病理生理學(xué):[附]：高血壓

血管內(nèi)血液對血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力稱為血壓，分動脈血壓、靜脈血壓和毛細(xì)血管血壓。高血壓（hypertenson)是指以體循www.gydjdsj.org.cn/wsj/環(huán)動脈血壓升高為特征的疾病或病理過程。由于正常時動脈血壓不但受情緒、應(yīng)激、體位、時間、種族、性別、體力活動等因素的影響，還隨著年齡的增長而增高，因此，高血壓與正常血壓之間的界限劃分是比較困難的，應(yīng)充分考慮這些因素的影響。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)的建議，診斷成人高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是：靜息時收縮壓等于或超過21.28kPa(160mmHg)和/或舒張壓等于或超過12.46kPa(95mmHg)時，才稱為高血壓；如果收縮壓為18.62～21.28kPa(140～160mmHg)，舒張壓為11.97～12.46kPa(90～95mmHg)時，謂之臨界高血壓（borderline hypertension)。

由于血壓尤其收縮壓受年齡增長的影響比較明顯，故有人建議診斷成人高血壓也應(yīng)分為三個不同年齡組（表14－1)。

表12－2 年齡組診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)

一、高血壓的分類

根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可將高血壓進(jìn)行不同的分類。

（一)根據(jù)病因分類

最常用，可分為原發(fā)性高血壓（essential hypertension)和繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension)。前者是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，故又稱高血壓病；因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱多原因性高血壓，多見于腎臟疾患、神經(jīng)內(nèi)分泌障礙、血流機(jī)械受阻以及妊娠中毒等時，其發(fā)生原因比較簡單而清楚，故又稱單原因性高因壓。

（二)根據(jù)收縮壓和舒張壓升高的情況分類

1.收縮期高血壓：即僅出現(xiàn)收縮壓升高，而舒張壓正常甚至低于正常，多見于老年人大動脈硬化、動脈壁順應(yīng)性降低時。

2.舒張期高血壓：見于外周血管硬化、阻力較高時。

但大多數(shù)情況下舒張壓升高往往伴有收縮壓的升高。

（三)根據(jù)高血壓病的發(fā)展速度分類

1.緩進(jìn)型或良性高血壓：起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，開始時多無癥狀，往往是在體檢或因其它病就醫(yī)時才被發(fā)現(xiàn)，此后隨著病情的進(jìn)展，才相繼出現(xiàn)有關(guān)臨床癥狀和體征。

2.急進(jìn)型或惡性高血壓：少數(shù)高血壓病起病急驟，發(fā)展迅速，血壓明顯升高，舒張壓多在17.3kPa(130mmHg)以上，病情嚴(yán)重，如不及時采取治療措施，多在一年內(nèi)死于心、腦、腎等器官功能的嚴(yán)重?fù)p害。本病多見于青年人。

此外，根據(jù)臨床表現(xiàn)及器官受損情況，可將高血壓分為三期：一期，即血壓達(dá)到診斷高血壓的水平，尚無器官的損害；二期，已有器官損傷，但其功能還可代償；三期，即器官的功能受損嚴(yán)重，已失去代償。

二、高血壓的原因和機(jī)制

血壓是由心輸出量和外周血管阻力兩個基本因素決定的，心輸出量又受心臟舒縮功能、心率、血容量和回心血量等因素的影響，而外周血管阻力主要決定于血管口徑和血液粘度，血管口徑又受神經(jīng)、體液和血管本身等各種復(fù)雜因素的影響。上述各種因素就其對血壓的作用而言，可大致分為兩類，一是通過增加外周阻力和/或心輸出量，使血壓升高；二是通過降低外周阻力和/或心輸出量，使血壓下降。在正常情況下，兩者保持著動態(tài)平衡，使血壓維持在正常波動范圍之內(nèi)，如上述某種或多種因素導(dǎo)致加壓作用大于減壓作用時，就會發(fā)生高血壓。

（一)原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機(jī)制，尚不完全清楚，目前認(rèn)為是多種因素參與的。

1.精神、神經(jīng)因素　臨床觀察和動物實(shí)驗(yàn)各方面的資料證明，本病的發(fā)生與精神應(yīng)激和高級神經(jīng)活動過度緊張有關(guān)：①長期從事與精神緊張有關(guān)的職業(yè)或處于過度精神應(yīng)激的環(huán)境中的人，本病發(fā)病率高；②高血壓的發(fā)生與憂郁、恐懼、悲傷等不良情緒有關(guān)；③給犬造成高級神經(jīng)活動過度緊張狀態(tài)，可促進(jìn)高血壓的發(fā)生和發(fā)展；④在本病早期，單純消除精神應(yīng)激，�？墒寡獕夯謴�(fù)正常；使自發(fā)性高血壓大鼠（spontaneous hypertension rat, SHR)脫離應(yīng)激環(huán)境，也可明顯推遲高血壓的發(fā)生。

精神應(yīng)激引起高血壓的機(jī)缺可能是由于大腦皮層在各種精神應(yīng)激長期作用下，通過興奮下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多。

已有許多事實(shí)證明，原發(fā)性高血壓時交感系統(tǒng)的活動加強(qiáng)；如①SHR大鼠內(nèi)臟大神經(jīng)放電率較正常鼠高；②某些本病患者，尤其是青年患者血漿中兒茶酚胺（主要是去甲腎上腺素)含量較高；③臨界高血壓時中樞和外周交感神經(jīng)活動性都較血壓正常者高；④應(yīng)用交感神經(jīng)或α-腎上腺素受體阻滯藥可使血壓下降。

交感神經(jīng)引起血壓升高的機(jī)制是多方面的：①使小動脈收縮，增大外周阻力；使靜脈收縮，增加回心血量；②通過興奮心臟的β受體使心臟收縮加強(qiáng)、加快，從而提高心輸出量；③直接或間接激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem, RAS)，進(jìn)而收縮血管和通過血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,A-Ⅱ)促進(jìn)醛固酮分泌，增加血容量（圖12－5)。

圖12－5 交感神經(jīng)引起血壓升高的機(jī)制

但須指出，并非原發(fā)性高血壓患者血中兒茶酚胺的含量都升高；而且，即使升高，其程度（一般升高20～25％)也遠(yuǎn)不足以導(dǎo)致高血壓。說明交感-兒茶酚胺系統(tǒng)的活動增強(qiáng)在原發(fā)性高血壓的發(fā)生中并非起決定性作用�，F(xiàn)證明交感神經(jīng)節(jié)后纖維有兩類，一類是以神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y, NAY)和去甲腎上腺素為遞質(zhì)的縮血管纖維，另一類是以降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide, CGRP)和P物質(zhì)為遞質(zhì)的擴(kuò)血管纖維。認(rèn)為這兩類纖維的功能失衡即前者功能強(qiáng)于后者才是交感社經(jīng)參與高血壓發(fā)生的重要機(jī)制。

精神-神經(jīng)因素雖與高血壓發(fā)生有關(guān)，但并非唯一重要因素，因?yàn)檫h(yuǎn)非所有長期處于精神應(yīng)激環(huán)境中的人都發(fā)生高血壓�。环粗�，發(fā)生高血壓病者也不一定有精神應(yīng)激史。另外，由于本類因素引起的血壓升高多為一時性的，目前多數(shù)人認(rèn)為精神-神經(jīng)因素在原發(fā)性高血壓發(fā)生的始動機(jī)制中所起的作用較在維持機(jī)制中所起的作用為大。

2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS)原發(fā)性高血壓時血漿腎素活性升高者占20％，正常者60％，降低者10～20％。過去認(rèn)為RAS只有在腎素升高組高血壓的發(fā)生中可能起一定作用，而在其他兩組不起作用。但晚近證明并不能排除RAS在其他兩組中的作用，因?yàn)椋孩賾?yīng)用RAS抑制藥，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)治療高血壓病時，不但對高腎素型有效，且對其它型都有效。目前已證明，除腎臟產(chǎn)生腎素影響血漿RAS水平外，心肌、血管平滑肌等組織也存在完整的局部RAS。血漿平滑肌的RAS也具較強(qiáng)的收縮血管加壓作用。高血墳時局部RAS活性升高并不影響血漿腎素的水平，但對高血壓的發(fā)生卻起著一定作用；②因高血壓病患者血管對加壓物質(zhì)（包括血管緊張素)反應(yīng)性增高，故即使腎素活性正常甚至低于正常時，對本病患者仍可能起著加壓作用。目前認(rèn)為本系統(tǒng)在高血壓病尤其對高血壓的維持起著較重要的作用。

③鈉、鉀、鈣與高血壓臨床與實(shí)驗(yàn)材料證明，食鹽與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系：例如①食鹽攝入量與本病發(fā)病率呈正相關(guān)，攝取食鹽多的地區(qū)（如日本本士和我國北京地區(qū))發(fā)病率較食鹽較少地區(qū)（如阿拉斯加的愛斯基摩人和我國廣州地區(qū))高；而牙買加某島上居民食鹽攝入量每人＜2g/d，就無高血壓發(fā)生。②給SHR大鼠喂低鹽飲食，僅發(fā)生輕度高血壓；但給予高鹽飲食則迅速出現(xiàn)重度高血壓。③限制食鹽的攝入量或服用利尿藥增加排鈉量，對某原發(fā)性高血壓患者有較好的降壓作用。

關(guān)于食鹽引起高血壓的機(jī)制，尚不完全清楚，可能是多方面的：如①鈉潴留導(dǎo)致細(xì)胞外液增加，從而可加大心輸出量，而且血管壁的鈉水溜留可使管腔狹窄，從而使外周阻力增大。②高鹽負(fù)荷可促使下丘腦產(chǎn)生利鈉因子（natriuretic factor, NF)，又稱下丘腦抑制因子（hypothalamic inhibitor factor, HI)具有所謂利鈉激素樣的特性，為一種低分子量（500)的非肽類物質(zhì)。它可抑制細(xì)胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶的活性，故又稱Na⁺-K⁺-ATP酶抑制因子或鈉泵抑制因子。NF也可被看成是一種內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)。這樣，NF一方面可降低腎小管上皮細(xì)胞對鈉的重吸收，引起利鈉效應(yīng)；另方面使血管平滑肌細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)的鈉潴留起來，進(jìn)而加強(qiáng)Na⁺-Ca²⁺交換，致使細(xì)胞內(nèi)Ca²⁺增加，血管收縮（圖12－6)。③增高中樞和外周交感神經(jīng)的活性；④高食鹽可使擴(kuò)血管物質(zhì)如激肽、前列腺素的產(chǎn)生釋放減少，使縮血管物質(zhì)如血管緊張素產(chǎn)生增多并加強(qiáng)其與相應(yīng)受體的親和力。但高食鹽引起高血壓是有條件的。高食鹽能否引起高血壓，關(guān)鍵在于腎臟能否將攝入過多的鈉排出。絕大多數(shù)人的腎臟通過排鈉利尿機(jī)制（食鹽過多，血Na⁺濃度增高，腎血容量增加，可通過①腎素分泌和醛固酮產(chǎn)生減少，和②腎內(nèi)血壓增高等機(jī)制加強(qiáng)對鈉的排泄)，可把過多的鈉排出；但當(dāng)腎排鈉功能障礙時，由于不能把過多的鈉排出，即可導(dǎo)致鈉潴留而出現(xiàn)高血壓。腎排鈉功能障礙多與遺傳因素有關(guān)。

流行病學(xué)調(diào)查證明，鉀的攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)；給高血壓患者補(bǔ)充鉀鹽可使血壓下降，并能提高限鈉飲食療法的降壓效果。鉀的降壓機(jī)制可能是：①抑制血漿腎素活性，減少血管緊張素Ⅱ受體數(shù)目和降低其與血管素Ⅱ的親和力；②抑制腎小管對鈉的重吸收，促進(jìn)鈉排出；③減弱交感神經(jīng)的敏感性。此外，高能尚能激活血管平滑肌細(xì)胞膜Na⁺-K⁺泵，防止鈉、鈣在細(xì)胞內(nèi)蓄積([Na]ⁱ、[Ca]ⁱ)。

圖12－6 高食鹽和利鈉因子引起高血壓機(jī)制示意圖

據(jù)調(diào)查，某些原發(fā)性高血壓患者飲食鈣攝入量較正常人低，其血清Ca⁺和腎素水平也低，對這些患者長期補(bǔ)充鈣可使血壓降低，并能對抗高鹽所致的升壓效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)也證明，減少飲食中的鈣，可使自發(fā)高血壓大鼠（SHR)血壓明顯升高；相反，如增加鈣攝入量，可延緩SHR幼鼠血壓的升高，并使SHR成年鼠血壓降低。鈣的降壓機(jī)制可能是：①穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，控制膜離子通透性，使Ca⁺不致大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；②鈣與鈣調(diào)蛋白結(jié)合，激活細(xì)胞膜鈣泵，增加鈣的外流，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度降低。防止血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca²⁺的積聚就可防止血管的收縮，從而防止血壓的升高。

4.遺傳因素已有充分證據(jù)說明高血壓病與遺傳基因有關(guān)：①有家族性：雙親都有高血壓病史的子女發(fā)病率為50％，即兩個子女一個發(fā)病；雙親之一有高血壓史的子女，發(fā)病率為25％；雙親沒有高血壓病史的子女，發(fā)病率為5％。②自幼收領(lǐng)的養(yǎng)子和親生子雖然生活環(huán)境完全相同，但后者的高血壓病發(fā)病率與雙親的發(fā)病率更為接近。③對食鹽敏感和不敏感的兩種大鼠，雖然在同樣高食的飼養(yǎng)條件下，前者發(fā)生高血壓而后者則否。

遺傳基因主要決定高血壓病發(fā)生的易感性，而非高血壓的本身。由于血壓受多種因素控制，故遺傳的“易感性”也是多基因決定的。其表現(xiàn)是多方面的。例如腎臟排鈉的先天性缺陷，細(xì)胞膜的先天性功能異常和血管平滑肌對加壓物質(zhì)的敏感性高等，今分述如下：

（1)腎先天性排鈉缺陷：在同樣大量攝取食鹽的條件下，對鹽敏感鼠發(fā)生高血壓，而對鹽不敏感鼠則不發(fā)生高血壓。如把對鹽敏感鼠的兩個腎臟移植給對鹽不敏感鼠，又把對鹽不敏感鼠的兩個腎移植給對鹽敏感鼠，則對鹽不敏感鼠發(fā)生高血壓而對鹽敏感鼠不發(fā)生高血壓。這說明對敏感鼠所以發(fā)生高血壓，是由于腎排鈉障礙，而腎排鈉障礙是由遺傳因素決定的。人類高血壓病易感者也可能存在類似的遺傳性腎排鈉缺陷。

（2)細(xì)胞膜先天性功能異常：主要表現(xiàn)在膜的鈉、鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)異常。細(xì)胞對鈉的運(yùn)轉(zhuǎn)有四個系統(tǒng)，即①Ca⁺-K⁺泵：為主動的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)；②被動性運(yùn)轉(zhuǎn)，決定于細(xì)胞內(nèi)外K⁺、Na⁺離子梯度；③Na⁺－K⁺同向運(yùn)轉(zhuǎn)（co-transport)和④Na⁺－Li⁺逆向運(yùn)轉(zhuǎn)（counter-transpot)（圖12－7)。

圖12－7 細(xì)胞內(nèi)鈉運(yùn)轉(zhuǎn)的四個系統(tǒng)

上述的③和④兩個運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，雖不需ATP水解供能，但需在特異的載體參與下使相應(yīng)的離子進(jìn)行跨膜的易化擴(kuò)散。這兩個系統(tǒng)都是協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，即一種離子與載體結(jié)合后又可提高載體與另一種高子的親和力，進(jìn)而使兩種離子偶聯(lián)協(xié)同擴(kuò)散。除了Na⁺-K⁺泵的主動運(yùn)轉(zhuǎn)外，Na⁺-K⁺同向運(yùn)轉(zhuǎn)也是細(xì)胞用以防止細(xì)胞內(nèi)Na⁺過度負(fù)荷的重要機(jī)制。Na⁺-Li⁺逆向運(yùn)轉(zhuǎn)與腎臟近曲小管對鈉、水的重吸收呈正相關(guān)，即當(dāng)Na⁺-Li⁺逆向運(yùn)轉(zhuǎn)加強(qiáng)時，近曲小管對鈉、水的重吸收也加強(qiáng)。據(jù)報道，高血壓病患者和SHR大鼠上述四種鈉運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)都有可能發(fā)生改變，主要是Na⁺-K⁺泵運(yùn)轉(zhuǎn)被抑制；同時，因膜通透性增高，故Na⁺被動轉(zhuǎn)入細(xì)胞增加；此外還有Na⁺-Li⁺逆向運(yùn)轉(zhuǎn)加強(qiáng)和Na⁺-K⁺同向運(yùn)轉(zhuǎn)減弱。其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)鈉蓄積。研究結(jié)果也證明SHR大鼠和部分原發(fā)笥高血壓患者細(xì)胞內(nèi)的鈉含量高于正常。細(xì)胞內(nèi)鈉的蓄積�？梢詫�(dǎo)致：①血管壁鈉水負(fù)荷增加，管壁增厚，血管腔狹窄，從而引起外周阻力增高；②Na⁺-Ca²⁺交換加強(qiáng)，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca²⁺增加（可能還有其它機(jī)制)，從而促使血管收縮。尤其是在管壁增厚的情況下，輕度的血管收縮就可產(chǎn)生較大的阻力。此外，由于機(jī)體的鈉水潴留，又可促使利鈉因子的分泌和釋放，通過抑制Na⁺-K⁺泵，進(jìn)一步加重鈉在細(xì)胞內(nèi)蓄積。

在雙親有高壓病史而血壓正常的子女中，約有一半有細(xì)胞膜對鈉運(yùn)轉(zhuǎn)的異常。

原發(fā)性高血壓患者細(xì)胞內(nèi)Ca²⁺增多，除繼發(fā)于細(xì)胞內(nèi)鈉升高外，還與膜對鈣的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)異常有關(guān)，主要表現(xiàn)在：①SHR大鼠和原發(fā)性高血壓者紅細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞膜對Ca²⁺的通透性增加，故Ca²⁺內(nèi)流加強(qiáng)：②質(zhì)膜對Ca²⁺的結(jié)合力決定于細(xì)胞膜表面多種Ca²⁺結(jié)合蛋白的量及其與Ca⁺的親和力。SHR大鼠和原發(fā)性高血壓患者可能由于結(jié)合蛋白量減少和/或親和力降低，從而導(dǎo)致膜結(jié)合鈣減少而胞漿中的游離鈣增加；③ATP依賴性鈣泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙：現(xiàn)證明SHR大鼠的血管平滑肌肌膜、心肌肌漿網(wǎng)以及紅細(xì)胞等都有ATP依賴性鈣泵的運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，從而不能把胞漿中的Ca²⁺分別轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外和肌漿網(wǎng)中，結(jié)果使Ca²⁺在胞漿中增加。血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣的增多，被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓發(fā)生機(jī)制的最后共同途徑�，F(xiàn)認(rèn)為膜對鈉、鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)的障礙是遺傳因素決定的膜功能異常的表現(xiàn)，而高血壓病可能是一種細(xì)胞膜病。

此外，實(shí)驗(yàn)還證明SHR大鼠出生后血壓升高之前，其血管壁的收縮成分較正常鼠多，對加壓物質(zhì)的收縮反應(yīng)也遠(yuǎn)較正常鼠強(qiáng)。雙親有高血壓病史的血壓正常子女也存在有類似的現(xiàn)象。同時這類子女血中的利鈉因子（NF)也明顯升高，這提示血管的高反應(yīng)性和NF的升高都與遺傳有關(guān)�？傊�，高血壓病遺傳的易感性是多因素的，它在高血壓病發(fā)生中的作用是和環(huán)境因素的作用相輔相成的，也即環(huán)境因素往往是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上發(fā)揮致病作用的，而遺傳易感性又是通過對環(huán)境因素的反應(yīng)表現(xiàn)出來。例如食鹽過多之所以能引起鈉水潴留和血壓升高，常是在腎臟先天性排鈉障礙和膜對離子運(yùn)轉(zhuǎn)先天性異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而患者對高血壓病的遺傳易感性又是通過食鹽過量才得以表現(xiàn)出來。

（二)繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機(jī)制比較清楚，主要決定于原發(fā)疾病。

1.腎性高血壓 腎疾患時出現(xiàn)的高血壓謂之腎性高血壓（renal hypertension)，為繼發(fā)性高血壓中最常見者，發(fā)病的主要機(jī)制為：

（1)RAS激活：見于各種原因所致的腎動脈狹窄或阻塞時，例如腎動脈粥樣硬化（多見于男性老年人)、腎動脈纖維增生性病變（fibroplsatic disease,多見于中青年)和腎動脈先天性發(fā)育不良（見于兒童)等。由于腎臟缺血促進(jìn)腎素分泌，激活了RAS并進(jìn)而引起高血壓。其主要依據(jù)是：①手術(shù)縮窄犬一側(cè)腎動脈后，與血壓升高的同時，手術(shù)側(cè)腎靜脈血中腎素明顯高于對側(cè)，且近球小體中含腎素顆粒也明顯增加；解除狹窄后，隨著腎素含量的下降血壓下降血壓也降低；②用血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使血壓下降；③大部分本類高血壓患者血漿中的腎素活性增高。RAS在活性增高的升壓機(jī)制主要是使血管收縮，使外周阻力增加。

（2)腎排水、排鈉能力減弱或喪失：多見于急性或慢性腎實(shí)質(zhì)廣泛性病變時（如急性或慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等)，由于大量腎單位喪失了排水、排鈉能力，而剩余腎單位又不能充分代償，結(jié)果導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓。此時血管外周阻力可正常甚至低于正常。采取利尿措施以減少血容量可有效地降低血壓。

（3)腎減壓物質(zhì)生成減少：腎不但分泌加壓物質(zhì)，腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞還分泌多種減壓物質(zhì)，如前列腺素E₂（PGE₂)和具有抗高血壓作用脂質(zhì)等物質(zhì)。這些物質(zhì)都具有排、擴(kuò)血管和降低交感神經(jīng)活性的作用，和RAS既互相對抗又維持著平衡。

現(xiàn)證明這些特質(zhì)的消長與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系，例如：①腎髓質(zhì)乳頭移植，可防止腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)展，但移植腎皮質(zhì)則無此作用：②在鈉負(fù)荷的情況下，切除腎髓質(zhì)可很快發(fā)生高血壓，但不切除髓質(zhì)則不易發(fā)生。所以當(dāng)腎髓質(zhì)受到破壞或其間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生減壓物質(zhì)減少（或被抑制)時，由于RAS與減壓物質(zhì)失去平衡，即可引起血壓升高。

上述三種機(jī)制，在腎性高血壓發(fā)病中的作用因腎疾患的種類、部位和程度不同而異。例如：腎血管疾患時以第一種機(jī)制為主。腎實(shí)質(zhì)性病變尤其是伴有腎功能不全者以第二種機(jī)制為主；腎髓質(zhì)破壞時則有第三種機(jī)制參與；但在慢性腎疾患時，由于病變性質(zhì)和部位的復(fù)雜，三種機(jī)制常同時參與作用。

2.內(nèi)分泌性高血壓由內(nèi)分泌紊亂引起的高血壓謂之內(nèi)分泌性高血壓（endocrinic hypertension)，主要見于：

（1)嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma)多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。由于嗜鉻瘤細(xì)胞大量分泌和釋放去甲腎腺素和腎上腺素，使小血管收縮和心輸出量增加，故可導(dǎo)致血壓升高。這種血壓升高多為陣發(fā)性的，即當(dāng)缺氧、麻醉、肌肉活動、性活動或腎上腺部位受剌激時，就可激發(fā)瘤細(xì)胞釋放這些物質(zhì)而血壓突然升高，并多伴有心悸、出汗、煩躁、頭痛、胸前區(qū)痛和血糖升高等臨床表現(xiàn)；當(dāng)血中此類物質(zhì)含量降低時，血壓也隨之下降。但也有少數(shù)患者血壓呈持續(xù)性升高。應(yīng)用α-腎上腺體拮抗劑可使血壓恢復(fù)正常，用β腎上腺素受體拮抗劑可有效地控制心輸出量增加和其它臨床表現(xiàn)。

（2)原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism),多見于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生時。血壓升高主要是由于醛固酮分泌過多導(dǎo)致血容量和心輸出量的增加。血容量增加可抑制腎近球小體細(xì)胞的腎素分泌，故血漿腎素低于正常，此和繼發(fā)性醛固酮增多癥有些不同（后者腎素活性升高)。另外，由于醛固酮促進(jìn)腎曲小管的Na⁺-K⁺交換使排鉀增加，故常導(dǎo)致低鉀血癥。

（3)皮質(zhì)醇增多癥；皮質(zhì)醇增多癥（hypercortionlism)是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇)所致。該癥如由腎上腺皮質(zhì)腫瘤所引起，稱為Cushing綜合征；本癥約有80％伴有高血壓。血壓升高的主要機(jī)制是：糖皮質(zhì)激素可①促進(jìn)的潴留和增加血漿容量；②剌激腎素的合成，激活RAS；③加強(qiáng)血管對加壓物質(zhì)（如去甲腎上腺素)的加壓反應(yīng)。如果伴有鹽皮質(zhì)激素（脫氧皮質(zhì)酮、醛固酮)增加時，則更使鈉水潴留加重。

（4)腎上腺某些酶的先天性缺陷：常見的是11-β羥化酶和17-α羥化酶的缺乏。當(dāng)前一種酶缺乏時，皮質(zhì)醇生成減少，反饋性地促進(jìn)ACTH分泌增加，使脫氧皮質(zhì)酮（DOC)生成增多，結(jié)果是鈉水潴留、血壓升高；同時因17-羥孕烯醇酮增多，使雄性激素的生成也增多，故女性患者常出理男性化。當(dāng)后一種酶缺乏時，因17-羥孕烯醇酮的減少，不但反饋性地促進(jìn)ACTH分泌增加，從而引起高血壓，并且雄性激素生成也減少，故男性患者出現(xiàn)女性化（圖12－8)。

圖12－8 11-β羥化酶（11-ase)和17-α 羥化酶（17-ase)缺乏時發(fā)生高血壓機(jī)理示意圖，

11-ase（a)示11-β羥化酸缺乏影響部位；

17-ase（b)示17-α羥化酶缺乏影響部位；（＋)反饋性興www.gydjdsj.org.cn奮

3.妊娠高血壓妊娠期發(fā)生和發(fā)展起來的高血壓謂之妊娠高血壓（pregenancy-induced hypertension)。由于正常妊娠期的血壓較未妊娠時低，故判斷妊娠高血壓的血壓水平也應(yīng)較一般的診斷標(biāo)準(zhǔn)低。在妊娠4～6個月時舒張壓超過10.7kPa(80mmHg)或妊娠7～9個月時超過11.3kPa(85mmHg)時，或者高于妊娠早期4.00/2.00kPa(30/15mmHg)時，即可視為高血壓。包括①先兆子癇高血壓（又稱妊娠中毒性高血壓)；②慢性高血壓，多來源于原發(fā)性或腎性高血壓；和③子癇前合并慢性高血壓。

先兆子癇高血壓（preeclamptic hypertension)是妊娠期特發(fā)的高血壓，多發(fā)生在妊娠的后期，伴有蛋白尿和/或水腫。主要是由于胎盤組織供血絕對減少（因血液循環(huán)障礙)和/或相對減少（因胎盤組織增大)從而導(dǎo)致胎盤缺血的結(jié)果。此時，①缺血的胎盤可產(chǎn)生較多的腎素和血管緊張素類物質(zhì)（患者子宮和胎盤中含量較正常妊娠者高)；②胎盤組織產(chǎn)生的抗RAS的減壓物質(zhì)減少。正常妊娠的胎盤所產(chǎn)生的減壓物質(zhì)（如前列腺素)能和RAS保持對抗性的動態(tài)平衡，從而抵消RAS的加壓效應(yīng)。先兆子癇高血壓時，因胎盤減壓物質(zhì)產(chǎn)生減少，故可使兩者失去平衡；③可產(chǎn)生和釋放組織因子（凝血因子Ⅲ)而引起DIC，當(dāng)腎小球微血管中出現(xiàn)DIC時，可導(dǎo)致小球?yàn)V過率嚴(yán)重減少而發(fā)生水潴留。

4.主動脈狹窄引起的高血壓高血壓可由于主動脈狹窄所引起。例如可見于先天性主動脈狹窄（coarctation of aorta)。此時，心臟收縮代償性加強(qiáng)，而射出的血液又不能順利通過狹窄部，致使大量血液蓄積在容量有限的狹窄部近心端的主動脈及其分支中，因而使狹窄部近心端的上肢以上的動脈血壓升高，而下肢血壓不高；尤其當(dāng)運(yùn)動時，由于心輸出量的增加，可使其收縮壓突然升高，此外，曾有人提出主動脈縮窄時，起源于縮窄部遠(yuǎn)心端的腎動脈可能因血灌流不足而引起腎缺血，從而促使腎素的分泌增多，但尚無有力的根據(jù)。

5.收縮期高血壓 凡收縮壓≥21.3kPa(≥160mmHg)而舒張壓＜12.7kPa(＜95mmHg)者，則可定為收縮期高血壓。單純收縮期高血壓在老年人最常見，尤其超過55歲的婦女。這是由于動脈硬化（主要是粥樣硬化)使大動脈順應(yīng)性降低所致；主要表現(xiàn)是脈壓增寬，左室射血速率和心臟指數(shù)降低，總血管外周阻力增高。少數(shù)收縮期高血壓繼發(fā)于主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時，主要表現(xiàn)是左室射血速率和心臟指數(shù)增高，但總血管外周阻力正常。

總之，①繼發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機(jī)制比較簡單，最先多是由于某個參與調(diào)壓機(jī)制的環(huán)節(jié)（如腎、腎上腺或垂體)發(fā)生障礙的結(jié)果；②由于各種調(diào)壓機(jī)制之間常是相互聯(lián)系著，在高血壓的發(fā)生中，一個加壓機(jī)制的激活，�？蓪�(dǎo)致另一個加壓機(jī)制的激活（如交感神經(jīng)興奮→腎素分泌↑→血管緊張素↑)或者通過負(fù)反饋?zhàn)饔�，一個加壓機(jī)制的激活又對另一個加壓機(jī)制起著抑制作用（如鹽皮質(zhì)激素↑→血容量↑→腎素↓)；這樣，繼發(fā)性高血壓一旦發(fā)生后，其發(fā)展過程又表現(xiàn)出一定的復(fù)雜性；③一般認(rèn)為，不管引起繼發(fā)性高血壓的始動機(jī)制如何，腎對鈉水排泄能力的降低，是維持各種繼發(fā)性高血壓的重要機(jī)制，故利尿，排鈉對不同種類的繼發(fā)性高血壓都有明顯的降壓效果。

三、高血壓時血液動力學(xué)的改變及其對機(jī)體的影響

（一)高血壓時血液動力學(xué)改變

高血壓時血液動力學(xué)的改變比較復(fù)雜，不但決定于高血壓的發(fā)生原因和機(jī)制，還決定于高血壓的發(fā)展速度、程度和發(fā)展階段。

1.心輸出量（CO)的改變高血壓時心輸出量可以升高，也可降低。

（1)心輸出量增高：多見于原發(fā)性高血壓早期和臨床性高血壓以及嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥和腎性高血壓等繼發(fā)性高血壓。心輸出量增高的機(jī)制各有不同。原發(fā)性醛固酮增多癥和某些腎性高血壓（如急性腎炎等引起的高血壓)時主要是由于血容量增加；嗜鉻細(xì)胞瘤時，是因?yàn)槟I上腺髓質(zhì)激素對心臟的正性肌力和正性變時作用；原發(fā)性高血壓時心輸出量增高的機(jī)制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)興奮、腎上腺髓質(zhì)激素分泌增多和/或血管對加壓物質(zhì)的敏感性增高，使外周容量血管收縮，促使回心血量增加有關(guān)。

（2)心輸量降低：常見于嚴(yán)重高血壓和高血壓心臟病時。CO降低的原因，或者是因?yàn)樾呐K射血阻抗過大，或者是因?yàn)榉蚀笮募∈婵s功能和/或順應(yīng)性降低，或者是由于冠脈供血不足使心肌收縮性減弱，可能是上述諸因素綜合作用的結(jié)果。一旦CO降低，即可加重外周血管的代償性收縮，外周血管阻力進(jìn)一步增大，從而促進(jìn)高血壓的發(fā)展，并可進(jìn)一步影響重要器官的血液供應(yīng)。

2.血管阻力的改變　除因甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的血壓升高外，其他各種高血壓時外周血管阻力都呈不同程度的升高。血管阻力升高是外周血管功能和/或結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果。血管功能性改變主要是血管平滑肌對各種神經(jīng)、體液加壓因素作用的敏感性增高，多發(fā)生于血壓升高之前，故為引起高血壓的原因。待高血壓發(fā)生后，由于血管的持續(xù)痙攣和高血壓的長期作用，可發(fā)生血管結(jié)構(gòu)改變，主要是小動脈和微動脈（arteriole)壁增厚和纖維化，從而進(jìn)一步使外周阻力增高，使高血壓進(jìn)一步發(fā)展并減少各重要器官的血液供應(yīng)。此外，較大血管的管壁在長期高壓機(jī)械力的沖擊之下，可發(fā)生內(nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增生和膽固醇的沉積，從而促進(jìn)較大血管粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。

外周血管阻力和心輸出量的改變在高血壓不同發(fā)展階段也是不同的。例如原發(fā)性高血壓的早期階段心輸出量增加，此時的外周血管阻力基本正�；蛏愿撸浑S著高血壓的發(fā)展，外周血管阻力逐漸增高，心輸出量則逐漸降低甚至低于正常（圖12－9)。

圖12－9 原發(fā)性高血壓時血液動力學(xué)的改變

3.細(xì)胞外液的改變某些高血壓時細(xì)胞外液容量可以增多，例如在鈉負(fù)荷過高、鹽皮質(zhì)激素過多、原發(fā)性醛固酮增多癥以及腎實(shí)質(zhì)病變所致的高血壓，部分原發(fā)性高血壓尤其是伴有心力衰竭時，細(xì)胞外液容量都可增加。血容量增加可通過加大心輸出量而使血壓升高。故此時利尿即可降壓。

（二)高血壓對機(jī)體的影響

高血壓對機(jī)體的影響取決于血壓升高和血液動力學(xué)改變的速度、程度、持續(xù)時間以及原發(fā)性疾病的情況等各種因素。其影響主要表現(xiàn)在心、腦、腎等重要器官的功能和結(jié)構(gòu)的改變以及眼底血管的變化上。

1.對心臟的影響高血壓對心臟的影響表現(xiàn)在兩方面。一是適應(yīng)代償性改變，如心臟高功能狀態(tài)和心肌的肥大；二是代償失調(diào)性改變和損害，如冠狀動脈粥樣硬化、心力衰竭和心律失常等。開始時多為適應(yīng)代償性改變，隨著高血壓的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)為代償失調(diào)和損害性變化。

（1)心臟的高功能狀態(tài)：為高血壓時心臟最早發(fā)生的一種適應(yīng)代償性變化。主要表現(xiàn)是前負(fù)荷增加、心肌收縮力加強(qiáng)和心臟輸出量增大，前負(fù)荷增加或者是由于血漿容量的增加，或者是因交感-兒茶酚胺系統(tǒng)的興奮，使外周容量血管收縮，迫使回心血量增多。心臟收縮力加強(qiáng)主要是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)激素的作用。心臟前負(fù)荷增中和腎上腺髓質(zhì)激素的作用。心臟前負(fù)荷增神以興奮和腎上腺髓質(zhì)激素的作用。心臟前負(fù)荷增加和收縮力加強(qiáng)可使心輸出量增大，從而使心臟能在較高的射血阻力下，保證各重要器官的血液供應(yīng)。

（2)心肌肥大：是心臟長期對壓力負(fù)荷過度發(fā)生的一種慢性適應(yīng)代償性改變。主要表現(xiàn)是向心性肥大，此時雖然單位重量心肌的收縮性在壓力負(fù)荷過的情況下有所降低，但由于心臟肥大。總的心功能是提高了（參見本章心力衰竭節(jié))。

早期的代償性心肌肥大和心功能適應(yīng)性改變一般是可逆的，即當(dāng)血壓恢復(fù)正常時，這些改變可恢復(fù)正常。

（3)心力衰竭：是高血壓時常見的嚴(yán)重合并癥。發(fā)生心力衰竭的主要原因是：①壓力負(fù)荷過度、心肌耗氧量增多和冠脈供血減少（因小動脈硬化和冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄和阻塞)導(dǎo)致心肌缺血缺氧和能量利用障礙；②心肌向心性肥大引起心臟舒張充盈障礙（參見本章心力衰竭節(jié))。高血壓所致的心力衰竭，多為慢性充血性心力衰竭，發(fā)生率隨年齡的增長和血壓升高程度而升高。約有50％伴發(fā)心力衰竭的患者在5年內(nèi)死亡。

2.對大腦的影響大腦是最易受高血壓影響的靶器官。對大腦的影響是通過高血壓對腦血管損害（包括功能和結(jié)構(gòu))和壓力本身的作用引起的。

（1)腦血管自身調(diào)節(jié)障礙（高血壓腦病，hypertensive encephalopathy)：是因腦血管在血壓持續(xù)性升高時，發(fā)生自身調(diào)節(jié)失控而導(dǎo)致的一種可逆性腦血管綜合征。主要臨床表現(xiàn)是劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、意識模糊、視力障礙等。

正常情況下，當(dāng)血壓升高時，腦血管即自動收縮；反之，血壓下降時，腦血管又自動舒張。大腦通過腦血管的這種自身調(diào)節(jié)機(jī)制才能使腦血流量不受血壓波動的影響，經(jīng)常保持相對穩(wěn)定狀態(tài)。正常人腦血管的自身調(diào)節(jié)范圍是8.00～16.00kPa(60～120mmHg)。高血壓患者，由于對高血壓產(chǎn)生了慢性適應(yīng)，其調(diào)節(jié)范圍可變?yōu)?4.7～24.0kPa(110～180mmHg)。血壓波動在上述范圍內(nèi)，通過腦血管的自身調(diào)節(jié)，可使腦血流量維持穩(wěn)定；但若血壓突然升高且超過此調(diào)節(jié)上限時，腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制就會失效，因而不再繼續(xù)收縮發(fā)生被動擴(kuò)張，結(jié)果腦血流量突然增加，毛細(xì)血管的壓力急劇升高，體液外滲，引起水腫，甚至發(fā)生斑點(diǎn)出血等病理變化，從而引起高血壓腦病。

（2)腦小血管阻塞：腦微動脈（內(nèi)徑50～200μm)在長期痙攣和高血壓的機(jī)械性沖擊的影響下，可發(fā)生纖維性壞死、管腔阻塞，其支配的腦組織乃因血供被阻斷而發(fā)生梗塞，出現(xiàn)直徑為0.5～15mm大小的小灶性空腔病變，即腔隙性腦梗塞（lacunar infarction)。好發(fā)于腦深部神經(jīng)核如殼核、尾狀核以及內(nèi)囊后段等處。臨床的表現(xiàn)取決于病變數(shù)目和部位，有的出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，有的則無。因病灶較小，血管造影也往往難以發(fā)現(xiàn)。

（3)小動脈破裂：所引起的高血壓性腦出血（hypertensivve hemorrhage)，為高血壓常見的致命腦并發(fā)癥。腦小動脈和微動脈在高壓長期作用下，發(fā)生機(jī)械性擴(kuò)張，造成動脈瘤或動脈壁纖維性壞死，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)血壓突然升高時（如體力活動、精神激動或用力排便等)，即可引起這小血管的破裂而出血。內(nèi)囊附近出現(xiàn)的好發(fā)部位。發(fā)病前多無預(yù)兆，發(fā)病后常伴有劇烈頭痛、嘔吐和意識喪失等。

此外，有部分人，由于Willis環(huán)中等大小的動脈壁先天性內(nèi)膜缺乏，在高血壓的作用下，也易形成動脈瘤和破裂出血。

（4)動脈粥樣硬化與腦血栓形成：主要發(fā)生于較大的腦血管，雖非高血壓所引起，但高血壓可促進(jìn)本病變的發(fā)生和發(fā)展。由于動脈粥樣硬化，致使管腔狹窄，可引起腦缺血。如在這些病變的基礎(chǔ)上形成腦血栓堵塞血管，則出現(xiàn)支配區(qū)腦組織壞死，患者突然出現(xiàn)失語、偏癱、半身感覺缺失、同側(cè)偏盲等。

高血壓合并癥以腦合并癥為最多，約占高血壓總合并癥的50～70％。

3.對腎的影響高血壓與腎的相互關(guān)系，一是高血壓引起腎臟病變，而腎病變又加重高血壓；二是腎病變引起高血壓，高血壓又促進(jìn)腎病變。

（1)高血壓引起腎病變：見于非腎性高血壓，尤其原發(fā)性高血壓。持續(xù)性高血壓可引起腎小動脈和微動脈的硬化、纖維組織增生，促進(jìn)腎大血管的粥樣硬化與血栓形成，從而使腎缺血、腎單位萎縮和纖維化。輕者可致腎功能降低，出現(xiàn)多尿，夜尿和等滲尿等；重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。

腎病變發(fā)生后，可反過來加重高血壓。這是由于：①腎缺血激活RAS；②當(dāng)大量腎單位被破壞時，使腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致鈉水潴留。

（2)腎病變引起高血壓：見于腎性高血壓。高血壓發(fā)生后，又可通過腎小血管的功能和結(jié)構(gòu)改變，加重腎缺血，促進(jìn)腎病變和腎功衰竭。

因高血壓而發(fā)生腎功衰竭者約占高血壓合并癥的5％。

4.對視網(wǎng)膜血管的影響高血壓時視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)不同程度的改變和損害如血管痙攣、硬化、滲出和出血等，有時還發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫。

視網(wǎng)膜血管痙攣是對血壓升高的自身調(diào)節(jié)反應(yīng)；滲出是小血管壁通透性增高和血管內(nèi)壓增高所致；出血則是小血管在高血壓作用下管壁破壞的結(jié)果。關(guān)于高血壓時發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫的原因尚不完全清楚，可能是因?yàn)楦哐獕簳r腦血管自身調(diào)節(jié)失效引起腦水腫，水腫液沿視神經(jīng)流出并蓄積于視神經(jīng)乳頭所致。

上述滲出、出血和視神經(jīng)乳頭水腫多在舒張壓明顯升高[＞16.7kPa（＞125mmHg)]或收縮壓急劇增高的情況下出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)這些改變則預(yù)示病情嚴(yán)重，故檢查眼底血管的變化是評定高血壓嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。

四、高血壓的防治原則

（一)、預(yù)防

原發(fā)性高血壓是常見多發(fā)病，特別應(yīng)當(dāng)重視人群一級綜合預(yù)防。要消除和控制與本病發(fā)生有關(guān)的危險因素，如調(diào)整人群的飲食、生活習(xí)慣、改善生活和工作勞動環(huán)境等等。對臨界性高血壓或有家族史的子女則應(yīng)采取個體二級預(yù)防措施，如嚴(yán)密隨訪觀察、控制飲食質(zhì)量，避免精神應(yīng)激、加強(qiáng)體育鍛煉，必要時給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)壓藥等等。對繼發(fā)性高血壓的預(yù)防，關(guān)鍵在于防治原發(fā)病。

（二)、治療

已如前述，盡管引起高血壓的原因很多，但其發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是外周血管阻力升高和/或心輸出量與血容量的增加。因此，治療高血壓的基本原則是降低外血管阻力和/或心輸出量與血容量。

1.降低外周血管阻力降低外周血管為治療高血壓的基本措施。最常用的是交感神經(jīng)阻斷藥、血管擴(kuò)張以及抗RAS的藥物等。它們可以通過不同環(huán)節(jié)降低外周血管阻力，以達(dá)到降壓目的。

2.減少血漿容量 用利尿藥減少血漿容量，對容量依賴性高血壓有較好的降壓效果。

3.聯(lián)合措施 為了提高降壓效果和減少藥物副作用，不但應(yīng)把藥物和非藥物性（如控制食鹽攝入量、加強(qiáng)體育鍛煉、心理精神療法等)降壓措施結(jié)合起來，而且必要時還應(yīng)把各種降壓物如利尿和不同的降低血管阻力的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

最后尚需指出：在高血壓持續(xù)時間較久以后，尤其是在老年患者，機(jī)體的各種重要器官對高血壓狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生了適應(yīng)，即器官的基本灌流量都是較高的血壓水平的基礎(chǔ)上維持的。在這種情況下，如果采用的措施使血壓降得過急過劇，那么即便血壓水平還高于正常人，但對高血壓患者來說，已難以維持各重要器官的基本灌流量，以致可以發(fā)生缺血缺氧，甚至引起器官功能衰竭，故應(yīng)特別加以注意。