上次課講的是心下痞證，所謂心下痞證是指以心下痞這個(gè)癥狀為主證的一組證候，心下痞是一個(gè)自覺癥狀，它是指病人自覺心下，也就是上腹部(胃脘部)自覺堵塞脹滿不通的一個(gè)自覺癥狀，如果這個(gè)證候是以心下痞為主要臨床表現(xiàn)，這樣的證候就叫做心下痞證。
中焦是人體的半上半下之樞，心火的下交，腎水的上奉，肺氣的肅降，肝氣的生發(fā)，胃氣的降濁，脾氣的升清，都要通過中焦。而且中焦胃氣對(duì)人體的陰陽(yáng)、氣血、水火、氣機(jī)的升降，有主動(dòng)的調(diào)節(jié)和控制作用。我們把這種中焦對(duì)人體的陰陽(yáng)、氣血、水火、氣機(jī)的升降的主動(dòng)的調(diào)節(jié)和控制作用叫做中焦的斡旋作用。當(dāng)胃氣虛，或由于邪氣的干擾或者既有胃氣虛又有邪氣的干擾，導(dǎo)致中焦斡旋失司，中焦就會(huì)出現(xiàn)樞機(jī)不利、氣機(jī)壅滯，因此就出現(xiàn)了心下痞這樣的一個(gè)主證。
上次課談到了熱痞兼表陽(yáng)虛，所謂熱痞是無形熱邪留擾中焦，干擾了中焦的斡旋機(jī)能，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利。它的臨床表現(xiàn)是“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮”，關(guān)脈是候中焦，浮是主熱的，這都談到過，說明這個(gè)心下痞是無形熱邪留擾中焦所導(dǎo)致的，它胃虛的情況并不明顯。為什么說心下痞按之濡(軟)呢？這是和結(jié)胸證，水熱互結(jié)的熱實(shí)證相比較、相鑒別的。大結(jié)胸證，心下痛，按之石硬，而心下痞證是熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，所以上腹部按之柔軟，這是和結(jié)胸證相鑒別的一個(gè)很關(guān)鍵的證候。
無形熱邪留擾中焦，干擾了中焦的斡旋機(jī)能，出現(xiàn)了心下痞，在治療上用大黃黃連瀉心湯，《傷寒論》中的大黃黃連瀉心湯只有大黃和黃連兩味藥，大黃這個(gè)藥本來是瀉熱的，有瀉下的作用的，但是在這里要清中焦無形之熱，所以大黃和黃連用開水浸泡，取其寒涼之氣來清中焦無形之熱，不取其苦泄之味，防止它直下腸胃，這是我們上次課曾經(jīng)提到的。
這個(gè)大黃黃連瀉心湯以及后面提到的附子瀉心湯中的大黃、黃連、黃芩三個(gè)藥同用，后世醫(yī)家就把大黃、黃連、黃芩三個(gè)藥同用的叫三黃瀉心湯。三黃瀉心湯在后世應(yīng)用的時(shí)候，治療胃熱的證候，它是比較廣范的，比方說胃熱引起的口臭，大便干燥、牙齦腫痛、吐血、衄血。如果僅僅是無形熱邪留擾中焦的話那用大黃、黃連或者再加黃芩開水浸泡，就可以了。如果伴有大便秘結(jié)、口臭、牙齦出血，甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血證論》里止血的第一個(gè)方子治胃熱盛的吐血、衄血的第一個(gè)方子就是大黃黃連瀉心湯，只不過這個(gè)熱比較盛，所以他不再用開水浸泡而是水煮以后增強(qiáng)它瀉熱、涼血、止血的作用，所以凡是胃熱盛的，還有有的人胃熱盛由于陽(yáng)明經(jīng)通過面部，總是嘴唇干干的、臉紅紅的，臉總是烘熱的，也有人用大黃黃連瀉心湯，或者用三黃瀉心湯，這是上次課談到的第一個(gè)證候─熱痞。
所謂熱痞兼陽(yáng)虛是指既有無形熱邪留擾中焦的心下痞，又兼有腎陽(yáng)不足、表陽(yáng)不固的惡寒汗出，在這種情況下，只用清熱的藥可能就會(huì)傷腎陽(yáng)，只用補(bǔ)腎陽(yáng)的藥可能就會(huì)助中焦的熱邪，所以仲景用附子瀉心湯，所謂附子瀉心湯是三黃瀉心湯加附子，附子要專門煮取汁來溫腎陽(yáng)以助表陽(yáng)，三黃開水浸泡取它寒涼之氣來清中焦無形之熱，這是我們學(xué)到的一個(gè)很典型的寒熱并用的方劑。我們?cè)谥v梔子鼓湯那類方子時(shí)，提到一個(gè)梔子干姜湯，治療胸中有熱，見到了心煩，脾陽(yáng)不足， 見到了下利，用梔子干姜湯清上溫下，寒熱并用。我們現(xiàn)在講到的附子瀉心湯一個(gè)是用三黃清中焦無形之熱，一個(gè)是用附子溫腎陽(yáng)以固表陽(yáng)，又是寒熱并用的一張典型的方子，所以《傷寒論》中這種寒熱并用，或者攻補(bǔ)兼施的方劑的組方成就是很高的，我們應(yīng)當(dāng)特別注意學(xué)習(xí)這種組方用藥的思維方法方法和它們的規(guī)律。
下面我們接著講第三個(gè)方證，痰氣痞，半夏瀉心湯證，講義第82頁(yè)，原文第149 條： “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”這段話講的是一個(gè)外感病在五六天的時(shí)候，已經(jīng)接近了六七天病情就可能發(fā)生變化，新變化 以后的證候是什么呢？“嘔而發(fā)熱”，嘔吐是膽熱犯胃的表現(xiàn)，我們前面曾經(jīng)多次提到過，少陽(yáng)病存在著膽熱氣郁的問題，少陽(yáng)膽腑有熱，膽腑屬木，脾胃屬土，木病最容易克土，后面還會(huì)專門提到這個(gè)問題，所以膽熱最容易犯胃，肝病最容易犯脾。膽病它也會(huì)犯脾，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就會(huì)出現(xiàn)嘔吐，所以在《傷寒論》中常常以嘔吐的存在否來提示少陽(yáng)病的存在和不存在。
這樣的例子我們還用再舉嗎？“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者為傳也”，頗欲吐，就提示邪入少陽(yáng)。第61 條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”。一個(gè)肢體躁動(dòng)不寧的人，會(huì)不會(huì)是少陽(yáng)病的心煩呢？“不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者干姜附子湯主之”。那個(gè)不嘔，就是沒有少陽(yáng)病，在這里的“嘔而發(fā)熱”，嘔提示了少陽(yáng)病的存在，這是膽熱犯胃，胃氣上逆的表現(xiàn)。發(fā)熱是什么證候呢？是熱郁膽腑的表現(xiàn)，熱郁膽腑可以見到持續(xù)的發(fā)熱。
所以少陽(yáng)病的熱型有兩個(gè)：
(1)寒邪在經(jīng)，它會(huì)見到往來寒熱。往來寒熱它在惡寒的時(shí)候，它總是有寒邪傷陽(yáng)氣的問題，因?yàn)樯訇?yáng)是個(gè)小陽(yáng)，弱陽(yáng)，它抗邪的能力不能夠持續(xù)，所以寒在少陽(yáng)經(jīng)時(shí)，正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退，正氣占優(yōu)勢(shì)時(shí)就發(fā)熱，邪氣占優(yōu)勢(shì)時(shí)就惡寒，所以少陽(yáng)邪在經(jīng)的時(shí)候是往來寒熱。
(2)熱郁膽腑，邪氣就完全化熱了，這個(gè)時(shí)候它就應(yīng)當(dāng)是持續(xù)的發(fā)熱。
所以熱郁膽腑就是持續(xù)的發(fā)熱，不要以為少陽(yáng)病只是往來寒熱，少陽(yáng)病還有個(gè)熱型就是嘔吐而發(fā)熱，講少陽(yáng)病篇還會(huì)具體談到。“嘔而發(fā)熱者”正是熱郁膽腑的表現(xiàn)，因此張仲景說“柴胡湯證具”，這就已經(jīng)具備了小柴胡湯的適應(yīng)證，“而以他藥下之”少陽(yáng)病是忌用汗、吐、下的，因?yàn)樯訇?yáng)是個(gè)小陽(yáng)，是個(gè)弱陽(yáng)，我們?cè)谧铋_始說少陽(yáng)的陽(yáng)氣的量是一陽(yáng)，是一份陽(yáng)氣，陽(yáng)明陽(yáng)氣的量是兩份陽(yáng)氣，太陽(yáng)陽(yáng)氣的量是三份陽(yáng)氣。所以少陽(yáng)陽(yáng)氣的量最小，后世醫(yī)家把少陽(yáng)叫做小陽(yáng)，弱陽(yáng)、幼陽(yáng)、稚陽(yáng)、嫩陽(yáng)，所有形容幼小的話都用在了形容少陽(yáng)的陽(yáng)氣上，所以少陽(yáng)抗邪的能力是不足的，用汗法不能解決少陽(yáng)的邪氣，用下法也不能驅(qū)除少陽(yáng)的邪氣，用吐法還不能驅(qū)除少陽(yáng)的邪氣，這些攻邪的治法，不能驅(qū)除少陽(yáng)的邪氣，只能白白地耗傷少陽(yáng)的正氣，而使病情惡化，所以少陽(yáng)病要禁汗、禁吐、禁下。
《醫(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣》根據(jù)《傷寒論》的原文歸納了一個(gè)歌訣，“少陽(yáng)三禁要詳明”，少陽(yáng)要三禁，禁汗吐下，“汗譫吐下悸而驚”，發(fā)汗就會(huì)譫語(yǔ)，吐下就會(huì)出現(xiàn)驚悸，“甚則吐下利不止”，嚴(yán)重的，誤用吐下以后，就會(huì)導(dǎo)致下利不止，“水漿不入命難生”，不僅下利不止，連喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤難開，那預(yù)后是相當(dāng)危險(xiǎn)的，所以少陽(yáng)要禁汗、禁吐、禁下。可是這一條“而以他藥下之”，這是違犯了少陽(yáng)治療的禁忌，還好的是這個(gè)人的造化不錯(cuò)，沒有因?yàn)獒t(yī)生誤用下法而導(dǎo)致病情的惡化，“柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯”，少陽(yáng)病仍然存在，柴胡湯的適應(yīng)證仍然存在，有是證就用是方，你再給他用柴胡湯，“此雖已下之，不為逆”，這雖然已經(jīng)誤用過下法，還不算大錯(cuò)，病情沒有發(fā)生特別的惡化嘛，但是畢竟因?yàn)檎`下，正氣受挫，吃了小柴胡湯以后，就表現(xiàn)出一個(gè)戰(zhàn)汗作解的臨床表現(xiàn)，“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”。
戰(zhàn)汗作解，前面講太陽(yáng)病自解的方式的時(shí)候，曾經(jīng)提到過這個(gè)詞。太陽(yáng)病自解的方式，有自汗自解的，有自衄作解的，也有戰(zhàn)汗作解的。戰(zhàn)汗作解的過程先有寒戰(zhàn)，這是邪氣與正氣相爭(zhēng)的表現(xiàn)，這里所說的“蒸蒸而振”，蒸蒸，盛也。就是興盛的樣子，興盛貌，什么東西興盛，這主要看你修飾什么，如果蒸蒸而振是修飾寒戰(zhàn)，振者動(dòng)也，肢體的顫動(dòng)，身體的顫動(dòng)，是修飾寒戰(zhàn)的，那是寒戰(zhàn)興盛，如果是修飾發(fā)熱的，蒸蒸而熱，那是形容發(fā)熱興盛，如果是形容建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上的，那是說建設(shè)事業(yè)興盛，它是個(gè)聯(lián)綿詞。聯(lián)綿詞無定字，怎么寫都可以，把底下幾個(gè)點(diǎn)去掉也可以，把草字頭去掉也可以。所以不要一見到蒸蒸就想到蒸籠，好些書上一看到蒸蒸就是蒸籠，把“蒸蒸而振”說成是里熱由里向外蒸騰，向外透發(fā)，能不能說建設(shè)事業(yè)像蒸籠一樣發(fā)燒？我想不可以吧，所以不要見到蒸蒸就想到蒸籠，蒸蒸發(fā)熱你用蒸籠來解釋還可以，里熱熾盛的樣子，“蒸蒸而振”的蒸蒸，它就不是熱，它是寒戰(zhàn)盛的樣子，蒸蒸就是盛。
我過去舉過聯(lián)綿詞可以是雙聲的，可以是疊韻的，也可以既是雙聲又是疊韻兩個(gè)字都是一樣，重疊起來，都可以構(gòu)成聯(lián)綿詞，像馬虎這個(gè)詞在古音里頭就是個(gè)雙聲的，馬虎這個(gè)詞，我們說小張小李辦事馬馬虎虎，丟三落四，你要解釋馬虎這個(gè)聯(lián)綿詞，把馬和老虎拆開來解釋，小張小李的行為和馬有什么關(guān)系，和老虎有什么關(guān)系，不能解釋這個(gè)字義，像玻璃也是個(gè)聯(lián)綿詞，大家都知道玻璃玻璃，你說把玻、璃拆開解釋它的字義，你能解釋嗎？不能解釋，所以在解釋聯(lián)綿詞的時(shí)候就看它修飾的是什么，修飾的是蒸蒸而振，是寒戰(zhàn)，振就是寒戰(zhàn)，振者動(dòng)也，那就是說寒戰(zhàn)興盛的樣子，如果修飾詞是蒸蒸而熱那就是熱勢(shì)興盛的樣子，這是我特別強(qiáng)調(diào)蒸蒸在這里當(dāng)盛講，是指的寒戰(zhàn)盛，劇烈的寒戰(zhàn)。
“卻發(fā)熱汗出而解”，卻就是再，“何當(dāng)共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時(shí)”，卻不就是再的意思嗎？這個(gè)病原來有發(fā)熱，“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，原來就有發(fā)熱，現(xiàn)在寒戰(zhàn)的時(shí)候，發(fā)熱暫時(shí)沒有了，隨著寒戰(zhàn)之后又出現(xiàn)了發(fā)熱，所以他說，“卻發(fā)熱”，這個(gè)發(fā)熱是怎么回事？這發(fā)熱是正與邪爭(zhēng)，但是這個(gè)發(fā)熱和前面原來的病癥本身的發(fā)熱的性質(zhì)不一樣，這個(gè)發(fā)熱是正與邪爭(zhēng)，正氣欲驅(qū)邪外出的時(shí)候的一種亢奮的表現(xiàn)，隨后汗出，是正勝邪卻。
戰(zhàn)汗的三個(gè)階段是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、汗出，(1)寒戰(zhàn)是正邪相爭(zhēng)，邪氣占優(yōu)勢(shì)，你吃了藥了，正氣開始聚集力量抗邪了，在藥力的作用下，邪氣一看，你要抵抗我，因?yàn)檎龤猱吘乖诮?jīng)過誤治以后有點(diǎn)挫傷，所以邪氣就立即調(diào)動(dòng)它的勢(shì)力來和正氣相爭(zhēng)，這個(gè)時(shí)候原來發(fā)熱的癥狀暫時(shí)隱匿不見了，就出現(xiàn)了明顯的寒戰(zhàn)。(2) 正氣在藥力的作用下，蓄積力量奮起抗邪，能夠與邪相爭(zhēng)的時(shí)候，就出現(xiàn)了明顯的發(fā)熱；(3) 隨著這次發(fā)熱之后，就會(huì)出現(xiàn)汗出，這正是正勝邪卻的表現(xiàn)─戰(zhàn)汗。這三個(gè)階段每一個(gè)階段都不能少，如果是只戰(zhàn)不熱這是正不抗邪，只有寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)完了不發(fā)熱，這不就是正不抗邪的表現(xiàn)嗎，發(fā)熱是正氣能夠抗邪的表現(xiàn)，只戰(zhàn)不熱，正不抗邪，這個(gè)時(shí)候就要積極治療，如果只熱不汗，這是正不驅(qū)邪，正氣雖然能抗邪，但不能把邪驅(qū)出體外，那也要接著治療。只有把這三個(gè)階段都完成了，才能夠達(dá)到汗出熱退，脈靜身涼的效果，所以這就叫做“戰(zhàn)汗作解”。
劉渡舟老師年輕的時(shí)候，他是遼寧營(yíng)口人，在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)，有一個(gè)大夏天的，雖然是東北，夏天有時(shí)候也很熱，一家請(qǐng)他去給一個(gè)發(fā)熱的產(chǎn)婦看病，到家里以后，大夏天的，門窗緊閉，產(chǎn)婦穿著棉襖棉褲坐在炕上，東北不都是熱炕頭嘛，劉老一看，這怎么能不發(fā)燒呀？正常人捂在這屋子里頭也會(huì)發(fā)燒呀，就問這個(gè)產(chǎn)婦，說你熱嗎？她說熱。那為什么不開窗戶呀？婆婆不讓，怕產(chǎn)婦受風(fēng)，這個(gè)婆婆管得可嚴(yán)了，不像我們現(xiàn)在得年輕人，自己想干什么就干什么。她們可嚴(yán)了，就是大厚被捂著，劉老說開開窗戶，開開窗戶，這婆婆嚇得說，劉大夫，行嗎？說熱成這樣，高燒不退，你不開窗戶讓她散熱，怎么行呀？大夫來了，這婆婆只好把窗戶開開，就問這產(chǎn)婦，你渴嗎？她說渴，想喝涼的還是想喝熱的，我就想喝涼水，特別是從井里剛打出來的，因?yàn)閯⒗弦豢矗}洪而大，大汗出，大煩渴不解，舌紅，東北的房子，一明兩暗，我不知道大家去過沒有，一進(jìn)門這個(gè)明廳就放著水缸，劉老那時(shí)候年輕，舀了一瓢涼水給產(chǎn)婦喝了，產(chǎn)婦咕咚咕咚喝了，她婆婆在旁邊臉色就變了，說產(chǎn)后還沒出滿月的，哪能喝這個(gè)涼水呀？可是劉老想的，她是個(gè)白虎湯證，他就想用這個(gè)涼水來代替白虎湯，產(chǎn)婦喝了半瓢涼水，摸摸嘴，好痛快，把瓢放下，劉老坐在那兒仔細(xì)琢磨，我要開個(gè)什么方，量怎么把握？這時(shí)候產(chǎn)婦開始哆嗦，那婆婆一看，說劉大夫，你先別走，就把他的手給抓住了，劉老那個(gè)時(shí)候年輕，心里也沒有底數(shù)，真是我這半瓢涼水給喝壞了嗎？過了大概有20 多分鐘，開始發(fā)熱，劉老只好在那兒陪著，大概發(fā)熱有半個(gè)小時(shí)開始出汗，汗出了之后，劉老又在那兒待了一個(gè)小時(shí)，體溫逐漸逐漸下降，所以喝涼水也能戰(zhàn)汗作解，這是在特別特殊的情況下。
我們國(guó)內(nèi)在過去有一個(gè)很有名的氣功師，許多氣功雜志的封面都登過他的照片，他有一年到新加坡，我所說的氣功師，不是我們報(bào)紙上點(diǎn)名的那些人，到新加坡講學(xué)，到馬來西亞講學(xué)，在那邊得了高燒，當(dāng)?shù)卦趺粗螣筒煌�，趕快把他送回北京，住在一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，這個(gè)部隊(duì)醫(yī)院做了各項(xiàng)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)，不能夠診斷是任何病，就特別懷疑他是在外面得了一種咱們中國(guó)沒有的病，所以就把他的病房隔離起來了，因?yàn)榕磺宄≡卺t(yī)院住了比較長(zhǎng)的時(shí)間，一直高燒不退，后來有許多記者去看他，他給記者說，中醫(yī)界我只認(rèn)識(shí)郝萬(wàn)山老師，你們能不能打聽到他在什么地方，請(qǐng)他來給我看看。新華社的記者，過去和我打過交道，他給我打電話，找我去看看，我去一看，舌質(zhì)你根本就看不見，舌面上布滿了厚厚的白膩的舌苔，我說你把舌頭翹起來看看，舌底下是紅的，寒濕瘀滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁，陽(yáng)熱內(nèi)郁，所以導(dǎo)致高熱不退，我開了個(gè)很簡(jiǎn)單的方子，三仁湯（加減)。我想我是下午去的，我說你下午煮上以后，晚上吃這個(gè)藥看一看，到了夜里11 點(diǎn)鐘，他的妻子給我打電話，說郝大夫，情況有點(diǎn)不妙，他現(xiàn)在全身寒戰(zhàn)，全身哆嗦，幾個(gè)小伙子按都按不住，你說這是怎么回事？我一聽，我說你再過20 分鐘再給我打電話，過了20 分鐘以后，她說他現(xiàn)在不寒戰(zhàn)了，他現(xiàn)在在發(fā)熱，我說現(xiàn)在有汗么？她說現(xiàn)在沒汗，我說您再過20 分鐘給我打電話，20 分鐘以后她打來電話，她說現(xiàn)在他出汗了，我說那燒就開始退了。就這么一次治療，用了一回三仁湯，宣通了氣機(jī)，化了濕濁，燒逐漸逐漸就退了下來，第二天下午體溫就正常了。
所以戰(zhàn)汗作解，不一定是一定用小柴胡湯才可以出現(xiàn)戰(zhàn)汗，它常常是在外感熱病的病程中由于各種各樣的原因，正氣受到了挫傷，用了一些宣通氣機(jī)，芳香化濁，調(diào)和樞機(jī)，和解少陽(yáng)，甚至連喝一瓢涼水都能夠引發(fā)戰(zhàn)汗，遇到這種情況我們不要驚慌。
有一回，我們剛講完戰(zhàn)汗，學(xué)生下午到東直門醫(yī)院去見習(xí)，在急診室見習(xí)，有一個(gè)小孩拉痢疾，發(fā)高燒，輸上液以后，沒多一會(huì)兒，這個(gè)小孩哆嗦，小孩的姥姥陪著，說大夫大夫你看這是怎么回事？這個(gè)同學(xué)說，沒關(guān)系沒關(guān)系，這是戰(zhàn)汗作解，不要?jiǎng)�。一�?huì)兒他就會(huì)發(fā)燒，一會(huì)兒他就會(huì)汗出，就像我上課講的一樣，這個(gè)姥姥不放心，當(dāng)時(shí)這個(gè)屋子里既沒有正規(guī)的護(hù)士，也沒有正規(guī)的大夫，就是我們一幫實(shí)習(xí)生，她趕緊就把護(hù)士長(zhǎng)叫來了，說護(hù)士長(zhǎng)你看這孩子怎么回事，護(hù)士長(zhǎng)一看，哎喲，輸液反應(yīng)，趕快撤掉液體，然后緊急處理，輸液反應(yīng)，開始也是寒戰(zhàn)，隨后也是發(fā)燒，但是隨后的這個(gè)汗出卻可以引發(fā)虛脫，引發(fā)休克，引發(fā)血壓下降，甚至于你不去處理的話可能導(dǎo)致死亡，所以這是必須緊急處理的證候，我們一定要把戰(zhàn)汗作解和輸液反應(yīng)區(qū)別清楚，我每次講到戰(zhàn)汗作解的時(shí)候，都要舉這個(gè)例子，讓大家能夠把二者區(qū)別清楚，千萬(wàn)不要發(fā)生類似的笑話或者錯(cuò)誤。
“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之”，如果“嘔而發(fā)熱”這樣的少陽(yáng)病誤以他藥下之，柴胡證沒有了，而出現(xiàn)心下滿而硬痛，這提示了少陽(yáng)之邪和胸膈間的水邪相結(jié)，形成了結(jié)胸，結(jié)胸證就出現(xiàn)了心下滿而硬痛，前面講大結(jié)胸三證的時(shí)候，說“心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，這里的心下滿而硬痛，就是指的這種證候。
前幾次課歸納總結(jié)結(jié)胸證證治時(shí)，關(guān)于結(jié)胸證的成因曾經(jīng)提到，結(jié)胸證或者是太陽(yáng)表邪入里化熱和水相結(jié)，或者是太陽(yáng)病、少陽(yáng)病誤治以后，邪氣入里化熱和水相結(jié)。大家還記得這個(gè)小結(jié)，在這個(gè)小結(jié)里所說的少陽(yáng)病誤治以后邪氣入里化熱和水相結(jié)，它的依據(jù)是什么？依據(jù)就是這一條，這就是個(gè)少陽(yáng)病誤下以后，邪氣入里化熱和水相結(jié)，既然是結(jié)胸的話，那就用大陷胸湯來治療。
看最后一段，“但滿而不痛者，此為痞”如果只是心下脹滿堵塞不通，而不疼痛，這個(gè)不疼痛是指沒有明顯的壓痛，當(dāng)然心下痞，按之軟，它也是柔軟的，柔軟而沒有明顯的壓痛，“此為痞”，這就是心下痞，“柴胡不中與之”再給它用小柴胡湯是不行的，不中猶言不可，這不就是河南方言么，再給它用小柴胡湯是不行的，“宜半夏瀉心湯”，可以用半夏瀉心湯來治療。
在這里把半夏瀉心湯證和大結(jié)胸證相鑒別，和少陽(yáng)病相鑒別，為什么要和大結(jié)胸證相鑒別，因?yàn)榇蠼Y(jié)胸證是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鑒別。為什么要和小柴胡湯證，少陽(yáng)病相鑒別，因?yàn)榘胂臑a心湯證它是中焦半上半下的樞機(jī)不利，而小柴胡湯證是少陽(yáng)半表半里的樞機(jī)不利，都是樞機(jī)不利難道不應(yīng)當(dāng)相鑒別嗎？少陽(yáng)半表半里的樞機(jī)是調(diào)整個(gè)人體氣的升降出入的，而中焦半上半下的樞機(jī)主要是調(diào)整個(gè)人體氣的升降的，兩個(gè)樞機(jī)發(fā)生了病變，所以一定要鑒別清楚哪個(gè)是少陽(yáng)機(jī)不利，哪個(gè)是中焦半上半下樞機(jī)不利。所以仲景特意強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在不是少陽(yáng)半表半里的樞機(jī)不利了，因此柴胡不中與之，那應(yīng)當(dāng)用什么呢？用半夏瀉心湯，來調(diào)和中焦半上半下的樞機(jī)，對(duì)于半夏瀉心湯的適應(yīng)證來說，在這個(gè)條文里寫的很少，我們講義倒數(shù)第二自然段引用了，《金匱要略．嘔吐噦下利病脈證治》篇里的“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”這樣一句話，它的主證是心下痞，成因是胃虛，我們以方測(cè)證，它以半夏為君藥，半夏又是個(gè)化痰的藥，所以它又痰擾，胃虛痰擾，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，正是這樣的原因?qū)е铝诵南缕�，中焦氣一堵塞，那就�?huì)出現(xiàn)胃熱氣逆，就是嘔吐，下面脾寒氣陷，于是乎就出現(xiàn)了下利。
胃熱氣逆、嘔、胃虛痰擾、中焦斡旋失司、心下痞、樞機(jī)不利、脾寒氣陷、下利，這就是半夏瀉心湯證，三個(gè)主證的臨床特點(diǎn)和它的病機(jī)。中焦有氣堵著，上面有胃熱的氣逆，表現(xiàn)為嘔吐，下面有脾寒的氣陷，表現(xiàn)為下利。
你怎么判斷它有痰濁呢？一般來講舌苔厚膩，因此我們才把這個(gè)證候叫做痰氣痞。就是有氣機(jī)壅滯而導(dǎo)致的心下痞，又伴有痰邪的干擾。半夏瀉心湯是半夏瀉心，生姜瀉心，甘草瀉心這三個(gè)方子的代表方，或者說是牽頭的方子。它的組方上非常有意思，它用了半夏和干姜這兩個(gè)辛味的藥，辛味的藥都是散的作用。你看我們吃完辣椒了都要出汗，喝完白酒了都要出汗，這是辛散的作用。辛開散其結(jié)，不是有氣機(jī)阻結(jié)在中焦嗎，氣機(jī)壅滯在中焦嗎，辛開散其結(jié)。然后用兩個(gè)苦味的藥黃連、黃芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛開散其結(jié)，苦泄除其滿，這樣就把中焦氣機(jī)壅滯而出現(xiàn)的心下痞就可以得到緩解。它畢竟是胃氣虛，因此用人參、甘草、大棗這三個(gè)藥調(diào)補(bǔ)中焦之虛，以恢復(fù)中焦的斡旋機(jī)能。這三個(gè)藥都是甘味的，都是補(bǔ)中氣的，你說它是半個(gè)理中湯也可以，你說它是半個(gè)四君子湯也可以。當(dāng)然《傷寒論》里沒有四君子湯，四君子湯是后世的方子。但是人參、甘草、大棗，你說它是半個(gè)理中湯也對(duì)，你說它是半個(gè)四君子湯也對(duì)。它就是調(diào)補(bǔ)中焦之虛的，所以從性味的角度來講這個(gè)方子是辛開、苦降、甘調(diào)，辛開，苦降、甘調(diào)并用正是調(diào)和中州，恢復(fù)中焦的斡旋機(jī)能，和解中焦，和解半上半下樞機(jī)不利的一個(gè)好方子。另外半夏有化痰的作用，而黃芩、黃連高級(jí)職稱考試網(wǎng)有清上熱。干姜和甘草這不就是甘草干姜湯嗎？有溫下寒的效果，對(duì)于上熱下寒、胃熱氣逆的嘔吐，脾寒氣陷的腹瀉，有很好的治療作用。
半夏瀉心湯今天在臨床上廣泛的用于慢性的胃腸炎，中焦有胃脘脹滿，底下有下利，上面時(shí)不時(shí)的有嘔吐。急性的胃腸炎用的機(jī)會(huì)不多。慢性的胃腸炎常常是寒熱并見，虛實(shí)夾雜，而這張方子是寒熱同調(diào)，攻補(bǔ)兼施的，所以對(duì)于那種錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)的這種慢性胃腸炎，用起來效果極好。
看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”，在這個(gè)藥的煮制的過程中，它用了個(gè)煮字，用了個(gè)煎字，煮字和煎字的含義一樣不一樣，應(yīng)當(dāng)說不一樣，今天煮藥煎藥，好像我們有點(diǎn)不分，可是在漢代分得非常嚴(yán)格，煮是什么呢？煮是藥物加水以后在火上加熱的過程，這就是煮，煎是什么意思，我們還是引用西漢楊雄《方言》的話，“凡有汁而干謂之煎”，就是把液汁狀的物質(zhì)，加熱濃縮的過程，所以這個(gè)煮和煎在《傷寒論》中的含義是不一樣的。
十多年前，我們寫《《傷寒論》校注》，劉渡舟老師打頭，要搞一個(gè)當(dāng)代的大家公認(rèn)的《傷寒論》的底本，《《傷寒論》校注》中的注釋，就是字詞的訓(xùn)詁這一部分都是我寫的，我在注這個(gè)“煎”字時(shí)就引用了《方言》的：“凡有汁而干謂之煎”，送審的過程中有一位傷寒界的老前輩，他心想這個(gè)煎怎么能這么解釋呢？他底下就給我寫了一句話，“都熬干了還喝什么？” 不是有汁而干謂之煎，他實(shí)際上沒有理解這個(gè)意思，煎是把液汁狀的物質(zhì)，加熱濃縮的過程，人家沒有說熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家說你留下三升嘛，當(dāng)然還有得喝了。不是說把它全部熬干，煎是把液汁狀的物質(zhì)，加熱濃縮的過程，這個(gè)意思我們一定要區(qū)別清楚。
在《傷寒論》中煎和煮從來用不錯(cuò)，有一個(gè)方子叫蜜煎方，這個(gè)方子大家都知道，什么叫蜜煎方？蜂蜜本來是液態(tài)狀的，放在銅鍋上小火慢慢地加熱，讓它水液蒸發(fā)，這個(gè)過程它沒有加藥物，這個(gè)過程叫什么？這就是有汁而干的過程，所以它叫蜜煎方，蜂蜜拿筷子是挑不起來的，逐漸加熱，逐漸攪，說凝如飴狀，到什么地步？就是濃縮到拿筷子往起一挑，就像飴糖一樣，這個(gè)我不知道大家見過沒有？飴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上來這么一轉(zhuǎn)，這就有一個(gè)小糖墩兒，像在臺(tái)灣，幾乎村村都有熬飴糖的。你到那兒，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，從飴糖鍋里頭卷上這么一條，就是個(gè)小糖墩，讓你吃，這就是凝如飴狀，蜂蜜加熱蒸發(fā)，把水分蒸發(fā)到拿筷子能挑起來，這就行了�！�并手捻作梃”，兩個(gè)手把濃縮的蜂蜜搓成梃，搓成一個(gè)像手指這么粗的，四、五厘米這么長(zhǎng)的一個(gè)小梃兒，這不就是今后做肛門坐藥嗎？它有軟化糞便的作用，到陽(yáng)明病再講，它為什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方？就是因?yàn)榘逊涿奂訜釢饪s的過程就是煎。
極個(gè)別情況下，張仲景也把煎叫做空煮，《辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治》篇有一個(gè)枳實(shí)梔子豉湯，它用清漿水煮藥，在用清漿水煮藥之前，它要先空煮，為了使清漿水能夠達(dá)到殺菌更潔凈的作用，空煮是什么意思？就是不放藥加熱濃縮，也就是煎，以此來區(qū)別煮和煎的不同。
在《傷寒論》中有7 個(gè)方子是要求煮后去滓再煎的，哪7 個(gè)方子？現(xiàn)在講的
(1) 半夏瀉心湯，(2) 生姜瀉心湯、(3) 甘草瀉心湯和 (4) 旋覆代赭湯。
這4 個(gè)方子是和解中焦半上半下之樞機(jī)的，都是和解劑，和解半上半下之樞機(jī)。
(5) 小柴胡湯、(6) 大柴胡湯和 (7) 柴胡桂枝干姜湯。
這3 個(gè)方子是和解半表半里少陽(yáng)之樞機(jī)的。
可見在《傷寒論》中和解劑都要求煮后去滓再煎，而和解劑在組方用藥上，有一個(gè)共同的特點(diǎn)，這就是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施執(zhí)業(yè)獸醫(yī)，有和樞機(jī)、解郁結(jié)的功效，因此后世醫(yī)家就認(rèn)為，在《傷寒論》中這7 個(gè)方子之所以要求煮后把藥渣子去掉，把藥液再加熱濃縮，是為了使方劑中的藥物寒熱并行，攻補(bǔ)同施，更好的起到和解的作用。關(guān)于痰氣痞證，也就是半夏瀉心湯證，就講這么多。要注意半夏瀉心湯證和小柴胡湯證的鑒別，和大結(jié)胸證的鑒別。
