兒科學:第一節(jié)　新生兒的特點及護理

一、新生兒的生理特點

（一)神經(jīng)系統(tǒng)與感覺器官

新生兒的腦相對地較大，其重量占體重的10～12%（成人僅占2%)。腦溝和腦回未完全形成，而腦干及脊髓的發(fā)育較完善，所以新生兒有不自主和不協(xié)調(diào)的動作。大腦皮層興奮性低，易疲勞，覺醒時間一晝夜僅2～3小時，除吃奶、大小便外，都處于睡眠狀況。

圖2-1 胎兒血循環(huán)

新生兒有特殊的神經(jīng)反射，如覓食、吸吮、擁抱、握持等反射。新生兒期這些反射的消失，常提示嚴重疾病或顱內(nèi)病變（如顱腦損傷、出血、水腫等)。此外，新生兒巴彬斯基（Babinski)氏征、克尼格（Kernnig)氏征、踝陣攣、面神經(jīng)反射為陽性，腹壁反射和提睪反射在生后頭幾個月不穩(wěn)定。

新生兒神經(jīng)反射的檢查方法：

覓食反射（rooting reflex)　觸及新生兒的一側面頰，其頭即反射地轉向該側，若輕觸其上唇，則出現(xiàn)覓食狀噘嘴動作。

吸吮反射(sucking reflex)　將手指伸入口中2～3cm或用物輕觸嬰兒唇部，即可引起口部有節(jié)奏的吸吮動作。

擁抱反射(Moro’s reflex)　嬰兒仰臥于檢查臺上，重擊其頭端任何一側的臺面，或讓嬰兒頭頸伸在臺外，由檢查者雙手托穩(wěn)，然后突然放低兒頭10～15度，嬰兒的兩臂突然外展、伸直，繼而屈曲、內(nèi)收呈擁抱狀。

握持反射（grasping reflex)　用手指或木棍由尺側觸及嬰兒手心時，引起手指屈曲抓握動作，握住不放。

交叉伸腿反射（crossed extensionreflex)　新生兒仰臥位，檢查者按住嬰兒一個膝關節(jié)，使該下肢伸直，此時如刺激該側足底，則對側下肢屈曲，然后伸直，內(nèi)收。

正常情況下，以上反射約在生后3～4個月隨著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸成熟而消失。

新生兒的感覺器官和行為表現(xiàn)在五個方面：

視覺　出生后不久，當運動的物體（如人臉或紅球)在新生兒眼前20cm左右處移動時，即能引起眼球和（或)頭部的轉動，目光追隨物體時，眼有共軛功能。

聽覺　出生后不久的新生兒，對不同頻率的聲音有不同的反應，而且對聲音有定向能力。

嗅覺、味覺和觸覺　均較敏感，生后幾天就能區(qū)別出自己母親與其他乳母奶墊的氣味；對奶、糖水、清水有不同的吸吮力或不同的表情；哭鬧的新生兒，如果你握住他的雙手，或將他抱起，即可使他平靜。

習慣形成　當新生兒接受一系列間隔幾秒鐘的刺激時，他對刺激的反應逐漸減弱以至消失，這也是他對環(huán)境過多刺激的防御反應。

和成人相互作用　新生兒哭是引起成人反應的主要方式，大多數(shù)母親能在2～3周后理解哭的原因，并給以適當?shù)奶幚怼?/p>

這些說明圍產(chǎn)新生兒并不是只會吃和睡，在清醒期間他對周圍環(huán)境刺激，特別是母親給予的注視、撫愛和哺乳等很敏感，除能看、會聽外，并有一定的選擇能力的心理活動。了解圍產(chǎn)兒神經(jīng)、行為的發(fā)育，對于早期開發(fā)智力，建立良好的心理狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷所致的神經(jīng)行為異常，早期干預和防治，對小兒智能的發(fā)育均會起重要促進作用。

（二)循環(huán)系統(tǒng)

胎兒血循環(huán)　胎兒在母體內(nèi)靠胎盤進行氣體和營養(yǎng)物質(zhì)的交換。來自母體氧合血經(jīng)濟靜脈進入胎兒體內(nèi)，到肝臟下緣分成二支：一支入肝與門靜脈吻合；另一支經(jīng)靜脈導管入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈混合，其同流入右心房。這部份混合血（以動脈血為主)大部份經(jīng)卵園孔入左心房，再經(jīng)左心室流入升主動脈，主要供應心臟、腦及上肢。來自上半身的上腔靜脈還原血，入右心房后絕大部份流入右心室，再轉向肺動脈。由于胎兒肺臟尚未膨脹，故肺動脈的血只有少量流入肺臟，經(jīng)肺靜脈回到左心房，大部份血則經(jīng)動脈導管與來自升主動脈的血匯合，進入降主動脈（以靜脈血為主)，供應腹腔臟器及下肢，同時經(jīng)過臍動脈回至胎盤，換取營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣（圖2-1)，可見胎兒期供應腦、心、肝及上肢的血，血氧含量遠較下半身為高。

胎兒娩出后，肺部膨脹，臍循環(huán)中斷，血循環(huán)發(fā)生了重大變化。肺血管阻力降低，左心房的進血量增多，壓力增高，致使卵園孔功能性關閉；同時由于肺動脈血氧含量升高，動脈導管收縮而功能性關閉，促使體循環(huán)與肺循環(huán)分開。一般臍血管在血流停止后6～8周完全閉合，動脈導管大多于生后3個月左右解剖上閉合。

新生兒的心率較快，一般為120～140次/分，熟睡時可減至70次/分，哭鬧時可達180次/分，均屬正常范圍。新生兒的血壓，收縮壓約6.1～10.7kPa (46 ～80mmHg)。

（三)呼吸系統(tǒng)

新生兒鼻腔發(fā)育尚未成熟，幾乎無下鼻道。鼻粘膜富于血管及淋巴管，故輕微炎癥時便使原已狹窄的鼻腔更狹窄，而引起呼吸困難、拒哺及煩躁。

胎兒娩出時，由于產(chǎn)道的擠壓、缺氧、二氧化碳潴留和環(huán)境溫度的改變等多種刺激，興奮了呼吸中樞，引出呼吸動作。娩出后兩肺逐漸膨脹，血氧飽和度在3小時內(nèi)達到90%以上。由于新生兒胸廓幾乎呈園桶形，肋間肌較薄弱，呼吸運動主要靠膈肌的升降，所以呈腹膈式呼吸。加以呼吸中樞調(diào)節(jié)機能不夠完善，新生兒的呼吸較表淺，節(jié)律不勻，頻率較快（40～45次/分)。

早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸肌發(fā)育更不完善，常出現(xiàn)呼吸暫�；蛩蹦毯笥袝簳r性青紫。咳嗽及吞咽反射差，嘔吐時胃內(nèi)容物易及入氣管內(nèi)而引起呼吸道梗阻或肺不張。新生兒肺的順應性與肺泡的成熟度主要與Ⅱ型肺泡細胞所產(chǎn)生的肺泡表面活性物質(zhì)有關，早產(chǎn)兒肺泡表面活性物質(zhì)少，肺泡壁粘著力大，有促使肺泡萎陷的傾向，易患呼吸窘迫綜合征。

（四)消化系統(tǒng)

口腔：新生兒的口腔粘膜柔嫩，唾液腺分泌量較少（一般要生后4個月才達成人水平)，唾液中分泌型免疫球蛋白A含量甚微。因此生后頭3個月嬰兒的口腔粘膜相當干燥，容易發(fā)生口腔炎與鵝口瘡（白色念珠菌感染)。在齒齦切緣的粘膜上，有時可見到米粒樣黃白色突起，這是上皮細胞堆積或粘液腺潴留腫脹所致，俗稱“馬牙”�？勺孕邢�失，切忌擦拭、挑割，以防糜爛，感染，甚至引起敗血癥。

新生兒頰部皮下脂肪較面部其它部位發(fā)達，在頰肌表面和頰、嚼肌之間，有一團脂肪塊，張大口時在頰粘膜處可見此頰脂墊，俗稱“螳螂子”是正�，F(xiàn)象。同樣切忌挑刺，以免引起面部感染等。

胃腸　新生兒胃呈橫位，肌層發(fā)育差，賁門較松弛，而幽門括約肌相對較發(fā)達，加之胃容量�。ǔ跎鷷r30～35ml，2周時60～70ml，1個月時為90～105ml)，故易發(fā)生溢乳或嘔吐。新生兒胃解脂酶含量較低，但母乳含有解脂酶；胃酸酸度較低，與酪蛋白宜在低酸度中消化相適應，故新生兒對乳類特別是人乳消化良好。新生兒腸道的蠕動較快，下部尤甚。出生時咽下的空氣2小時內(nèi)就能在回腸見到，3～4小時到達直腸。其腸道相對地較成人長，與身長之比約為1：6(成人為1：4)，腸系膜相對地也較長，腸壁肌層薄，易有蠕動功能紊亂而引起嘔吐、腹脹，甚或發(fā)生腸扭轉、腸套疊。

糞便　新生兒絕大多數(shù)在生后12小時內(nèi)開始排出粘稠、黑色或墨綠色的胎便，系胎兒腸粘液腺的分泌物、脫落的上皮細胞、膽汁、吞入的羊水或產(chǎn)道的血液等的混合物。生后3～4天轉為黃色糞便。若生后24小時未排便，應檢查有無消化道先天畸形。

（五)泌尿系統(tǒng)

新生兒腎臟在出生時已具有與成人數(shù)量相同的腎單位，但組織學上還未成熟。腎小球立方上皮細胞較多，而血管較少，濾過面積不足，按體表面積計算僅為成人的1/4～1/2。腎小管短而發(fā)育不良，回吸收及分泌功能有限，一般僅能維持正常的代謝。由于尿濃縮功能差，排出同樣溶質(zhì)所需水分，新生兒比成人多2～3倍。

gydjdsj.org.cn/job/正常足月新生兒93%于生后24小時內(nèi)開始排尿，生后頭數(shù)日，因液體攝入量少，每日排尿僅4～5次，1周以后，進水量增多，而膀胱容量小，每日排尿可達20次之多。

（六)皮膚、粘膜的屏障功能

初生嬰兒的皮膚上有一層灰白色的胎脂覆蓋，它是由皮脂腺的分泌物和脫落的表皮所組成，有保護皮膚的作用，生后逐漸自行吸收，不應強行擦洗。新生兒皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩、富于血管，易于擦傷而招致細菌感染。嚴重者易擴散為敗血癥。

（七)體溫調(diào)節(jié)

新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞功能不夠完善，出生后環(huán)境溫度低于宮內(nèi)溫度，其體溫可因熱量的喪失而下降。一般1小時內(nèi)可下降2～3℃，然后逐漸回升并波動在36～37.2℃之間。

新生兒對寒冷的反應與成人不同，受冷時不發(fā)生顫抖反應，而依賴棕色脂肪產(chǎn)熱。棕色脂肪分布在中心動脈（主動脈弓、頸動脈)附近、兩肩胛間、眼眶后及周圍等。受冷時，通過去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)，棕色脂肪細胞發(fā)揮直接產(chǎn)熱的功能。

新生兒皮下脂肪薄弱，體表面積相對較大（新生兒體重為成人的1/20，體表面積為1/6)，容易散熱；另方面新生兒汗腺發(fā)育不完善，體內(nèi)水分不足時容易發(fā)熱，因而宜給新生兒一合適的環(huán)境溫度（即所謂中性溫度)。在此環(huán)境溫度中，機體只需最低的新陳代謝率，耗氧最少，蒸發(fā)散熱量最小，而能維持正常的核心溫度。不同出生體重、不同日齡的新生兒,其所需的中性溫度是不同的（見表2-1)。

表2-1 不同出生體重健康新生兒的中性溫度（缺)

二、新生兒的養(yǎng)護

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即隔離，以免疾病蔓延。

（二)環(huán)境溫度、濕度與保暖

新生兒室的室溫以20～22℃為宜，尚應有適當濕度（55～65%)。早產(chǎn)兒室溫應保持24～26℃，相對濕度為60～70%。

新生兒出生后就應注意保暖，應用溫暖的消毒巾擦干身上的羊水，并放入暖包。對體溫過低者宜用熱水袋保暖，有條件時可置于暖箱中。用暖箱時要注意。

1．按嬰兒出生體重及日齡大小決定暖箱溫度（參見表2-1)。體重愈輕、日齡愈小，箱溫愈高。

2．暖箱應事前預熱到需要溫度，并逐漸調(diào)節(jié)，不能在短時間內(nèi)使箱溫急劇升降。

3．作用溫度才是真正的環(huán)境溫度。所謂“作用溫度”是指暖箱內(nèi)空氣溫度和箱壁內(nèi)表面溫度（約為箱內(nèi)空氣溫度和室內(nèi)溫度的中間值)兩者作用的大�。ò�40：60估計)所得的平均值。例如箱溫為32℃，室溫為20℃時，箱壁溫度約為26℃，作用溫度則為33×40%+26×60%=28.4℃若裸體嬰兒皮溫高于箱壁的溫度，嬰兒將通過輻射傳熱而喪失熱量。

4．箱內(nèi)相對濕度應維持在50～55%之間。

5．出箱前宜逐步降低箱溫，過度到穿衣，并在身旁加暖瓶。如能保持體溫36.5℃，則可出箱。

（三)合理喂養(yǎng)

目前國內(nèi)外均提倡及早喂養(yǎng)，以防止低血糖和低體溫。足月新生兒生后4～6小時內(nèi)開始喂糖水，不吐即可喂母乳。若母乳分泌不足，不要過分強調(diào)定時，按嬰兒需要吸吮可以刺激乳汁分www.med126.com泌。如母乳確實不足可于每次喂乳后初授適量牛乳。喂哺后嬰兒宜向右側臥，注意觀察有無溢奶或嘔吐，防止吸入窒息。

早產(chǎn)一般于生后4～12小時開始喂糖水，試喂2次無嘔吐者，即可改喂奶液。吸吮力弱者，可吸出母乳用奶瓶喂養(yǎng)。奶頭應柔軟，開孔要適宜。不能吸吮者可用滴管或鼻飼。奶量計算公式：最初10日內(nèi)一晝夜總奶量=（出生后實足天數(shù)+10)×體重（克)/100。10天后每日喂奶量=1/6～1/5體重（克)。喂奶間隔時間見表2-2。

表2-2 早產(chǎn)兒喂奶間隔時間

新生兒特別是早產(chǎn)兒生長發(fā)育快，對維生素A、C、D及鈣、鐵等礦物質(zhì)需要量相對地較年長兒及成人多，應及時補充以預防營養(yǎng)缺乏癥。

（四)皮膚、粘膜的保護

新生兒頭、頸、腋窩、會陰及其他皮膚皺折處應勤洗，保持清潔、干燥以免糜爛。每次換尿布后，特別在大便后應用溫水洗臀部，并用軟毛巾蘸干。以防尿布疹。臍帶脫落后可用盆浴洗澡，宜用刺激性小的肥皂。新生兒的衣服、尿布應柔軟而寬適，衣帶不宜過緊。

為保持新生兒口腔清潔可于奶間喂水，不必擦洗以免損傷。若發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，可及時涂1%龍膽紫，每日1～2次。一般不必洗眼睛，若有分泌物，可用消毒棉花蘸生理鹽水或溫開水輕輕消除。如有結合膜炎，可滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液，每日3～4次。

臍帶未脫落前應保持干燥，勿受污染；脫落后（生后4～10天)臍容潮濕，用75%酒精清洗即可。若有分泌物可涂1～2%龍膽紫后撒些消炎粉。若有膿性分泌物可涂四環(huán)素或金霉素軟膏。若有肉芽形成，可用5～10%硝酸銀溶液燒灼，促其愈合。

二、新生兒的常見疾病

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（三)生理性黃疸　見后

（四)乳腺腫大

無論男嬰或女嬰，有的于生后數(shù)日內(nèi)（多在生后3～5天)出生蠶豆大到鴿蛋大小的乳腺腫大，不紅、不痛，按壓時可有少量乳汁樣分泌物。為生前受母體雌性激素的影響所致，可在2～3周內(nèi)自行消退，勿需治療。切忌擠壓以免感染。

（五)陰道出血（假月經(jīng))

部分女嬰于生后第5～7天，陰道有少量血樣分泌物流出，無全身癥狀，持續(xù)1～2天可自止。這是妊娠后期母體雌性激素進入胎兒體內(nèi)所致，一般不必處理。若與新生兒出血癥同時存在，出血量可以增多，應按新生兒出血癥立即靜注或肌注維生素K₁治療。