婦產(chǎn)科學(xué):第三節(jié)　婦科檢查及常用特殊檢查

一、基本要求

（一)檢查者態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，操作輕柔。

（二)檢查前應(yīng)囑病人排尿，必要時(shí)須導(dǎo)尿。婦科檢查一般取膀胱截石位，少數(shù)尿瘺患者需取胸膝臥位。

（三)月經(jīng)期不作婦科檢查，必須時(shí)須消毒外陰，戴無菌手套操作。

（四)未婚者一般只作肛查，如確有檢查必要時(shí)，應(yīng)征得家屬或本人同意后方可作陰道檢查。

（五)注意消毒隔離，尤其是檢查用器械，防止醫(yī)源性交叉感染。

（六)男醫(yī)生檢查病人時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。

二、檢查方法

（一)外診　觀察外陰部的發(fā)育，陰毛分布與量、陰道口和尿道口情況，有無水腫、炎癥、潰瘍、皮膚色澤變化、萎縮、畸形、靜脈曲張、會(huì)陰陳舊裂傷、腫瘤、子宮脫垂或膀胱直腸膨出等。

（二)內(nèi)診

1．窺陰器檢查將窺陰器兩葉并攏，側(cè)向沿陰道后側(cè)壁緩慢放入陰道內(nèi)，然后向上向后推進(jìn)，同時(shí)將窺陰器轉(zhuǎn)平并張開兩葉，暴露宮頸與陰道壁。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有無糜爛、腺體囊腫、息肉、腫瘤或接觸性出血，并注意陰道粘膜顏色、皺襞多少，有無炎癥、畸形、腫瘤以及分泌物的量、性質(zhì)、顏色、有無臭味等。

2．雙合診檢查（陰道腹部聯(lián)合檢查)

⑴檢查陰道　檢查者一手戴無菌手套，以食、中二指沾無菌肥皂液少許后放入陰道內(nèi)，觸摸陰道的彈性、通暢度，有無觸痛，畸形、腫物、后穹窿結(jié)節(jié)及飽滿感。

⑵觸捫宮頸　大小、軟硬度、活動(dòng)度、有無癢痛、腫物或接觸性出血等。

⑶檢查子宮及附件　用陰道內(nèi)手指將子宮頸推向后上方，使子宮體向前移位，同時(shí)另一手的四指放恥骨聯(lián)合上方向盆腔內(nèi)按壓，將子宮夾在兩手之間，來回移動(dòng)，可查清子宮的位置、大小、www.med126.com形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無壓痛（圖144、145)。然后將陰道內(nèi)二指移向側(cè)穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一側(cè)，在內(nèi)外兩手之間檢查宮旁組織、卵巢、輸卵管，正常輸卵管難以捫清，卵巢有時(shí)可觸及，壓之有酸脹感。注意附件有無增厚、壓痛或腫塊，如有腫塊，應(yīng)進(jìn)一步查清腫物的大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮的關(guān)系。

圖144 雙合診

圖145 檢查附件

3．三合診檢查（陰道、直腸及腹部聯(lián)合檢查)

以一手指伸入陰道、中指伸入直腸，另一手置于下腹部協(xié)同觸診（圖146、147)，可查清后傾后屈子宮的大小、子宮后壁情況、主韌帶、子宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔、盆腔內(nèi)側(cè)壁及直腸等情況，注意有無增厚、壓痛及腫瘤。對(duì)子宮頸癌患者必須作三合診檢查，從確定臨床分期，選擇治療方法。

圖146 三合診（食、中指)

圖147 川合診（拇、食指)

4．肛腹診（肛門、腹部聯(lián)合檢查)

以一手食指伸入直腸，另一手放在下腹部進(jìn)行檢查，適用于未婚婦女。

三、婦科常見特殊檢查

（一)白帶鏡檢

用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。

將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。陰道清潔度分四度：Ⅰ度陰道桿菌多，無雜菌及膿細(xì)胞。Ⅱ度陰道桿菌多，有少量雜菌及膿細(xì)胞。Ⅲ度陰道桿菌少，雜菌及膿細(xì)胞多。Ⅵ度無陰道桿菌，均為雜菌及膿細(xì)胞。

（二)宮頸刮片　用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細(xì)胞，是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。

（圖148)

圖148 用修削后壓舌板作宮頸刮片

（三)活體組織檢查

1．宮頸活檢　暴露宮頸，拭凈宮頸表面分泌物，局部消毒后，用活檢鉗在肉眼可疑癌變區(qū)，盡可能在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點(diǎn)活檢，即在3、6、9、12點(diǎn)處取材。為了提高診斷陽性率，可在碘試驗(yàn)不著色區(qū)域或陰道鏡檢異常區(qū)多點(diǎn)活檢。疑有宮頸管癌時(shí)，應(yīng)同時(shí)作頸管搔刮術(shù)，刮出物固定后送病檢，是確診宮頸癌前病變或浸潤(rùn)癌的重要診斷方法。

2．診斷性刮宮及分段刮宮　以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測(cè)定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部?jī)?nèi)膜，刮出物均送病檢。為鑒別子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌累及子宮頸管，必須行分段診刮，先刮宮頸管，再刮宮腔，刮出物分別裝瓶標(biāo)明送病檢。

（四)卵巢功能檢查

1．基礎(chǔ)體溫（圖149)　早晨醒后用口表測(cè)體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測(cè)量三個(gè)月以上。正常情況下，月經(jīng)前半周期（即卵泡期)，基礎(chǔ)體溫較低，約36.5℃，在排卵期更低，排卵后在孕激素的影響下，體溫升高至36.5℃～37℃左右，直至月經(jīng)來潮時(shí)又下降，這種體溫曲線的變化稱“雙相型體溫”，表示有排卵，正常黃體期不少于12天，體溫上升幅度不低于0.3～0.5℃。如月經(jīng)周期后半期體溫不上升者稱“單相型體溫”，表示無排卵。如果體溫上升后持續(xù)3周以上不下降并有閉經(jīng)，可能為妊娠。

2．宮頸粘液檢查　宮頸粘液是頸管內(nèi)膜分泌細(xì)胞分泌的，受卵巢分泌的雌孕激素影響，所以可用宮頸粘液的量、透明度、粘稠性、結(jié)晶及上皮細(xì)胞的變化，判斷卵巢功能，目前臨床常用宮頸粘液結(jié)晶形態(tài)，對(duì)診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價(jià)值。用鑷子或血管鉗伸入宮頸管內(nèi)0.5cm處取粘液，置于玻片上，待干燥后，顯微鏡下檢查，觀察其出現(xiàn)的各種結(jié)晶形態(tài)：

圖149 基礎(chǔ)體溫圖

⑴典型結(jié)晶（+++)　涂片滿布直而細(xì)長(zhǎng)，分枝多的典型羊齒葉狀結(jié)晶，表明雌激素水平高潮，接近或正處于排卵期（圖150)。

⑵較典型結(jié)晶（++)　羊齒葉狀結(jié)晶寬而粗短且有彎曲，表明雌激素中度影響，見于月經(jīng)周期第10天左右。

⑶不典型結(jié)晶（＋)　形態(tài)較多，或似雨后樹枝，分枝短而稀疏。有的纖細(xì)而彎曲，似金魚草狀，表明雌激素輕度影響，多見于月經(jīng)干凈后短期內(nèi)。

⑷無結(jié)晶（－)僅有上皮細(xì)胞及白細(xì)胞，表明雌激素水平低潮。

⑸橢園體　比白細(xì)胞長(zhǎng)2～3倍，橢圓形，呈線行多行排列。說明排卵后受孕激素影響，約在月經(jīng)周期第22天左右最典型。出現(xiàn)橢圓體，可能為妊娠。（圖151)

圖150 羊齒狀結(jié)晶

圖151 橢圓型

3．子宮內(nèi)膜檢查　于經(jīng)前1～3天或行經(jīng)初12小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無排卵。

4．陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片)

陰道上皮受卵巢內(nèi)分泌的直接影響，隨雌激素、孕激素量的變化而有不同的表現(xiàn)，從而通過陰道涂片檢查可了解卵巢功能。陰道上皮細(xì)胞角化程度與體內(nèi)雌激素水平成正比，在雌激素影響下，細(xì)胞逐漸達(dá)到完全分化成熟，出現(xiàn)核致密、縮小，胞漿嗜酸性染紅色。因此，從涂片上的角化細(xì)胞指數(shù)及核致密指數(shù)，反映體內(nèi)雌激素水平的高低。

由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色，鏡檢角化細(xì)胞＜20％為“雌激素輕度影響”。占20～60％者為“中度影響”；＞60％者為“高度影響”。 正常育齡婦女的陰道角化細(xì)胞呈周期性變化，自月經(jīng)后隨卵泡逐漸發(fā)育，雌激素逐漸增加，角化細(xì)胞漸增多，約占25～40％排卵期占50％，此時(shí)涂片以嗜酸性胞漿染紅色致密核的表層細(xì)胞為主，細(xì)胞大、平坦、分散、背景清潔。排卵后在孕激素作用下角化細(xì)胞減少，約10～20％細(xì)胞堆積皺折，背景模糊。中層細(xì)胞增多，并出現(xiàn)圓形底層細(xì)胞　表明卵巢功能低落。底層細(xì)胞＜20％時(shí)，為“雌激素輕度低落”，占20～40者為“中度低落”＞40％為“高度低落”�。�40％為“高度低落” 通過陰道脫落細(xì)胞的內(nèi)分泌檢查，為功能性子宮出血、閉經(jīng)及先兆流產(chǎn)等病例的診斷與治療提供參考。

（五)探測(cè)宮腔　術(shù)前準(zhǔn)備同前，將子宮探針徐徐進(jìn)入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。

（六)陰道后穹窿穿刺術(shù)　可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等�；颊呷〗厥�位，用窺陰器暴露宮頸及陰道穹窿部并消毒。用宮頸鉗夾住宮頸后唇向上提，暴露后穹窿。用18號(hào)腰麻針接10ml注射器刺入后穹窿中點(diǎn)約2～3cm深，有落空感即可抽吸，如抽www.gydjdsj.org.cn/shouyi/出血液，5～6分鐘不凝，為內(nèi)出血。如為血水或膿液，可能為炎性或腫瘤滲出液，應(yīng)送鏡檢、病檢及細(xì)菌培養(yǎng)。

（七)超聲檢查

近十年來，隨著B超實(shí)時(shí)超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用，其范圍幾乎遍及所有疾病，且在不斷擴(kuò)大。通過檢查可了解子宮大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲診斷子宮病變，了解胎心、胎動(dòng)，能迅速有效地進(jìn)行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。測(cè)量胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)等指標(biāo)，了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，反映胎盤功能及位置、結(jié)構(gòu)異常，診斷胎兒畸形等。對(duì)盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態(tài)、囊實(shí)性及與周圍臟器位置關(guān)系，進(jìn)行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進(jìn)行病理診斷。探測(cè)宮內(nèi)節(jié)育器了解其位置，排除異常，B超也有良好的效果；進(jìn)行卵泡發(fā)育的監(jiān)測(cè)、穿刺取卵。同時(shí)B超還可進(jìn)行宮腔手術(shù)監(jiān)視指引，在定位吸胚、取絨毛、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、節(jié)育器異位的取器術(shù)及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術(shù)中，具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。

（八)宮腔鏡檢查　用5％葡萄糖液或32％中分子左旋糖酐液作膨?qū)m液，再放入子宮鏡，觀察宮腔與頸管內(nèi)病變，必要時(shí)取活檢，以利診斷與治療。

（九)陰道鏡檢查　陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大10～40倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。

（十)腹腔鏡檢查　主要用于婦科臨床不能確診的病例，如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、腫瘤、炎癥、宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥及原因不明的腹痛等，利用腹腔鏡經(jīng)腹壁插入腹腔內(nèi)，直接觀察盆、腹腔內(nèi)病變，也可取活檢或腹腔液作病檢，還可行粘連分離、輸卵管絕育及吸取成熟卵子等。

（十一)輸卵管通氣、通液術(shù)及子宮輸卵管造影術(shù)　見不孕章節(jié)。

（十二)常用激素測(cè)定　β－h(huán)CG（絨毛膜促性腺激素β亞單位)、E₂（雌二醇)、P₂（孕二醇)、PRL（胎盤泌乳素)、FSH（促卵泡激素)、LH（促黃體生成素)測(cè)定。采用放射免疫法檢測(cè)。β－h(huán)CG測(cè)定對(duì)早孕與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷與隨訪有很高價(jià)值。PRL、E₂、P₂、FSH、LH測(cè)定以了解卵巢功能，對(duì)不孕癥、閉經(jīng)、功能性子宮出血及多囊卵巢綜合癥等病可協(xié)助診斷。