固定。

四、下頜骨骨折

下頜骨是面部下1/3最大的骨胳，同時也是面部唯一能活動的骨胳。呈弓形，由下頜體、下頜角、下頜升支、喙?fàn)钔缓枉翣钔唤M成。骨皮質(zhì)較厚，骨疏質(zhì)較少，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比上頜骨堅實。但也有幾處薄弱區(qū)域，如頦部正中聯(lián)合、雙側(cè)頦孔區(qū)、雙側(cè)下頜角和雙側(cè)髁狀突頸部，受到外力撞擊時，均易發(fā)生骨折（圖88-12)。此外，下頜骨是升頜肌群（即閉口肌群)和降頜肌群（即開口肌群)附著的地方，當(dāng)下頜骨發(fā)生骨折時，由于肌肉相互間的平衡被破壞，骨折片常因咀嚼肌不同方向的牽引而產(chǎn)生不同方向的移位，致使開口、閉口活動受限，牙列變形，咬合錯亂，咀嚼功能和語言功能出現(xiàn)障礙。

圖88-12 下頜骨易發(fā)生骨折的薄弱區(qū)域

（一)臨床表現(xiàn) 除具有一般骨折的臨床表現(xiàn)外，下頜骨骨折還有其特殊的表現(xiàn)。

1．骨折片移位 依據(jù)外力的方向和大小，骨折可發(fā)生在單側(cè)，亦可發(fā)生在雙側(cè)；可為閉合性骨折，亦可為開放性骨折。不同部位的骨折，產(chǎn)生不同情況的移位。

（1)下頜骨正中骨折：骨折線可是單發(fā)的，亦可是雙發(fā)的或粉碎的。單發(fā)的正中骨折，其兩側(cè)肌肉牽引力相等，故常無明顯移位。雙發(fā)的骨折，由于頦舌骨肌的牽引，骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺損，由于雙側(cè)下頜舌骨肌的牽引，兩側(cè)的骨折片向中線移位，使下頜牙弓縮窄，下頜后縮。

（2)頦孔區(qū)骨折：由于頦孔的存在，在解剖學(xué)上是個薄弱環(huán)節(jié)，受到外力時易發(fā)生骨折。臨床上多見為單側(cè)頦孔區(qū)垂直性骨折，下頜骨被分成兩段，后段由于嚼肌、顳肌、翼內(nèi)肌和下頜舌肌骨的牽引向上、向內(nèi)移位，而前段由于頦舌骨肌和下頜舌骨肌的牽引向內(nèi)下方移位，前牙可出現(xiàn)開

。

（3)下頜角區(qū)骨折：該區(qū)由于有第三磨牙（智齒)的存在。尤其是阻生時，使該區(qū)骨質(zhì)更加薄弱，易發(fā)生骨折。若骨折線在下頜角，因兩側(cè)的骨折片都有嚼肌和翼內(nèi)肌附著，骨折片可不發(fā)生移位；若骨折線在肌肉附著的前方，前面的骨折片由于降頜肌群的牽引向下、向后移位，后面的骨折片由于升頜肌群的牽引向上、向內(nèi)移位。

（4)髁狀突骨折：髁狀突頸部是下頜骨最細(xì)弱的地方，一般多因暴力作用于頦部而產(chǎn)生間接的骨折。骨折可發(fā)生在單側(cè)，亦可同時發(fā)生在雙側(cè)。由于翼外肌的作用，髁狀突被拉向前內(nèi)方移位。顳肌和嚼肌將下頜牽拉向上，單側(cè)骨折則對側(cè)出現(xiàn)開

。

2．咬合錯亂 下頜骨骨折后，由于骨折片的移位，可出現(xiàn)各種不同情況的錯

、反

等。此外，下頜骨由于連續(xù)性破壞，當(dāng)做開閉口活動時，下頜骨可出現(xiàn)異常運動。

3．開口受限和吞咽困難 由于下頜骨的骨折，局部腫脹疼痛，骨折片移位，下頜關(guān)節(jié)損傷和肌肉運動失調(diào)等原因，致使患者出現(xiàn)開口受限，吞咽困難，有時還出現(xiàn)流涎。

（三)診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和檢查做出診斷并不困難。面頜部創(chuàng)口、腫脹、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折處的壓痛最為明顯，若捫及骨折的活動度和摩擦音，就可確診。在全身情況允許之下，X片檢查萬不可少。它不僅提示骨折的準(zhǔn)確部位、方向、數(shù)目，骨折片移位的情況和牙齒與骨折線的關(guān)系，而且對治療方案的制定起著非常重要的作用。

（四)治療 頜骨骨折的治療要有整體觀念，在受傷的早期，應(yīng)注意有無顱腦損傷和其他部位的損傷。有顱腦損傷的患者不可過早施行手術(shù)，以搶救生命為主。待全身情況穩(wěn)定再進行頜面部創(chuàng)傷的處理。

在治療下頜骨骨折時，必須注意恢復(fù)正確的咬合關(guān)系，才能恢復(fù)患者的咀嚼功能。

1．開放性下頜骨骨折的處理

（1)單純性骨折或無骨缺損：首先按原則進行擴創(chuàng)，檢查有無與口腔穿通。若與口腔穿通，則先關(guān)閉口腔，清洗后再做骨折的處理。顯露骨折線，在兩側(cè)骨斷端各鉆兩孔，用不銹鋼絲做交叉式骨間固定，然后縫合軟組織。若軟組織缺損過多，不能做直接縫合，可根據(jù)缺損的具體情況，在局部設(shè)計滑行皮瓣覆蓋骨面，以確保骨折的愈合�；�行皮瓣遺留的創(chuàng)面可用游離植友覆蓋。

（2)粉碎性骨折或骨缺損：清創(chuàng)關(guān)閉口腔穿通傷后，由于骨缺損不能做骨間固定者，可使用特制的唇弓夾板，先行單頜結(jié)扎，保持其正常的頜弓（圖88-13)，再行頜間結(jié)扎，恢復(fù)其咬合關(guān)系，并利用上頜固定下頜。此外，在有條件的情況下，可在骨缺損區(qū)兩斷端間植入不銹鋼夾板，兩端各有兩顆螺旋釘固定，恢復(fù)正常頜弓和咬合關(guān)系。兩者均可在后期行植骨術(shù)修復(fù)骨缺損。

圖88-13 下頜骨粉碎性骨折可用唇弓夾板固定

圖88-14 顴骨及顴骨弓骨折

2．閉合性骨折的處理

（1)結(jié)扎固定可分單頜結(jié)扎和頜間結(jié)扎。①單頜結(jié)扎固定：適用于無明顯移位的單純性頜骨骨折。將牙弓夾板用細(xì)鋼絲結(jié)扎在牙列的外側(cè)面�；颊呷钥砷_口活動，對語言和進食影響不大。②頜間牽引固定：該法是頜骨骨折最常用的固定方法，適用于各個部位及各個類型的頜骨骨折。利用上、下頜牙齒作結(jié)扎或安置夾板，把移位的骨折片牽引固定在正常咬合關(guān)系的位置上，骨折愈合后能恢復(fù)正常的咀嚼功能。頜間固定一般4周左右即可拆除，逐步開口練習(xí)，同時密切觀察骨折愈合情況。

（2www.med126.com)骨間固定：適用于新鮮骨折、陳舊性骨折、小兒的骨折和無牙的頜骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手術(shù)進路根據(jù)骨折部位而定，以顯露骨斷端為目的。鉆孔部位應(yīng)在下頜體近下緣處，距骨折線約0.5～1.0cm，以免損傷牙根、牙胚或下齒槽神經(jīng)。

下頜骨骨折可單獨使用骨間固定，亦可同時采用牙弓夾板、頜間結(jié)扎或頦兜做輔助固定，以利于骨折的愈合。

五、顴骨、顴骨弓骨折

顴骨和顴骨弓是顏面外側(cè)最突起的部分，受到外力時易發(fā)生骨折，尤其是顴弓骨質(zhì)細(xì)弱，更易發(fā)生骨折（圖88-14)。顴骨骨折常伴顴骨弓骨折，而顴骨弓骨折則可單發(fā)。

（一)臨床表現(xiàn) 主要是面部塌陷畸形、開口受限、復(fù)視等。

顴部受到直接外力的撞擊，顴骨或顴弓發(fā)生骨折，骨折片向內(nèi)移位。在傷后短時間內(nèi)局部出現(xiàn)塌陷畸形。待局部軟組織腫脹，其凹陷畸形即不明顯，此時易被誤診或漏診。數(shù)日后其腫脹消退，畸形可再次出現(xiàn)。開口受限，多見于顴骨弓的凹陷性骨折。凹陷的骨折片壓迫顳肌或阻礙喙突的活動。單純的顴骨骨折開口受限并不多見。復(fù)視和面部麻木，僅見于部分嚴(yán)重的顴骨骨折和眶下緣的骨折。由于眶外側(cè)壁內(nèi)陷，眼肌活動失去平衡、局部組織水腫或血腫，使眼球移位而出現(xiàn)復(fù)視。眶下緣骨折時，骨折片壓迫眶下神經(jīng)，面部可出現(xiàn)麻木。骨折復(fù)位后，其面部麻木可逐漸消失。

眶周皮下和結(jié)膜下出血性瘀斑，亦為顴骨骨折的臨床表現(xiàn)之一。

（二)診斷 根據(jù)受傷史和臨床特點，X片所見，做出明確診斷并不困難。面部可見雙側(cè)不對稱，受傷側(cè)顴部塌陷畸形，眼周皮肝作結(jié)膜下瘀斑；局部壓痛，眶下緣可捫到骨不連續(xù)，有突出的骨棘，顴弓處凹陷，開口受限等。X片檢查以鼻頦位為宜，患者上頜竇由于充滿血液其密度可增高，同時可見到眶下緣，眶側(cè)緣等處有骨折線，顴骨內(nèi)陷；顴弓骨折在顱底位的X片上可呈“V”形向內(nèi)凹陷的骨折。

（三)治療 主要是手術(shù)復(fù)位。一般常用的是口內(nèi)法，面部不留疤痕。但對口內(nèi)復(fù)位困難或移位較大的顴骨骨折可用口外切開骨間固定�？稍诰致橄逻M行，在骨折線處注射2%奴fo卡因，切口處用1%奴fo卡因局部浸潤。

1．內(nèi)切開復(fù)位適用于顴骨弓的凹陷骨折和輕度移位的顴骨骨折。在上頜第二磨牙頰側(cè)齦頰移行部作切口，切開粘膜，向后上作鈍性分離，顯露喙突前緣，用一平頭骨膜分離器順喙突外側(cè)向上直達骨折的顴弓下方。左手放在口外骨折凹陷處，右手持骨膜分離器用力向外挑，將凹陷性骨折抬起復(fù)位。由于骨折線不整齊，復(fù)位后相互插的很緊，故一般不需要固定，但注意不要再受外力。

顴骨骨折亦可利用該法，只是將骨膜分離器按放在顴骨顳突的基部，用力向外抬，亦可使輕度移位的骨折復(fù)位。

嚴(yán)重的顴骨骨折，作口腔粘膜切開后，可發(fā)現(xiàn)上頜竇的外側(cè)壁有粉碎性骨折，此時可將圓頭骨膜分離器通過破碎的上頜竇外側(cè)壁插入上頜竇內(nèi)，用力向外將移位的顴骨復(fù)位，但經(jīng)常要和口外骨間固定法相結(jié)合作用，才能達到滿意的效果。

圖88-15 顴骨骨折切開復(fù)位骨間固定

粉碎性的顴骨骨折，經(jīng)上頜竇復(fù)位后，可用碘仿紗條填塞上頜竇，保持顴骨的位置。然后行下鼻道開窗，將填塞的碘仿紗條的一端穿入鼻腔，嚴(yán)密縫合口腔粘膜，兩周后再通過鼻腔抽出填塞的碘仿紗條。

2．切開復(fù)位骨間固定 適用于口內(nèi)復(fù)位法不易復(fù)位及移位較大的顴骨骨折。切口在眶下緣和眶側(cè)緣，長1.0～1.5cm，切開皮膚直達骨折線處，用鉆鉆孔，不銹鋼絲內(nèi)固定（圖88－15)，結(jié)扎復(fù)位。

第四節(jié)　顳下頜關(guān)節(jié)脫位

顳下頜關(guān)節(jié)脫位是下頜骨的髁狀突滑出關(guān)節(jié)以外，不能自行復(fù)位�？梢园l(fā)生在單側(cè)，亦可發(fā)生在雙側(cè)。臨床上常見者為急性關(guān)節(jié)前脫位和復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)前脫位。

急性下頜關(guān)節(jié)前脫位一般因大開口，如打哈欠、唱歌、咬大塊硬食物或惡心嘔吐時，翼外肌持續(xù)性收縮，將髁狀突拉過關(guān)節(jié)經(jīng)節(jié)，同時升頜肌群發(fā)生反射性的攣縮，致使髁狀突破阻擋在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方，不能自行復(fù)位。另外當(dāng)被動開口用力過大、過猛時，如使用開口器、氣管鏡、食管鏡、胃鏡以及全麻氣管插管使用的直接喉鏡等均可使關(guān)節(jié)脫位。急性關(guān)節(jié)脫位如果未得到及時正確的治療，可并發(fā)關(guān)節(jié)盤損傷，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶組織松弛而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位。

一、臨床表現(xiàn)

病人呈開口狀態(tài)，不能閉口，流涎，進食及說話均困難，表現(xiàn)為極度痛苦。

檢查可見下頜運動受限，前牙呈開

。脫位側(cè)耳屏前方凹陷，顴弓下方顯膨隆。X片顯示髁狀突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方。

二、治療

急性關(guān)節(jié)脫位要及時復(fù)位，復(fù)位后要限制下頜的運動。最常用的方法是口內(nèi)手法復(fù)位。復(fù)位前可用手按摩雙側(cè)嚼肌，使肌肉松弛。一般不需要麻醉。

復(fù)位時患者坐在牙科椅上或坐在矮凳上，頭依后墻，其下頜牙齒的咬合面要低于醫(yī)生肘關(guān)節(jié)水平。醫(yī)生站在患者的前方，雙手拇指纏以紗布，以免咬傷。然后伸入患者口內(nèi)，放在下頜磨牙咬合面上，其余四指托住下頜骨下緣（圖88-16)。復(fù)位時雙拇指用力壓下頜骨向下，同時其余四指將下頜頦部往上托，使位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方的髁狀突移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時，再向后上方推送，將髁狀突送入關(guān)節(jié)凹內(nèi)（圖88-17)。若為雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，可先復(fù)位一側(cè)，然后再復(fù)位另一側(cè)。

圖88-16 顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時患者體位

圖88-17 顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法

當(dāng)髁狀突復(fù)位后，已恢復(fù)正常咬合關(guān)系，用彈力繃帶或普通繃帶包扎固定下頜2～3周限制下頜運動，以免再脫位。如果復(fù)位后未得到固定或固定時間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復(fù)，可以繼發(fā)復(fù)發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及顳下頜關(guān)節(jié)紊知己綜合征。