骨科學(xué):第三節(jié)　手部骨關(guān)節(jié)損傷

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一、腕舟骨骨折舟狀骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，四周與橈骨及腕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面，80%被軟骨覆蓋，營(yíng)養(yǎng)血管從腰部及結(jié)節(jié)部進(jìn)入，血流方向是由遠(yuǎn)而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中斷。（一）骨折原因及分類(lèi)舟狀骨骨折占腕骨骨折70～80%。骨折原因：摔倒時(shí)，腕極度背屈，輕…

一、腕舟骨骨折

舟狀骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，四周與橈骨及腕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面，80%被軟骨覆蓋，營(yíng)養(yǎng)血管從腰部及結(jié)節(jié)部進(jìn)入，血流方向是由遠(yuǎn)而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中斷。

（一)骨折原因及分類(lèi)

舟狀骨骨折占腕骨骨折70～80%。骨折原因：摔倒時(shí)，腕極度背屈，輕度橈偏位著地，舟狀骨被橈骨背側(cè)緣擠壓而骨折（圖3-93)。

圖3-93 腕舟骨骨折發(fā)生機(jī)制

圖3-94 腕舟骨的供血及骨折類(lèi)型

1.結(jié)節(jié)部骨折　2.腰部骨折　3.近端骨折

骨折類(lèi)型（圖3-94)

1．結(jié)節(jié)部骨折循環(huán)不受影響，愈合www.gydjdsj.org.cn快。

2．腰部骨折可有移位，循環(huán)有嚴(yán)重障礙，近端骨可發(fā)生缺血性壞死，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間固定，可望愈合。

3．近端骨折循環(huán)完全喪失，易發(fā)生缺血性壞死及不愈合。

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

傷后腕部橈側(cè)腫脹疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇并受限。鼻咽窩及舟骨結(jié)節(jié)處有明顯壓痛。腕關(guān)節(jié)橈偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨長(zhǎng)軸叩擊或擠壓時(shí)均引起骨折處疼痛。

X線片需攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及舟骨位三個(gè)方向，多能顯示骨折線。有時(shí)沒(méi)有移位的骨折，早期X線片為陰性。對(duì)可疑病例，應(yīng)在兩周后再照片復(fù)查，因傷后骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線增寬而顯出。陳舊性骨折，可見(jiàn)骨折線明顯增寬，骨折端硬化或囊性變，這是骨不連接的表現(xiàn)，若近段骨塊密度增加、變形等則為缺血性壞死。

（三)治療

1．新鮮骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范圍應(yīng)從肘下到遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，拇指包括近側(cè)指節(jié)（圖3-95)。固定期間，應(yīng)堅(jiān)持手指功能鍛煉，以免關(guān)節(jié)強(qiáng)直。結(jié)節(jié)部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4個(gè)月，有時(shí)甚至半年或一年。每2～3個(gè)月定期照片檢查，固定至骨愈合為止。

圖3-95 腕舟骨骨折的石膏固定

臨床上懷疑骨折而X線片陰性的患者，應(yīng)先用石膏固定，2周后拆除石膏復(fù)查照片，證實(shí)骨折后繼續(xù)固定。

圖3-96陳舊性舟骨骨折的手術(shù)治療

2．陳舊性骨折無(wú)癥狀或癥狀輕微者可不治療，僅減輕腕關(guān)節(jié)活動(dòng)量，繼續(xù)隨訪觀察。癥狀明顯者，如未發(fā)現(xiàn)缺血壞死或骨不連接，也可試用石膏固定，常需6～12月才能達(dá)到骨愈合的目的。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，可根據(jù)具體情況采用橈骨筋膜骨瓣轉(zhuǎn)移植骨術(shù)、鉆孔植骨術(shù)、近端骨塊切除術(shù)或橈骨莖突切除術(shù)等（圖3-96)。腕關(guān)節(jié)有嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者可做腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。

二、第一掌骨基部骨折

指第一掌骨基部1厘米處的骨折，多為橫行或粉碎骨折。骨折近端受拇長(zhǎng)展肌的牽拉，向橈側(cè)背側(cè)移位，骨折遠(yuǎn)段受拇長(zhǎng)屈肌及拇內(nèi)收肌的牽拉，向掌側(cè)尺側(cè)移位，骨折部呈向背側(cè)橈側(cè)成角畸形（圖3-97)。

傷后局部腫脹、壓痛，拇指對(duì)掌外展動(dòng)作受限。掌指關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)仍可活動(dòng)。

治療：新鮮骨折復(fù)位較易，一手牽引并外展拇指，另一手拇指加壓骨折處，糾正成角畸形。復(fù)位后前臂石膏固定拇指于外展位4～6周，石膏應(yīng)包括近節(jié)指節(jié)。不穩(wěn)定的骨折可行牽引固定（圖3-98)。輕度成角的陳舊性骨折，對(duì)拇指功能影響不大者，可不處理。如成角大，虎口過(guò)小，可做第一掌骨基部楔形截骨術(shù)。

圖3-97 第一掌骨基部骨折

圖3-98 第一掌骨基底部骨折的牽引固定法

圖3-99 Bennett氏骨折

圖3-100 第一掌骨基部骨折、脫位的整復(fù)

三、第一掌骨基部骨折脫位（Bennett骨折)

第一掌骨受軸向暴力，使基部尺側(cè)斜形骨折，骨折線通過(guò)腕掌關(guān)節(jié)，近端骨塊呈三角形，被強(qiáng)大的掌骨間韌帶保持原位。拇指腕掌關(guān)節(jié)是鞍狀關(guān)節(jié)，掌骨基部尺側(cè)骨折后，失去骨性阻擋，骨折遠(yuǎn)端滑向橈www.gydjdsj.org.cn/jianyan/側(cè)，再加拇長(zhǎng)展肌及大魚(yú)際肌等牽拉而造成腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位（圖3-99)，嚴(yán)重地影響拇指外展和對(duì)掌活動(dòng)。臨床上見(jiàn)第一掌骨向橈背側(cè)突出，壓痛及拇指活動(dòng)受限，X線片檢查可以確診。

治療:主要困難是復(fù)位后不易保持。手法復(fù)位方法與單純第一掌骨基部骨折相同，復(fù)位后若能穩(wěn)定，可于拇指外展位固定4～6周。手法復(fù)位后不能保持者，可在復(fù)位后，持續(xù)牽引(皮膚或骨牽引)保持拇指在外展對(duì)掌位，用壓墊墊在掌骨基部，用管型石膏固定，再持續(xù)牽引6周。如不能保持對(duì)位應(yīng)手術(shù)復(fù)位，用克氏針固定小骨塊，另一克氏針固定掌骨基部于第二掌骨，保持復(fù)位(圖3-100)，術(shù)后石膏固定4～6周。骨愈合后及時(shí)去除內(nèi)固定，練習(xí)活動(dòng)。

四、掌骨、指骨骨折

(一)臨床表現(xiàn)及診斷

多為直接暴力引起。可有局部腫脹、疼痛、畸形、壓痛、異常動(dòng)度、骨擦音、骨擦感、縱向叩擊痛、活動(dòng)障礙等表現(xiàn)。由于骨間肌、蚓狀肌、屈指肌、伸指肌的牽拉，掌骨骨折及中節(jié)指骨基部骨折，骨折端向背側(cè)成角，而近節(jié)指骨及中節(jié)指骨淺屈肌附著點(diǎn)以遠(yuǎn)的骨折，骨折端向掌側(cè)成角。X線片可明確骨折類(lèi)型及移位情況。

(二)治療

1.閉合性、穩(wěn)定性骨折：一般采用手法復(fù)位，前臂石膏托或鋁板功能位固定4～6周。

2.開(kāi)放性、不穩(wěn)定性骨折：采用開(kāi)放復(fù)位，克氏針交叉或斜形固定，外加石膏托或鋁板動(dòng)能位固定4～6周。

五、掌指關(guān)節(jié)脫位

手指扭傷、戳傷、手指極度背伸時(shí)發(fā)生，拇指，示指最多，脫位后指骨向背側(cè)移位，掌骨頭突向掌側(cè)，形成關(guān)節(jié)過(guò)伸位畸形（圖3-101，102)。示指尚有尺偏及指間關(guān)節(jié)半屈曲畸形。關(guān)節(jié)脫位后，手法復(fù)位往往失敗。因?yàn)槟粗该撐粫r(shí)，掌骨頭穿破掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，頸部被卡在縱行撕裂的關(guān)節(jié)囊間，有時(shí)籽骨或拇長(zhǎng)屈肌腱也嵌入兩關(guān)節(jié)面之間，使復(fù)位困難。示指脫位時(shí)，掌骨頭從掌板近端穿破關(guān)節(jié)囊，掌板嵌在兩關(guān)節(jié)面之間，掌骨頸兩側(cè)夾在屈指肌腱及蚓狀肌之間，造成復(fù)位困難（圖3-103)。