四圣心源:從黃師理論看葉天士醫(yī)案一則

葉天士治病水平就不用多講了，下面我們來(lái)看看葉天士的一則醫(yī)案
寒熱雖減，脘中猶然不爽，非是食滯，乃氣結(jié)所致。尚宜開(kāi)中上之痹。
川連 干姜 淡芩 炒半夏 杏仁 白蔻 枳殼 桔梗
現(xiàn)在對(duì)此案做一個(gè)簡(jiǎn)單的分析：案首說(shuō)“寒熱雖減”，知前有外感，經(jīng)治療已經(jīng)減輕�！半渲歇q然不爽”知?dú)饨Y(jié)于上脘，中脘，而成阻塞不通之象。然何以知其非食滯？蓋因食滯
于胃，必然脘腹脹痛拒按，惡食與吞酸噯腐。若氣結(jié)則不然，脘中則不爽而已。病氣結(jié)者，誤作食滯以消之，則必傷及正氣；病食滯者，誤作氣結(jié)以開(kāi)之，則無(wú)以消其食。此兩者
治法所以不可混同。
醫(yī)案看完之后我們?cè)倏纯袋S師《四圣心源》的一段條文。

　　君相之火，下根癸水，肺氣斂之也。肺氣上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，則生上熱。凡痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證，皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原，則在于胃，胃土
逆升，濁氣填塞，故肺無(wú)下降之路。
　　肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。氣滯之證，其上宜涼，其下宜暖，涼則金收，暖則水藏。清肺熱而降胃逆，固是定法，但不可以寒涼之劑，瀉陽(yáng)根而敗胃氣。蓋
胃逆之由，全因土濕，土濕則中氣不運(yùn)，是以陽(yáng)明不降。但用清潤(rùn)之藥，滋中濕而益下寒，則肺胃愈逆，上熱彌增，無(wú)有愈期也。
　　下氣湯
　　甘草二錢(qián)　半夏三錢(qián)　五味一錢(qián)　茯苓三錢(qián)　杏仁三錢(qián)，炮去皮尖貝母二錢(qián)，去心　芍藥二錢(qián)　橘皮二錢(qián)
　　煎大半杯，溫服。
　　治滯在胸膈右肋者。
黃師給的下氣湯無(wú)非是在示法，不可拘泥，黃師謂“凡痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證，皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原，則在于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無(wú)下降之路”，那么再
用黃師理論看葉桂此案則治療大法則以降胃斂肺，略清上熱兼除濕為主。方中川連，淡芩苦寒以清上熱；干姜，白蔻之辛熱以暖胃除濕；半夏辛溫以降胃；杏仁行痰，枳殼行氣以
斂肺；桔梗辛苦而平以開(kāi)胸膈。以上數(shù)味，辛開(kāi)苦降，則上中之痹自開(kāi)，脘中必豁然爽快。


－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 09:18 編輯 gydjdsj.org.cn/job/

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比較牽強(qiáng)。兩方的立意，并不相同。葉方以簡(jiǎn)化半夏瀉心湯為基礎(chǔ)治中焦寒熱痞結(jié)，再加桔梗枳殼杏仁等升降調(diào)肺氣之品；下氣湯則以二陳湯為基礎(chǔ)，重在化上中之痰濕；加入杏仁，與茯苓甘草相合則為茯苓杏仁甘草湯，治“胸痹，胸中氣塞，短氣”，即利水濕并通利上中、降肺氣以通調(diào)水道的意思；再加芍藥五味酸收之品以斂肺氣。兩方理法，其實(shí)相差甚大。

> 肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。氣滯之證，其上宜涼，其下宜暖，涼則金收，暖則水藏。清肺熱而降胃逆，固是定法，但不可以寒涼之劑，瀉陽(yáng)根而敗胃氣。胃逆之由，全因土濕，土濕則中氣不運(yùn)，是以陽(yáng)明不降。但用清潤(rùn)之藥，滋中濕而益下寒，則肺胃愈逆，上熱彌增，無(wú)有愈期也。
若果然如此，那么麥門(mén)冬湯、竹葉石膏湯，又如何解釋？大柴胡湯的主癥之一便是嘔逆，但其中黃芩大黃并用，并無(wú)一味暖下之品，又如何解釋？

－－－－－－－－－－－先生質(zhì)疑比較有道理，我主要是想通過(guò)葉案對(duì)黃師“凡痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證，皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原，則在于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無(wú)下降之路”這句話的理解。不過(guò)對(duì)黃師“ 肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。氣滯之證，其上宜涼，其下宜暖，涼則金收，暖則水藏。清肺熱而降胃逆，固是定法，但不可以寒涼之劑，瀉陽(yáng)根而敗胃氣。胃逆之由，全因土濕，土濕則中氣不運(yùn)，是以陽(yáng)明不降。但用清潤(rùn)之藥，滋中濕而益下寒，則肺胃愈逆，上熱彌增，無(wú)有愈期也�！边@句話不可膠柱鼓瑟需靈活看待，麥門(mén)冬湯，竹葉石膏湯，大柴胡湯主癥皆有“逆”癥，并無(wú)下寒。麥門(mén)冬湯、竹葉石膏湯以降肺胃為主，大柴胡湯通過(guò)通利大便以降肺胃，理則一也。多謝先生指教。

－－－－－－－－－－－葉氏的藥證功夫真是厲害�？磥�(lái)有空得看看臨證指南了。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 灶心土 于 2013/9/28 11:28 編輯 www.med126.com

兩方的立意確實(shí)如xiaodiega兄分析的那樣。黃師的這個(gè)下氣湯，個(gè)人感覺(jué)用來(lái)治咳嗽差不多，用來(lái)治脘中痞塞氣結(jié)，估計(jì)難以取效。

我沒(méi)有完整的看過(guò)黃師的書(shū)，都是在網(wǎng)上零零散散的看一些。個(gè)人感覺(jué)黃師講的，好像都是根據(jù)自己的理論，推導(dǎo)出一個(gè)癥狀，然后再根據(jù)這個(gè)推導(dǎo)出的癥狀再推導(dǎo)出一個(gè)方子。像這個(gè)“滯在胸膈右肋者”到底是一個(gè)什么樣的病，臨床應(yīng)該如何識(shí)別？希望有經(jīng)驗(yàn)的同道指點(diǎn)一下。
－－－－－－－－－－－回復(fù) 少陽(yáng) 的帖子

葉案如同醇酒，需要慢慢的品

－－－－－－－－－－－回復(fù) 溜肩膀123 的帖子

是的。黃師理論，固然甚有可學(xué)之處，但其中很多論斷，畢竟偏于理論推導(dǎo)的多，說(shuō)實(shí)話與臨床實(shí)踐往往有所脫節(jié)，只是講出了某某病的一種可能。在實(shí)踐中很多情況要復(fù)雜得多，不可一概而論啊。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 13:49 編輯 gydjdsj.org.cn/rencai/

回復(fù) 灶心土 的帖子

> 像這個(gè)“滯在胸膈右肋者”到底是一個(gè)什么樣的病，臨床應(yīng)該如何識(shí)別？希望有經(jīng)驗(yàn)的同道指點(diǎn)一下。
那大概是因?yàn)辄S師認(rèn)為人體氣機(jī)左升右降。若降力不足，往往滯在身體的右側(cè)。所以要“下氣”，要用下氣湯中的這些藥物去降肺（杏仁貝母)、胃（半夏)、膽（白芍)，再用茯苓升脾之清陽(yáng)，從左側(cè)助推一把。因?yàn)楦纹⒅畾庾笊�，肺胃膽之氣右�?..云云，要讓輪子轉(zhuǎn)起來(lái)，就得左邊推一把，右邊拉一把。其實(shí)這些理論，究竟偏于理想，像是公式推導(dǎo)。實(shí)踐中遇到胸脅脹滿（不清楚與“滯在胸膈右肋者”是否等同)，恐怕更多地會(huì)從少陽(yáng)證考慮，用柴胡劑，而不會(huì)去用二陳湯加杏仁貝母白芍五味。




－－－－－－－－－－－回復(fù) xiaodiega 的帖子

臨床柴胡劑多無(wú)效，但從黃師的思路去開(kāi)藥會(huì)有意想不到的效果哦，所以當(dāng)代名醫(yī)胡國(guó)俊就提出，郁證治肝無(wú)效需治肺誠(chéng)經(jīng)驗(yàn)之談！
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> 臨床柴胡劑多無(wú)效
不知具體治哪些病無(wú)效？若無(wú)效，當(dāng)然是方不對(duì)證的問(wèn)題，不能歸因到方劑本身啊


> 但從黃師的思路去開(kāi)藥會(huì)有意想不到的效果哦
邏輯同上。黃師的這個(gè)下氣湯，當(dāng)然也有其用處。但其與小柴胡湯應(yīng)該視為兩類方子，相互之間沒(méi)什么可比性。這個(gè)方子的適應(yīng)面，也不會(huì)比小柴胡湯更廣。


> 郁證治肝無(wú)效需治肺
“郁證”一詞太寬泛。另治很多郁證（特別是火郁證)，往往使用大量風(fēng)藥，有時(shí)則結(jié)合降泄藥、升降相因來(lái)疏調(diào)氣機(jī)，如升降散、升陽(yáng)散火湯、荊防敗毒散、防風(fēng)通圣散等等，論其鼻祖，則當(dāng)為傷寒論中的梔子豉湯。但這種理法，這種全身的氣機(jī)升降，已經(jīng)超出了具體臟腑的范圍，不必按臟腑辨證勉強(qiáng)歸入“疏肝”、“治肺”或“肝左升肺右降”之中。