詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。
1．一般項(xiàng)目
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度)。
填寫要求：
（1)年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。
（2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。
（3)地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。
（4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。
（5)病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。
2．主訴
（1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。
（2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
3.現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：
（1)起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況)。
（2)主要癥狀（或體征)出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。
（3)伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征)亦應(yīng)加以說明。
（4)對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。
（5)發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等)。
（6)與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。
（7)發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。
4.既往史
既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：
（1)既往一般健康狀況。
（2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。
（3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。
5．系統(tǒng)回顧
接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系�，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。
（1)呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。
（2)循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。
（3)消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。
（4)泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。
（5)造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。
（6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。
（7)神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。
（8)肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折史等。
6．個人史
（1)出生、成長及居留的地點(diǎn)和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū))，受教育程度和業(yè)余愛好等。
（2)起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。
（3)過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。
（4)有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。
（5)對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn))外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。
7．婚姻、月經(jīng)及生育史
（1)結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。
（2)女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：
初潮年齡行經(jīng)期（天)/月經(jīng)周期（天) 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡)
經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀)等。
（3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流www.gydjdsj.org.cn/jianyan/產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。
8．家族史
（1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。
（2)對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一)。
體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：
1．生命體征
體溫（T)（C)、脈率（P)（次/min)、呼吸頻率（R)（次/min)、血壓（BP)（kPa )。
2.一般情況
發(fā)育（正常與異常)，營養(yǎng)（良好、中等、不良)，體位（自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安)，步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜)，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷)，能否與醫(yī)師合作。
3.皮膚及粘膜
顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小)及形態(tài)等。
4．淋巴結(jié)
全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等)。
5．頭部及其器官
（1)頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿)。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。
（2)眼：視力（必要時檢查)，眉毛（脫落、稀疏)，睫毛（倒睫)，眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂)，眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫)，結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫)，鞏膜（黃染)，角膜（透明、混濁、反射)，瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng))。
（3)耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
（4)鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。
（5)口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜)，牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4 )，牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線)，粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血)，舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫 、偏斜)，扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜)，咽（色澤、分泌物、反射)，喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。
6．頸部
是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度)。
7．胸部
（1)胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸（頻率、節(jié)律、深度)，有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
（2)肺臟：
視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。
叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音)，肺下界、肺下緣移動度。
聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音)，有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位)等。
（3)心臟：
視診：心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度)，有無心前區(qū)隆起。
觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度)，有無震顫（部位、期間)和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界)用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1)。
聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。
| 右側(cè)（cm) | 肋間 | 左側(cè)（cm) |
| Ⅱ | ||
| Ⅲ | ||
| Ⅳ | ||
| Ⅴ |
鎖骨中線距前正中線cm
8.血管檢查
（1)橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。
（2)周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9．腹部
（1)視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向)、胃腸蠕動波、上腹部搏動。
（2)觸診：
腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度)。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。
肝臟：大�。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之)，質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。
膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。
脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1)。
腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。
（3)叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。
（4)聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失)，有無振水音、血管雜音。
10．肛門及直腸
有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等)。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色。
11．外生殖器
根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。
（1)男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
（2)女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員www.gydjdsj.org.cn/wszg/陪同。
12．脊柱及四肢
（1) 脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度 。
（2)四肢：有無畸形、杵狀指（趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直)。
13．神經(jīng)系統(tǒng)
（1)生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2)病理反射：巴彬斯基（Babinski)征等。
（3)腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski)征，克尼格（Kernig)征。
（4)必要時做運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。
14．專科情況
記錄�？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點(diǎn))。
（三)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查
記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。
（四)摘 要
將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。
（五)初步診斷
寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六)入院診斷
入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處)，標(biāo)出診斷確定日期并簽名。
（七)記錄審閱者簽名
簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。
