急性流行性出血性結(jié)膜炎（AHC)為一傳染性很強、容易引起暴發(fā)性流行的急性結(jié)膜炎。1969年于加納首先報道AHC的流行。
一、病原學
AHC的致病菌為腸道病毒70型（EV70)和考克薩基病毒A24型變異型（Coxsackievir-us A24,CA24)，是微核糖核酸病毒科的腸道病毒屬。EV70和CA24的特點是對乙醚、氯仿和酸（PH3)有抵抗力，在培養(yǎng)基中不能被碘苷抑制，經(jīng)1M氯化鎂熱失活1h仍穩(wěn)定。
二、流行病學
1969～1972年發(fā)生了東半球AHC的流行，致病菌為EV70。1970年亞洲流行的AHC于新加坡證實為EV70和CA24的混合感染。我國1974年有AHC的報道。回顧20余年來流行病學的調(diào)查分析，每3年有一次暴發(fā)性流行，分別為1971、1974、1977和1980年。為什么會出現(xiàn)這樣周期性的流行，其原因不明，有可能與人群中體內(nèi)的抗體水平有關(guān)。位于沿海、熱帶、濕度大和人口稠密的城市更容易造成暴發(fā)性流行。
三、臨床表現(xiàn)
AHC 的潛伏期為12～48h。一眼突然發(fā)生急性結(jié)膜炎，1～2日后另眼亦發(fā)病。主要表現(xiàn)為輕度刺激癥狀，畏光、流淚和異物感。眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜明顯充血，有淋巴樣濾泡和乳頭。球結(jié)膜初期有點狀出血，很快融合為片狀，因球結(jié)膜出血為本病的特點，故而命名為急性出血性結(jié)膜炎。通常急性結(jié)膜炎癥持續(xù)3～5天。部分病人還伴有淺層點狀角膜病變，上皮下點狀混濁，非肉芽腫性葡萄膜炎，視網(wǎng)膜出血。分泌物為水性，如果有膿性或粘液膿性分泌物，則為繼發(fā)感染。耳前腺腫大多見了。
除上述局部癥狀和體征外，有25%病人合并合身癥狀，如疲乏無力、肌肉充痠痛，上呼吸道感染。當AHC1～8周后，可發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，其發(fā)生率為1/2萬～1/1萬。
四、診斷
AHC的發(fā)病急，傳播快，因此必須及時診斷。我國已采用腸道病毒70型原型株病毒免疫鼠，以間接免疫熒光法作AHC的快速診斷。
五、治療
目前尚無有效的藥物治療。局部滴用抗生素（0.25%氯霉素，0.3%慶大霉素)每日3～4次，防止繼發(fā)感染。皮質(zhì)類固醇滴眼，每日2～3次，可以減輕癥狀。
中醫(yī)辨證其病因、病機為風熱毒邪外襲，上犯白睛，治則祛風清熱解毒，銀翹散加減：雙花、連翹、牛蒡子、荊芥、薄荷、豆豉、桔梗、竹葉、甘草、黃芩、石膏、丹皮、赤芍、生地。如果有角膜炎時，應加石決明，青葙子、密蒙花。
六、預防
AHC的傳染性很強，為接觸傳染。多在夏秋季節(jié)流行，特點是在人口稠密、衛(wèi)生條件差的地方，更應注意，以防暴發(fā)性流行。對患者可隔離，患者的用具、醫(yī)院的眼藥及眼科器械應徹底消毒。
流行性角結(jié)膜炎（EKC)為一急性結(jié)膜和角膜疾患，在世界各地和各季節(jié)均可流行。
一、病原學和流行病學
腺病毒8型（adenovirus type 8)是EKC的主要致病菌，由Jawetz等人（1955年)分離。隨后在EKC病人中又分離出多種血清型（2～4，7～11，14，16，19，29)，其中以8型、19型EKC最多，結(jié)膜出血者多為11型。直接接觸是最常見的播散方式，家庭中的密切接觸、醫(yī)院、辦公室、游泳池等，均可為疾病流行傳染的來源地，曾從有宮頸炎患者的生殖道分離腺病毒19型，4型多合并上呼吸道感染。未能徹底消毒的眼科器械，特別是眼壓計可能是EKC的傳染媒介。
二、臨床表現(xiàn)
急性期眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，水腫，有濾泡和www.gydjdsj.org.cn/jianyan/假膜形成。結(jié)膜病變后2～3周。開始出現(xiàn)EKC特殊的角膜上皮下浸潤，其部位、數(shù)量和濃密度則因人而異，若位于中央則影響視力。急性結(jié)膜炎后期的角膜病變，是腺病毒遲緩超敏反應的結(jié)果。電鏡下觀察急性期的角膜標本時，證實了角膜上皮有腺病毒存在，病毒復制產(chǎn)生蛋白，因此而出現(xiàn)遲緩超敏反應。角膜上皮下病變可持續(xù)數(shù)月之久，混濁需1～2年吸收，年紀大的女性患者，角膜混濁的時間更長。單眼或雙眼發(fā)病，兩眼發(fā)病的時間間隔為1周左右。少數(shù)病人可能伴有前葡萄膜炎。
EKC兒童除上述眼部癥狀和體征外，還多數(shù)伴有發(fā)燒、無力、咽痛及胃腸道癥狀。
三、診斷
對于急性濾泡性結(jié)膜炎患者，應排除EKC。結(jié)膜囊分泌物涂片作姬薩染色，EKC顯示淋巴細胞、變性上皮細胞及少許多形核白細胞。有假膜形成者，則以多形核白細胞為主。病毒分離可以作出明確的診斷，但必須早期培養(yǎng)，第1周有82%患者為陽性，以后則明顯減少。結(jié)膜上皮刮片的直接和間接免疫熒光試驗是簡單和可靠的診斷方法。
四、治療
急性期眼瞼腫脹明顯時，冷濕敷可以減輕癥狀。口服阿司匹林每次0.3g，每日3次，減輕疼痛和刺激癥狀。當合并角膜浸潤時，皮質(zhì)類固醇滴眼，每日2～4次。如果結(jié)膜炎癥非常嚴重，激素的應用可以防止瞼、球粘連。同時可用中藥，以銀翹散加減。
五、預防
同急性流行性出血性結(jié)膜炎。
www.med126.com淋菌性結(jié)膜炎是一嚴重的急性結(jié)膜炎癥，可因淋菌性眼炎或角膜白斑而失明。因此，必須及時正確地診斷和治療。解放以后，我國已基本根治了性病，因此淋菌性結(jié)膜炎極為罕見。但目前性病的發(fā)病率又有逐漸增加的趨勢，因此淋菌性結(jié)膜炎也將成為不可忽視的眼科急癥之一。美國每年有2000例淋菌性結(jié)膜炎，我國無精確的統(tǒng)計。
一、臨床表現(xiàn)
潛伏期10～72h。分新生兒和成人兩種結(jié)膜炎。
新生兒淋菌性結(jié)膜炎是由于患有淋病母親產(chǎn)道的分泌物感染。極少數(shù)是在宮內(nèi)感染。初期為輕型結(jié)膜炎，很快為結(jié)膜重度充血，結(jié)膜粗糙，有假膜形成。眼瞼高度腫脹而緊閉，有大量膿性分泌物積聚在結(jié)膜囊內(nèi)，甚或當醫(yī)生檢查時，可有膿濺到檢查者眼中。
角膜上皮熒光素點狀著色很常見，因膿性分泌物的毒性反應所致。如果病性繼續(xù)加重，則有角膜邊緣黃色浸潤，迅速發(fā)展為角膜邊緣潰瘍甚或穿孔，最終因全眼球炎和角膜白斑而失明。邊緣性角膜潰瘍的臨床和組織病理學改變類似于邊緣角膜融解綜合征。因此認為淋菌性角膜潰瘍是因免疫介導的超敏反應所致，炎性細胞從角膜緣血管進入角膜實質(zhì)，中性粒細胞及酶為造成角膜實質(zhì)的融解因素。
成人淋菌性結(jié)膜炎多為自身感染�；蛩�人尿道分泌物感染，其臨床表現(xiàn)類似于新生兒淋菌性結(jié)膜炎。
二、診斷
由于淋菌性結(jié)膜炎是一發(fā)病急，進展迅速且可致盲的眼疾，因此必須及時診斷和治療。當遇有可疑病人時，應立即做結(jié)膜刮片，在姬姆薩染色的刮片中有大量中性多形核粒細胞，革蘭染色可見典型的革蘭陰性淋病雙球菌。同時應立即做結(jié)膜囊分泌物的細菌學培養(yǎng)。并應排除其他性病如梅毒和衣原體的混合感染。目前結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)的淋菌耐青霉素菌株為B-乳酰胺酶（lactamase)陽性，對頭孢甲氧霉素敏感。
三、治療
分為局部和全身治療。局部滴10%磺胺醋酰鈉，2000u/ml青霉素，33mg/ml頭孢菌素V（Cefalozin)溶液和0.25%紅霉素眼膏。實驗室分離的淋菌對紅霉素敏感，因此應首先。有角膜潰瘍時，應結(jié)膜下注射抗生素。
全身治療分成人和新生兒兩類。成人結(jié)膜炎可用青霉素G1000萬u靜脈滴入。青霉素過敏者，改用壯觀霉素（Spectinomycin)2g/d肌注：合并角膜炎者，應加用頭孢菌素V1g/d靜脈滴入，共3天。新生兒結(jié)膜炎，頭孢菌素V50mg/kg,，慶大霉素2～2.5g/kg，或青霉素G100000u/kg，靜脈滴入，每日1次。
由于結(jié)膜囊內(nèi)有大量膿性分泌物，對角膜是極大的威脅，因此必須沖洗結(jié)膜囊。通常用生理鹽水或1:1萬高錳酸鉀沖洗。
四、預防
新生兒結(jié)膜囊滴1%硝酸銀是預防淋菌性結(jié)膜炎的有效措施。但因其有刺激性，所以目前已較少應用。逐漸以抗生素眼藥代替。女性淋病患者的臨床表現(xiàn)并不明顯，因此產(chǎn)前檢查是很重要的，如果發(fā)現(xiàn)淋病患者應積極治療，以防感染新生兒。淋菌性結(jié)膜炎是接觸傳染性眼病，患者應隔離。必須引起注意的是當醫(yī)生檢查病人時，要戴防護眼鏡，以防患眼分泌物濺到眼內(nèi)。
綠膿桿菌性角膜潰瘍是角膜潰瘍中最為嚴重的一種類型。其特點為潰瘍位于角膜中央部，很快擴大穿孔，除非及早應用抗生素，否則視力會嚴重受損，甚或兩日內(nèi)失明。
一、臨床表現(xiàn)
潛伏期短（1～2天)。患眼劇烈疼痛、畏光、流小、眼瞼痙攣及水腫。球結(jié)膜高度充血和水腫，白色浸潤區(qū)多在角膜中央，微隆起，很快形成灰白色壞死區(qū)，潰瘍迅速擴大。在潰瘍周圍的淺層角膜實質(zhì)內(nèi)，可見Wessely環(huán)，此環(huán)是急性炎癥細胞的毒性抗原所致的免疫環(huán)。由于急性炎癥細胞在前房內(nèi)蓄積，而出現(xiàn)大量前房積膿。潰瘍表面常附有黃綠色粘液狀分泌物，擦去后又很快出現(xiàn)。如果炎癥未能及時控制，潰瘍穿孔，角膜迅速壞死，感染向眼內(nèi)擴散，最終因全眼球炎而失明。
二、診斷
從角膜潰瘍的邊緣取材，作角膜刮片，革蘭染色，明確革蘭陽性球菌或革蘭陰性桿菌感染。并應作結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。值得注意的是病人多有角膜外傷或取異物病史。目前有報道角膜接觸鏡配戴者發(fā)生綠膿桿菌性角膜潰瘍。
三、治療
（一)抗生素 結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)前，應該用廣譜抗生素，以防混合感染。因1/3綠膿桿菌對慶大霉素耐藥或中度敏感。因此，選用妥布霉素（Tobramycin)40mg，或頭孢菌素V（Cefalo-zin)100mg結(jié)膜下注射。亦可用慶大霉素2～4萬u結(jié)膜下注射。15mg/ml托布拉霉素或0.3%慶大霉素滴眼，每15min1次，6h后改為每h1次。1天后如果無治療反應，有可能耐藥，應改用其他抗生素。也可用多粘菌素B和粘菌素。
（二)散瞳 1%阿托品溶液滴眼，每日3次。解除睫狀肌和括約肌痙攣，減輕疼痛和炎癥。
（三)沖洗 3%硼酸或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，將分泌物、壞死組織及細菌沖洗掉，以使抗生素能達潰瘍區(qū)。
（四)前房穿刺 放出前房積膿，減輕疼痛，并可促進房水循環(huán)加速，有利于潰瘍修復。
（五)減低眼壓后彈力膜膨出或?qū)⒁┛渍撸诜?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071714_102778.shtml" target="_blank">乙酰唑胺，降低眼內(nèi)壓，減少角膜穿孔的危險。
（六)手術(shù) 行穿通角膜移植術(shù)，將所有的壞死組織清除，是有效的治療方法，并可保存一定的有用視力。
（七)中醫(yī)中藥 辨癥其病因、病機為風熱毒邪上攻，治宜清熱解毒、祛風散邪，龍膽瀉肝湯加減方：蒲公英、黃芩、龍膽草、澤瀉、木通、梔子、生地、車前子、柴胡、石膏、桑白皮、防風。有前房積膿者，三黃湯：黃芩、黃連、黃柏、梔子。
四、預防
在皮膚和結(jié)膜囊可有綠膿桿菌存在。一旦角膜外傷后，即有發(fā)生角膜潰瘍的危險。應用污染了的眼藥（如熒光素)和眼科器械，即可致感染。因此，必須在無菌條件下取出角膜異物，熒光素及其他眼藥應定期更換。
目前，配戴角膜接觸鏡者愈來愈多，因戴接觸鏡而發(fā)生綠膿桿菌性角膜潰瘍者也在增加。在接觸鏡表面通常有粘蛋白附著，易有綠膿桿菌的污染。加之接觸鏡本身對角膜上皮有損害。特別是長期用接觸鏡，發(fā)生綠膿桿菌性角膜潰瘍者更多。因此，角膜接觸鏡必須定期清洗和消毒。
由于單純皰疹病毒（herpessimplex virus,HSV)的廣泛存在和激素的應用，HSK的發(fā)病率在不斷增多，并已成為我國致盲性角膜病的首位。在全世界每年有200多萬人因HS-K而引起不同程度的視力下降。
一、病原學
HSK的致病菌為單純皰疹病毒Ⅰ型，HSV存在于人的皮膚和粘膜，通過血清學檢查，90%以上的人曾感染過HSV。當發(fā)燒、感冒、勞累、機體抵抗力降低時有角膜炎發(fā)生。患者多為20～35歲。
二、臨床表現(xiàn)
分為以下幾種類型
（一)急性皰疹性角結(jié)膜炎 眼瞼有水皰疹，結(jié)膜濾泡或有偽膜，角膜細點或粗點混濁，耳前腺腫大。此期病程很短。
（二)樹枝狀角膜潰瘍 流淚、畏光等刺激癥狀。角膜上皮小泡很快破潰，融合為樹枝狀潰瘍，角膜知覺減退。如果潰瘍繼續(xù)向深層侵犯，面積擴大，發(fā)展為地圖狀或阿米巴樣潰瘍。
（三)盤狀角膜炎 在角膜中央部有邊界比較清楚的盤狀混濁、水腫和后彈力層皺折，有時可出現(xiàn)羊脂狀KP。
（四)實質(zhì)型角膜彌漫水腫，有單一或多處壞死性浸潤，前實質(zhì)層有環(huán)狀浸潤，為HSV抗原所致的Wessely免疫環(huán)。上皮大泡�？珊喜�虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性青光眼。
三、診斷
角膜潰瘍上皮刮片姬姆薩染色有助于診斷。顯示典型的胞核骨的嗜酸性包涵體，上皮細胞為氣球樣變性，單核細胞浸潤。更為確切的診斷應作病毒培養(yǎng)。角膜上皮HSV間接免疫熒光試驗是快速、簡便和特異的診斷方法，在有條件的地方較易完成。
四、治療
（一)清除病灶 4%碘酊燒灼病灶，可以清除壞死組織和病毒。燒灼后上藥遮蓋。防止繼發(fā)感染。
（二)抗病毒藥 目前最常用的是0.1%碘苷（IDV)和0.1%無環(huán)鳥苷（Acyclouir)眼藥，每1h一次，后者對淺層和深層HSK均有效。0.1%可糖胞苷（Cytarabine,Ara-C)，3%三氟胸腺嘧啶核苷（Triflurrothymidine)均為有效的HSV藥物。
（三)抗生素 聯(lián)合應用，防止繼發(fā)感染。
（四)散瞳劑 當角膜炎嚴重或合并虹膜睫狀體炎時，用1%阿托品，每日1～3次。
（五)皮質(zhì)類固醇因激素有抑制成纖維細胞和角膜上皮細胞再生的作用，影響角膜病變的愈合，所以有上皮缺損或潰瘍時，禁用激素。盤狀和實質(zhì)型HSK是因病毒抗原所致的免疫反應，所以在用足夠量抗病毒藥物的同時，應合并應用皮質(zhì)類固醇。結(jié)膜下注射氟美松2mg或25mg/ml強地松龍0.5ml；局部滴0.25%～0.5%強地松龍2～3次/d。
（六)干擾素 系一種糖蛋白，其抗病毒的機制是阻止病毒復制，與其他藥物聯(lián)合應用有明顯的抗病毒效果。干擾素與無環(huán)鳥苷或三氟胸腺嘧啶核苷聯(lián)合應用，是目前治療HSK最有效的方法。我國制備的基因工程干擾素α1型正在試用于臨床。
