文/ graydragon
《扁
鵲倉公列傳》是西漢司馬遷在《史記》中為兩位良醫(yī)扁鵲、淳于意所立的傳記，尤其記載淳于意之生平，頗為詳細。司馬遷是史學(xué)家，所以他為醫(yī)生寫傳也是從史學(xué)的角度出發(fā)，而非從醫(yī)學(xué)角度，但從他的文字中依然可以看到所處西漢早期的醫(yī)學(xué)思想及臨床醫(yī)療情況。司馬遷在文章結(jié)尾以史學(xué)家的眼光，用黃老哲學(xué)“美好者，不祥之器”來評價這兩位醫(yī)生的悲劇人生，這非本文所要論述重點。下面主要探討傳記中所透露出的西漢醫(yī)學(xué)信息。
1、扁鵲
扁鵲者，春秋時良醫(yī)，距西漢史學(xué)家司馬遷著作《史記》時年代已是久遠，民間以神醫(yī)稱譽扁鵲，司馬遷為扁鵲立傳，行文中散發(fā)出神話的色彩，如扁鵲始為舍長，得長桑君神藥服用后而能透視人體五臟六腑，此一也；晉昭公夢游太虛幻境而寤，此二也；虢太子死，未診而知病，后使之死而復(fù)生，此三也。文章中關(guān)于醫(yī)學(xué)的言論可能不是春秋所作，但最遲是西漢司馬遷時期已形之于文字的醫(yī)學(xué)思想。東漢班固《漢書·藝文志》記載“醫(yī)經(jīng)七家，二百一十六卷”，其中包括《扁鵲內(nèi)經(jīng)》《扁鵲外經(jīng)》兩本書，司馬遷是西漢時期史學(xué)家，所以他應(yīng)該是有機會而能夠看到《扁鵲內(nèi)經(jīng)》《扁鵲外經(jīng)》這兩本書或書中的部分前期作品，所以他對扁鵲的傳記寫作，為什么他要寫扁鵲傳記，并非空穴來風(fēng)，還是有一定根據(jù)的，而通過把扁鵲傳與今天我們所看到的《
黃帝內(nèi)經(jīng)》部分篇目作比較，我們也能看到兩者之間的聯(lián)系。
司馬遷在傳記中講述了神醫(yī)扁鵲的三個醫(yī)療故事。
故事一：晉國趙大夫疾，五日不知人，扁鵲診察其血脈治，而斷不日即寤，并以秦穆公之事告公孫支，趙簡子二日半后果寤。扁鵲以血脈而斷人病情，反映出當時醫(yī)學(xué)的診斷水平和診斷疾病的思路。這個故事在今天看來頗有玄機，但扁鵲的判斷一定是建立在長期豐富的醫(yī)療實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)之上。
故事二：扁鵲過虢。虢太子死，診太子聞其
耳鳴而鼻張，循其兩股以至于陰尚溫，斷為尸厥，以針刺而太子蘇，以湯液溫熨而太子病愈。文章中有兩段闡述太子疾病病機的言論。中庶子曰“太子病血氣不時，交錯而不得泄，暴發(fā)于外，則為中害。精神不能止邪氣，邪氣畜積而不得泄，是以陽緩而陰急，故暴厥而死�！敝惺釉谶@里，從血氣運行的角度論述了暴厥而死的病機。扁鵲曰“夫以陽入陰中，動胃繵緣，中經(jīng)維絡(luò)，別下于三焦﹑膀胱，是以陽脈下遂，陰脈上爭，會
氣閉而不通，陰上而陽內(nèi)行，下內(nèi)鼓而不起，上外絕而不為使，上有絕陽之絡(luò)，下有破陰之紐，破陰絕陽，(之)色(已)廢脈亂，故形靜如死狀。太子未死也。夫以陽入陰支蘭藏者生，以陰入陽支蘭藏者死�！北怡o則用陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)的觀點論述了尸厥產(chǎn)生的原因，其中有“動胃繵緣，中經(jīng)維絡(luò)，別下于三焦﹑膀胱”的臟腑、經(jīng)絡(luò)走向概念。而臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的核心內(nèi)容，在《靈蘭秘典論篇》《六節(jié)藏象論篇》《五藏別論篇》明確提到“三焦”“膀胱”的概念。扁鵲在治療上又明確提到針刺法及針刺的部位“取外三陽五會”，還施行了方劑煎煮后溫熨的治療方法，方劑是“八減之齊”，用法是“和煮之”，于“兩脅下”行“五分之熨”�！鞍藴p之齊”不是方劑名，是以治法名方，既非五行臟腑命名法，也非藥物命名法。1979年在長沙市馬王堆三號漢墓中發(fā)現(xiàn)的《五十二病方》，經(jīng)考證最少是公元前三世紀末秦漢之際的抄本，但書中既沒有具體的腧穴名稱和五行學(xué)說的痕跡，也沒有把臟腑名稱同病名聯(lián)系起來，陰陽學(xué)說也很少反映，尤其是藥味簡單，用量粗略，劑型單調(diào)，沒有方名。所以，“八減之齊”的提法與之相符。而后面在西漢倉公淳于意的醫(yī)案中，就明確出現(xiàn)了
苦參湯、火齊湯這樣的方劑名。但扁鵲用方藥非內(nèi)服，而是溫熨，溫熨是灸法，這也是不同之處。文中還有一點值得注意的是“中庶子喜方者”，“中庶子”，古官號，“喜方者”，愛好方技的人，兩句聯(lián)系起來，即指熱愛方技之術(shù)的官吏。扁鵲雖為神醫(yī)，但他只是布衣，后為秦太醫(yī)令所殺。布衣之醫(yī)與官吏之醫(yī)，他們在醫(yī)學(xué)上將走出兩條不同的道路，這里筆者暫且埋下伏筆。
到這里司馬遷寫了兩個“死”而復(fù)生的故事，后面筆鋒一轉(zhuǎn)，寫了一個生而即“死”的故事，一正一反形成對比，來烘托扁鵲的神醫(yī)形象。
故事三：齊桓侯患疾，由腠理而入血脈，由血脈而入腸胃，由腸胃而入骨髓，終因失去治療時機而死。司馬遷感慨“使圣人預(yù)知微，能使良醫(yī)得蚤從事，則疾可已，身可活也”，在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”之論，在《素問·四氣調(diào)神大論篇》有“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄椎，不亦晚乎？”之論。司馬遷后又談到病之六不治，在《素問·五藏別論篇》也有相似論述“拘于鬼神者，不可與言至德；惡于針石者，不可與言至巧；病不許治者，病必不治，治之無功矣”。
所以，從上面三個頗具神話色彩的故事中我們可以看到，扁鵲是一個有著豐富臨床經(jīng)驗和高明的醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)生。文中的醫(yī)學(xué)言論反映出春秋到西漢時期的醫(yī)學(xué)狀況。春秋戰(zhàn)國時的醫(yī)學(xué)狀況我們因缺乏史資、考古學(xué)支持而難于明了，但從司馬遷所撰寫的扁鵲傳記中，我們推斷出最遲在西漢司馬遷(約公元前145~90年)的時代，臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床疾病診療闡釋之中。在后面太倉公的傳記中，這種推斷進一步得到肯定。
2、倉公（公元前221年~)
如果說扁鵲是針灸醫(yī)生，那么，倉公淳于意就是集針灸、本草、診脈之大成的醫(yī)生。
倉公淳于意，少而喜醫(yī)方術(shù)，呂后八年，36歲，學(xué)醫(yī)于同郡陽慶，得其真?zhèn)�，文帝（公元�?79~156)四年譽為良醫(yī)。司馬遷為漢武帝（公元前140~86)時史官。兩人所處時間相去不遠，所以司馬遷對太倉公的事跡記載就沒有扁鵲傳的那種神話色彩，而是以引用診籍、訪談的形式展開闡述，很有現(xiàn)場感。
太倉公學(xué)醫(yī)時，陽慶“悉以禁方予之，傳黃帝﹑扁鵲之脈書，五色診病，知人死生，決嫌疑，定可治，及藥論，甚精”，從文字中可以看到，陽慶所授之書分為兩個部分，“黃帝﹑扁鵲之脈書”是診斷醫(yī)理之書，能“知人死生，決嫌疑，定可治”，“藥論”為方劑治療之書，其論甚精，當為上古經(jīng)驗方之精華。這種醫(yī)書的著作模式，恰與東漢班固《漢書·藝文志》所述“醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方”的分類模式相同，且醫(yī)經(jīng)中記載有《黃帝內(nèi)經(jīng)》《黃帝外經(jīng)》《扁鵲內(nèi)經(jīng)》《扁鵲外經(jīng)》，在其后又言“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈經(jīng)絡(luò)骨髓陰陽表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥劑和之所宜”�？梢�，東漢的醫(yī)學(xué)著作模式，在西漢文帝時期之前已經(jīng)形成，而有醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方之分家。醫(yī)經(jīng)論脈、診法、臟腑經(jīng)絡(luò)、針灸之施，而經(jīng)方專言本草之方。關(guān)于這一點，在后來太倉公分別教授他的學(xué)生時，再次體現(xiàn)出來了。
司馬遷共記載太倉公診籍25則，下面分別從醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方兩個方面進行闡述。
1)醫(yī)經(jīng)。
①診病程序。
“必審診，起度量，立規(guī)矩，稱權(quán)衡，合色脈表里有余不足順逆之法，參其人動靜與息相應(yīng)，乃可以論”這樣的觀點，在診籍中多處被闡述，如“故古圣人為之脈法，以起度量，立規(guī)矩，縣權(quán)衡，案繩墨，調(diào)陰陽，別人之脈各名之，與天地相應(yīng)，參合于人”，再如“意治病人，必先切其脈，乃治之。敗逆者不可治，其順者乃治之”。在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載有“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生，以治無過，以診則不失矣”，其文義相同。
司馬遷所列診籍中從反面立論，記載誤診案二則。
誤診案一：齊章武里曹山跗病，臣意診其脈，曰：“肺消癉也，加以寒熱�！奔锤嫫淙嗽唬骸八溃恢�。適其共養(yǎng)，此不當醫(yī)治。”法曰“后三日而當狂，妄起行，欲走；后五日死”。即如期死。山跗病得之盛怒而以接內(nèi)。所以知山跗之病者，臣意切其脈，肺氣熱也。脈法曰“不平不鼓，形獘”。此五藏高之遠數(shù)以經(jīng)病也，故切之時不平而代。不平者，血不居其處；代者，時參擊并至，乍躁乍大也。此兩絡(luò)脈絕，故死不治。所以加寒熱者，言其人尸奪。尸奪者，形獘；形獘者，不當關(guān)灸镵石及飲毒藥也。臣意未往診時，齊太醫(yī)先診山跗病，灸其足少陽脈口，而飲之半
夏丸，病者即泄注，腹中虛；又灸其少陰脈，是壞肝剛絕深，如是重損病者氣，以故加寒熱。所以后三日而當狂者，肝一絡(luò)連屬結(jié)絕乳下陽明，故絡(luò)絕，開陽明脈，陽明脈傷，即當狂走。后五日死者，肝與心相去五分，故曰五日盡，盡即死矣。
誤診案二：問臣意：“知文王所以得病不起之狀？”臣意對曰：“不見文王病，然竊聞文王病喘，
頭痛，目不明。臣意心論之，以為非病也。以為肥而蓄精，身體不得搖，骨肉不相任，故喘，不當醫(yī)治。脈法曰‘年二十脈氣當趨，年三十當疾步，年四十當安坐，年五十當安臥，年六十已上氣當大董’。文王年未滿二十，方脈氣之趨也而徐之，不應(yīng)天道四時。后聞醫(yī)灸之即篤，此論病之過也。臣意論之，以為神氣爭而邪氣入，非年少所能復(fù)之也，以故死。所謂氣者，當調(diào)飲食，擇晏日，車步廣志，以適筋骨肉血脈，以瀉氣。故年二十，是謂‘易□’。法不當砭灸，砭灸至氣逐。”
②診脈。
從診籍中可以看出，脈診是太倉公斷病的主要方式，幾乎達到如神的境界。但司馬遷卻又在扁鵲傳中寫下“以此視病，盡見五藏癥結(jié)，特以診脈為名耳”的觀點，可見，他對診脈也持客觀態(tài)度。太倉公在其診籍中主要記載脈診情況，可能是出于技不外傳，故以脈代敘之。但部分脈診的記錄是客觀的，如齊中郎破石病一案，“切其脈，得肺陰氣，其來散，數(shù)道至而不一也”，其脈象提示惡性
心律失常，為死脈死證。
再如：
陽虛侯相趙章病，召臣意。眾醫(yī)皆以為寒中，臣意診其脈曰：“迵風(fēng)�！鞭擄L(fēng)者，飲食下嗌而輒出不留。法曰“五日死”，而后十日乃死。病得之酒。所以知趙章之病者，臣意切其脈，脈來滑，是內(nèi)風(fēng)氣也。
③診色。
在太倉公學(xué)醫(yī)于陽慶時明確提到“五色診病”。診籍中也體現(xiàn)出來，如：
“臣意見其色，太陽色干，腎部上及界要以下者枯四分所”
“故傷脾之色也，望之殺然黃，察之如死青之茲”
——在《素問五藏生成篇》記載“五藏之氣，故色見青如草者死，黃如
枳實者死”，“青如翠羽者生，赤如雞冠者生”，“生于心，如以縞裹朱；生于肺，如以縞裹紅”。
④五行臟腑學(xué)說。
診籍中體現(xiàn)出五行生克、臟腑學(xué)說思想，列舉如下：
“此傷脾氣也，當至春鬲塞不通，不能食飲，法至夏泄血死”
“脾氣周乘五藏”
“胃氣黃，黃者土氣也，土不勝木，故至春死”
“病主在腎”
“腎固主水”
“其人嗜黍，黍主肺”
——在《素問·金匱直言論篇》中記載“南方赤色，入通于心......其谷黍......西方白色，入通于肺......其谷稻”，與診籍中所記載的“黍主肺”有別。可以想象，當五行理論從哲學(xué)領(lǐng)域移植到醫(yī)學(xué)中來，在五行的框架下面，世間萬象人體臟腑如何歸類，是仁者見仁，智者見智，各家觀點不一。太倉公所秉承的這一家，就是持“黍主肺”觀點。當然，后來能被記錄于典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》的只能是其中的一家了，至于這一家為何被寫入《黃帝內(nèi)經(jīng)》，恐怕就不是一個單純的醫(yī)學(xué)問題了。
⑤針灸治療。
“故濟北王阿母自言足熱而懣，臣意告曰：“熱蹶也。”則刺其足心各三所，案之無出血，病旋已”
“齊北宮司空命婦出于病”，“臣意即灸其足蹶陰之脈，左右各一所，即不遺溺而溲清，小
腹痛止”
“菑川王病”，“刺足陽明脈，左右各三所”。
“齊中大夫病
齲齒，臣意灸其左大陽明脈”
——“左大陽明脈”《證類本草》引此作“左手陽明脈”，其循行路線經(jīng)齒中�！端貑枴た姶陶摗贰褒x齒，刺手陽明”。
⑥病名、病因、病機闡述。
診籍中明確提到的病名如涌疝、齲齒、氣鬲病、不乳、月事不下、迵風(fēng)、氣疝、風(fēng)癉、蟯瘕，有內(nèi)科病，婦科病、寄生蟲病等，并且在部分疾病的癥狀描敘上非常詳細，并有相應(yīng)的治療方案。如：
臨菑女子薄吾病蟯瘕，“蟯瘕為病，腹大，上膚黃麤，循之戚戚然”，治“以芫華一撮，即出蟯可數(shù)升，病已”。
“濟北王侍者韓女病腰背痛，寒熱”“月事不下”，“即竄以藥，旋下，病已”。
“齊中大夫病齲齒，臣意灸其左大陽明脈，即為苦參湯，日嗽三升”。
在病因病機闡述上，如“病得之酒且內(nèi)”見于診籍中多篇醫(yī)案，“酒”為酗酒，“內(nèi)”為房勞，因淳于意為西漢齊國太倉長，是給達觀貴人看病的，這大概也是淳于意診籍的一大特點，酗酒案、房勞案、尊榮人案、服藥石而亡案等等貴族群疾病不一而足。關(guān)于“病得之酒且內(nèi)”，也記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問·五藏生成篇》記載有“肺痹，寒熱，得之醉而使內(nèi)也”。
齊中尉潘滿如病少腹痛，臣意診其脈，曰：“遺積瘕也�！背家饧粗^齊太仆臣饒﹑內(nèi)史臣繇曰：“中尉不復(fù)自止于內(nèi)，則三十日死。”后二十余日，溲血死。病得之酒且內(nèi)。
2)經(jīng)方。
診籍中明確提到的藥物如
莨菪、
消石、芫華，且與《本經(jīng)》藥物學(xué)經(jīng)驗一脈相承。明確提到的方劑中，以藥名方如
半夏丸、苦參湯。其他如柔湯、火齊湯、下氣湯等方劑。其中，火齊(劑)運用最廣泛，有火齊湯、火齊粥、火齊米汁等，并治療多種疾病，如涌疝、痹、迵風(fēng)、氣疝、風(fēng)癉、熱病等。
關(guān)于經(jīng)方的治病機理，在診籍醫(yī)案中也有闡述。
侍醫(yī)遂病中熱，服五石，問病于太倉公，并談到五石治病的機理“扁鵲曰‘陰石以治陰病，陽石以治陽病’。夫藥石者有陰陽水火之齊，故中熱，即為陰石柔齊治之；中寒，即為陽石剛齊治之。”但終因不辨病之寒熱妄服五石，疽發(fā)乳上而死。在《漢書·藝文志》記載“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”，與侍醫(yī)遂所言相通。
其他一些經(jīng)驗方治療醫(yī)案列舉如下：
陽虛侯病痹，“右脅下”“大如覆杯，令人喘，逆氣不能食”，治以“火齊粥”及“丸藥”。
——癥狀中所描述“覆杯”之稱，后見于《金匱要略·五臟風(fēng)寒
積聚病脈證并治》“脾死臟，浮之大堅，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死”，但《金匱要略》非臟腑學(xué)說體系著作，所以《金匱要略》中這一條文又當為后人雜入。
臨菑女子薄吾病蟯瘕，“蟯瘕為病，腹大，上膚黃麤，循之戚戚然”，治“以芫華一撮，即出蟯可數(shù)升，病已”。
——《本經(jīng)》芫華主“咳逆上氣，喉鳴，喘咽腫，短氣，蠱毒，鬼瘧，疝瘕，
癰腫，殺蟲魚”，與文中所敘述相吻合。
菑川王美人懷子而不乳，以莨菪藥一撮，以酒飲之，旋乳。診其脈躁，即飲以消石一齊，出血，血如豆比五六枚。
——醫(yī)案中言莨菪有通乳作用，消石(
芒硝)有下血作用，《本經(jīng)》消石主“主五藏積熱，胃張閉，滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣”，后有《
傷寒論》記載古經(jīng)方
桃核承氣湯攻下蓄血，其方中用芒硝。
“齊中大夫病齲齒，臣意灸其左大陽明脈，即為苦參湯，日嗽三升”。
——此醫(yī)案明確出現(xiàn)苦參湯方名，用法為“日嗽三升”。《本經(jīng)》苦參主“心腹結(jié)氣，癥瘕積聚，
黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫”。
齊淳于司馬病迵風(fēng)，食后嗌氣，“病得之飽食而疾走”，“為火齊米汁飲之”。
“濟北王侍者韓女病腰背痛，寒熱”“月事不下”，“即竄以藥，旋下，病已”。
宋建病腎痹，要
脅痛不可俛仰，又不得小溲，與柔湯使服之。
齊婦出于病“氣疝，客于膀胱，難于前后溲，而溺赤”，“灸其足蹶陰之脈，左右各一所，即不遺溺而溲清，小腹痛止。即更為火齊湯以飲之，三日而疝氣散，即愈”。
濟北王病“風(fēng)蹶胸滿。即為藥酒，盡三石，病已”。
“齊王太后病”“風(fēng)癉客脬，難于大小溲，溺赤”，“飲以火齊湯，一飲即前后溲，再飲病已，溺如故”。
“齊中御府長信病”“熱病”，“為之液湯火齊逐熱，一飲汗盡，再飲熱去，三飲病已”。
“齊郎中令循病”“涌疝”，“不得前后溲”，”飲以火齊湯，一飲得前[后]溲，再飲大溲，三飲而疾愈“。
”齊王中子諸嬰兒小子病““氣鬲病”，“煩懣，食不下，時嘔沫。病得之(少)[心]憂，數(shù)忔食飲”，“作下氣湯以飲之，一日氣下，二日能食，三日即病愈”。
從以上分析，我們不難看出，在東漢班固《漢書·藝文志》中所述“醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方”的分類模式，在西漢初年文帝時期甚至更早的時間已經(jīng)形成。在西漢淳于意診籍中所呈現(xiàn)出來的豐富醫(yī)學(xué)信息，基本都反映于我們今天所看到的《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書，我們也可由之推斷《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書處于西漢初年時的面貌。同時，我們也發(fā)現(xiàn)，在方劑的命名問題上，除了半夏丸、苦參湯這種神農(nóng)派以藥名方的傳統(tǒng)命名模式外，就是以病機命名方劑，如下氣湯、柔湯、火齊，而沒有出現(xiàn)東漢時期的
瀉心湯、瀉脾湯、瀉肝湯等這些以五行臟腑學(xué)說概念命名的方劑。而談到東漢時期的瀉心湯、瀉脾湯、瀉肝湯這些方劑，就涉及到另一本書的考證——《輔行訣臟腑用藥法要》，這是接下來所要闡述的內(nèi)容。同時，通過司馬遷對扁鵲、淳于意兩位醫(yī)生的生平記敘，揭示出醫(yī)學(xué)的傳承關(guān)系，也就是，扁鵲、淳于意他們的醫(yī)術(shù)高明，當然和他們自身的悟性以及臨床實踐分不開，但更重要的是，他們很好地繼承了前人的醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)學(xué)成果，同時，他們又讓自身的醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)學(xué)成果代代薪火相傳。明確這一點，在我們后面考證臟腑學(xué)說體系中的五行方劑的來源問題時有著至關(guān)重要的作用。
注：手頭資料實在有限，只有一本<史記>和<黃帝內(nèi)經(jīng)>，那位朋友如果手頭有《史記·扁鵲倉公列傳》一文的考證資料，能否告訴一聲？
