醫(yī)師交流:經(jīng)方治愈反復發(fā)燒4年患兒

案 例

　　李某，男，4歲。2010年3月6日初診。

　　患兒自出生10月左右開始反復發(fā)熱，經(jīng)多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農(nóng)村搬到北京居住。每隔三五天可以沒有任何原因就發(fā)燒，而且一發(fā)病就是高燒，又特別難以控制。經(jīng)多家三甲醫(yī)院門診及住院檢查，皆考慮呼吸道炎癥性病變。來診時訴昨晚無明顯誘因，又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，服“退熱藥”汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃,遂慕名就診于馮世綸老師門診�？滔掳Y見：發(fā)熱，鼻塞，流涕，四肢厥冷。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽、陽明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬石膏湯證。處方：生麻黃18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。囑當晚先服四分之一量，溫服后蓋棉被。見微汗，停后服；無汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。

　　2010年3月8日二診：上方第1次服藥后未見汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃)。繼服第二次、第三次皆未見汗，待第4次給患兒服下最后的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復正常。患兒安睡，次日白天玩耍如常。至晚上體溫又開始上升，達38.8℃，未服退熱藥�？滔掳Y見：發(fā)熱，咽干，口干欲飲水，納食減少，大便尚調(diào)，鼻流濁涕，精神欠佳。舌質(zhì)紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細滑數(shù)。辨六經(jīng)屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。服法同前。

　　2010年3月10日三診：服藥后仍有發(fā)熱，但只用中藥，不需用退熱西藥即能控制。發(fā)熱前有惡寒，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉(zhuǎn)黃，脈浮弦數(shù)。辨六經(jīng)屬三陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。處方：柴胡24克，黃芩12克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，生白芍10克，生石膏100克，知母12克，生山藥10克，黨參10克，桔梗10克。1劑，水煎服。

　　2010年3月11日四診：昨晚服藥后汗出，熱退。今日已無發(fā)熱，精神好，納食尚好，大便調(diào)。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽、陽明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。處方：生麻黃10克，生薏苡仁30克，炒杏仁10克，炙甘草6克，敗醬草30克。1劑，水煎服。

　　藥后諸癥悉退，痊愈。

　　體 會

　　本案患兒反復高燒4年，實屬罕見。用經(jīng)方短期能治愈，體現(xiàn)了經(jīng)方六經(jīng)辨證及辨方證的科學性。四診而愈，實屬不易。

　　治病要先辨六經(jīng)，繼辨方證

　　發(fā)熱本屬常見病癥，中醫(yī)治療每每應手而效。但臨證不乏難治者，常使醫(yī)者恨無良方、效方可用。從治療過程中可以看出，本案患兒確屬難治者。從辨六經(jīng)來看，本案始終以陽明病為主，外合太陽、少陽。在馮世綸的六經(jīng)辨證思維中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬“太陽陽明病方證”，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬“正陽陽明病方證”。本案首方用大青龍湯“解太陽表，清陽明里熱，并祛在表之水濕”，合用薏苡附子敗醬散去附子“清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕)”。二方用小柴胡加生石膏湯加桔梗。據(jù)馮世綸經(jīng)驗，“外感表解而熱不退”多現(xiàn)小柴胡加生石膏湯方證。三方用白虎湯合小柴胡湯合桂枝湯。因里熱重，生石膏“若不大量用則無效”，故用至100克。桂枝湯“既是發(fā)汗解熱湯劑，又是安中養(yǎng)液調(diào)和營衛(wèi)之方”，“本方藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗、止汗法，是驅(qū)邪不傷人的�！泵鎸�連續(xù)病理性發(fā)熱、藥物性發(fā)汗后的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。四方所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草取其發(fā)越濕氣，清利陽明為治。

　　方證對應要重視煎服法

　　本患兒高燒反復發(fā)作近4年，造成的原因與治療不當不無關(guān)系。濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對證，過用清熱解毒及發(fā)汗退熱，也是原因之一。

　　馮世綸臨證非常強調(diào)對方證對應的認識，指出對方證對應的認識，不但要仔細品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗�！秱�寒論》“隨證治之”即教導后學者要做到方證對應，證藥對應。不但是證與方對應，更強調(diào)證與藥對應；不但是藥味的對應，更重要的是藥量的對應。本患兒所用大青龍湯，麻黃用18克，本是成人用量，為了便于掌握，囑其服四分之一，見汗即“止后服”。但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，直至服下全劑，方見汗出。也就是說，麻黃18克是他的適應量，18克才達到方證對應。不是每個人、甚至成人都用到18克，是要看到具體的證。這一用藥規(guī)律法則，不但見于《傷寒論》各方證，更詳見于每方后藥物的煎服法�；純簛肀本┖螅�也曾找過不少名醫(yī)治療，開始亦見效，后來就不見效。其中原因之一，一次門診開7劑藥，服1劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對證，不但無效，反而有害。馮世綸遵照經(jīng)方用藥原則，每診處一方一劑，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之，務在做到方證對應，證藥對應，這是使病愈的重要原因。

　　值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續(xù)發(fā)熱，在用大劑汗法、清法的治療過程中并沒有出現(xiàn)明顯的飲食異常和精神異常，熱退后身體狀況同步復原，這與方證相合、組方合理是分不開的。