文件名稱(chēng)：市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓防治工作規(guī)范的通知
制訂單位：武漢市衛(wèi)生局辦公室
文件編號(hào)：武衛(wèi)〔2007〕133號(hào)
制訂日期：2007年7月10日
關(guān) 鍵 詞：社區(qū) 防治 規(guī)范 通知
市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
高血壓防治工作規(guī)范的通知
各區(qū)衛(wèi)生局、市疾病預(yù)防控制中心：
現(xiàn)將《武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓防治工作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。各中心城區(qū)衛(wèi)生局要組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為技術(shù)骨干，嚴(yán)格按照《規(guī)范》開(kāi)展社區(qū)高血壓防治工作。各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要按照《規(guī)范》要求，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展高血壓防治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真依據(jù)《規(guī)范》，切實(shí)做好社區(qū)高血壓防治各項(xiàng)工作。
武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓防治工作規(guī)范
（試行)
為了有效地預(yù)防和控制高血壓的發(fā)生和發(fā)展，規(guī)范社區(qū)高血壓防治管理工作，特制定本規(guī)范。
第一章 高血壓的診斷與分型
一、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)
在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即為高血壓。在診斷高血壓時(shí)需注意：需要非同日地3次反復(fù)測(cè)量血壓，3次中如有2次血壓升高，才可診斷為高血壓。具體測(cè)量方法見(jiàn)附錄7。
二、高血壓的分級(jí)
根據(jù)血壓水平，將高血壓分為1、2、3級(jí)，若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。具體見(jiàn)下表。
血壓水平的定義和分級(jí)（mmHg)
類(lèi)別 | 收縮壓 | 舒張壓 |
正常血壓 | ＜120 和 | ＜80 |
正常高值 | 120～139 或 | 80～89 |
高血壓 | ≥140 | ≥90 |
1級(jí)高血壓（輕度) | 140～159 或 | 90～99 |
2級(jí)高血壓（中度) | 160～179 或 | 100～109 |
3級(jí)高血壓（重度) | ≥180 或 | ≥110 |
單純收縮性高血壓 | ≥140 和 | ＜90 |
引自《中國(guó)高血壓防治指南2005年（修訂版)》
第二章 高血壓患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)和登記
一、高血壓患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)
（一)門(mén)診測(cè)血壓：對(duì)前來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的18歲以上患者測(cè)量血壓，并在門(mén)診日志上進(jìn)行登記；
（二)建立居民家庭健康檔案時(shí)測(cè)血壓；
（三)周期性體檢時(shí)測(cè)血壓；
二、高危人群的識(shí)別
具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：
（一)收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；
（二)超重或肥胖（體質(zhì)指數(shù)BMI≥24kg/m2，BMI＝體重/身高2)；
（三)高血壓家族史（一二級(jí)親屬)；
（四)長(zhǎng)期過(guò)量飲酒(每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上)；
（五)長(zhǎng)期膳食高鹽（>6克/天)。
三、高血壓患者及高危人群的登記
對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的高血壓患者填寫(xiě)規(guī)范統(tǒng)一的慢病登記卡（見(jiàn)附錄1)，對(duì)血壓處于正常高值的高危人群進(jìn)行登記（見(jiàn)附錄4)。
第三章 高危人群管理
一、對(duì)血壓在正常高值（120～139/80～89mmHg)的人群進(jìn)行登記；
二、采取群體干預(yù)（如健康教育)及個(gè)體干預(yù)（如健康處方的發(fā)放)等手段對(duì)高危人群進(jìn)行戒煙、減重、合理膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等；
三、定期對(duì)高危人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估和每年至少測(cè)量一次血壓。
第四章 高血壓患者的管理和形式
一、高血壓患者的分級(jí)管理
（一)一級(jí)高血壓患者的管理內(nèi)容
1.了解患者基本情況，填寫(xiě)高血壓患者基本情況表（見(jiàn)附錄2)；
2.對(duì)患者進(jìn)行隨訪，1次/季度，并填寫(xiě)隨訪表（見(jiàn)附錄3)；
3.密切注意患者的病情發(fā)展和治療情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院作進(jìn)一步治療；
4.針對(duì)患者的高危條件，提供個(gè)體化的非藥物治療方案（見(jiàn)附錄8)；
5.指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)。
（二)二級(jí)高血壓患者的管理內(nèi)容
管理內(nèi)容同一級(jí)高血壓患者的管理內(nèi)容，但隨訪頻次為1次/2月，6次/年。
（三)三級(jí)高血壓患者的管理內(nèi)容
管理內(nèi)容同一級(jí)高血壓患者的管理內(nèi)容，但隨訪頻次為1次/月，12次/年。
（四)年度評(píng)估及管理級(jí)別的調(diào)整
1.社區(qū)醫(yī)師（全科醫(yī)師或責(zé)任醫(yī)師)應(yīng)每年對(duì)高血壓患者的血壓水平進(jìn)行1次總體評(píng)估，根據(jù)未服藥時(shí)的血壓水平，對(duì)高血壓患者重新進(jìn)行分級(jí)，并按新的分級(jí)水平進(jìn)行管理;對(duì)于全年血壓控制不良或尚可，有嚴(yán)重并發(fā)癥的（如心、腦、腎臟等臟器的損害)的患者，不得降低管理級(jí)別;
2.不定期評(píng)估：如果患者在接受管理的過(guò)程中出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，重新確定管理級(jí)別，并按照新的級(jí)別管理要求進(jìn)行隨訪管理。
二、高血壓患者的隨訪管理
（一)門(mén)診隨訪管理：適用于定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者。社區(qū)醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按要求填寫(xiě)高血壓管理隨訪表；
（二)社區(qū)個(gè)體隨訪管理：對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期到社區(qū)就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門(mén)服務(wù)開(kāi)展患者管理，并填寫(xiě)隨訪管理表；
（三)社區(qū)群體隨訪：社區(qū)醫(yī)生通過(guò)開(kāi)展健康教育、在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂(lè)部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開(kāi)展患者群體隨訪。
三、高血壓患者的檔案管理
對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者建立管理檔案。為每位患者準(zhǔn)備一個(gè)文件夾或文件袋，用以保存患者的完整檔案。檔案內(nèi)容包括高血壓基本情況表（見(jiàn)附錄2)、隨訪表（見(jiàn)附錄3)、自我管理表（見(jiàn)附錄6)等。
四、高血壓患者管理的工作步驟
（一)在患者初次來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)就診時(shí)，向患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)卡;
（二)為每位患者準(zhǔn)備一個(gè)檔案袋，在檔案袋的表面填寫(xiě)患者的健康檔案號(hào)、姓名、性別、住址等，用以存放患者的有關(guān)資料;
（三)填寫(xiě)患者基本情況表，將填寫(xiě)好的表格放入患者文件袋中;
（四)指導(dǎo)患者進(jìn)行非藥物治療和自我血壓監(jiān)測(cè)；
（五)與患者約定下一次就診時(shí)間;
（六)在約定的隨訪時(shí)間的前1～2天內(nèi)提醒患者來(lái)社區(qū)接受隨訪，對(duì)于行動(dòng)不便或因特殊情況不能到社區(qū)接受隨訪的患者，在征得患者或其家屬同意后，進(jìn)行入戶(hù)隨訪;
（七)填寫(xiě)隨訪表并放入該患者的檔案袋內(nèi);
（八)檔案袋按照高血壓管理級(jí)別進(jìn)行分類(lèi)存放，每一類(lèi)中按照隨訪日進(jìn)行排序，并明確標(biāo)識(shí)，便于隨訪、查找和歸檔。
注：如患者沒(méi)有按期復(fù)診，社區(qū)醫(yī)生需要隨訪管理的要求主動(dòng)隨訪病人，保證病人治療的連續(xù)性。
五、高血壓患者管理效果評(píng)估
每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。
優(yōu)良：全年有3/4以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月)；
尚可：全年有1/2以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6～9個(gè)月)；
不良：全年有1/2或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個(gè)月)。
針對(duì)特殊人群，其降壓目標(biāo)值見(jiàn)附錄9。
六、高血壓患者的信息管理
（一)報(bào)告：對(duì)收集的高血壓患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按要求完成本規(guī)范所附的統(tǒng)計(jì)報(bào)表（附錄5)和其他統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并按時(shí)上報(bào)至報(bào)表所規(guī)定的機(jī)構(gòu)。
（二)資料存檔：將原始報(bào)告資料、月報(bào)、季報(bào)及分析報(bào)告等按年度存檔，并實(shí)行檔案規(guī)范化管理。
第五章 高血壓患者的藥物治療原則和轉(zhuǎn)診服務(wù)
一、藥物治療原則
（一)長(zhǎng)期用藥。降壓藥物的選擇請(qǐng)參考附錄11、附錄12和其他資料；
（二)強(qiáng)調(diào)治療要達(dá)到目標(biāo)血壓，一般高血壓患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下，特殊人群降壓目標(biāo)值參見(jiàn)附錄9；
（三)小劑量開(kāi)始，逐步增減以獲得最低有效劑量；
（四)合理聯(lián)合用藥，在單藥治療效果差時(shí)，采用兩種或兩種以上藥物；
（五)24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡可能使用每日給藥一次的長(zhǎng)效制劑；
（六)避免頻繁換藥，但患者耐受性差，或用藥4～6周后療效反應(yīng)很差，可換藥；
（七)個(gè)體化治療。
具體治療藥物見(jiàn)附錄11。
二、轉(zhuǎn)診服務(wù)
對(duì)高血壓患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，對(duì)超出服務(wù)范圍的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。
第六章 高血壓患者的非藥物干預(yù)
一、非藥物干預(yù)原則
（一)高血壓患者非藥物干預(yù)是所有高血壓患者的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開(kāi)始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用；
（二)高血壓患者非藥物干預(yù)要與其患者的日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；
（三)針對(duì)存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；
（四)定期隨訪高血壓患者和高危個(gè)體，對(duì)其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，以提高干預(yù)的效果。
二、非藥物干預(yù)的方法與步驟
（一)心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估：首先針對(duì)高血壓患者和高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解其行為改變的狀況、知識(shí)和態(tài)度，確定其最主要的危險(xiǎn)因素。評(píng)估的內(nèi)容包括飲食情況、體力活動(dòng)、體重控制情況、吸煙情況、精神因素；
（二)提供建議：根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素水平，提出有針對(duì)性的建議，使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。具體建議可參考本規(guī)范附錄8和其他有關(guān)非藥物治療資料。
第七章 考核與評(píng)估
一、社區(qū)高血壓防治的督導(dǎo)和考核
各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照各自的工作職責(zé)，互相配合，協(xié)調(diào)工作，共同推進(jìn)社區(qū)高血壓防治工作規(guī)范按計(jì)劃順利實(shí)施：
（一)疾病預(yù)防控制部門(mén)制定督導(dǎo)計(jì)劃和考核要求，嚴(yán)格按照計(jì)劃和要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出解決辦法；
（二)建立督導(dǎo)和考核報(bào)告制度。疾病預(yù)防控制部門(mén)將每次督導(dǎo)和考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到接受督導(dǎo)和考核的單位；
（三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照內(nèi)部的工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度，進(jìn)行內(nèi)部督導(dǎo)，并配合各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展督導(dǎo)工作，提供督導(dǎo)所需的資料和信息，按照督導(dǎo)反饋意見(jiàn)改進(jìn)工作。
二、高血壓管理工作的評(píng)估
（一)工作過(guò)程評(píng)估
1.年度評(píng)估：高血壓患者建檔（卡)情況，高血壓管理開(kāi)展情況，轉(zhuǎn)診服務(wù)開(kāi)展情況，首診測(cè)量血壓執(zhí)行情況，疾病預(yù)防控制中心和綜合性醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)情況；
2.階段性評(píng)估（3－5年進(jìn)行一次)：包括社區(qū)高血壓及其危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀了解情況，參與者滿意情況以及社會(huì)和政府滿意情況。
（二)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)
主要評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓防治的近期效果和遠(yuǎn)期效果。根據(jù)本社區(qū)高血壓防治開(kāi)展不同階段設(shè)立相應(yīng)的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。
1.建檔率
建檔率=實(shí)際建檔的高血壓患者數(shù)/社區(qū)已知高血壓患者總數(shù)×100%
其中，社區(qū)已知高血壓患者指通過(guò)健康檔案、首診測(cè)壓、門(mén)診就診等各種途徑發(fā)現(xiàn)的社區(qū)所有高血壓患者。
2.管理率
管理率=納入管理的高血壓患者人數(shù)/社區(qū)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%
其中，納入管理的高血壓患者是指每年至少有一次隨訪記錄的患者。
3.規(guī)范管理率
規(guī)范管理率=接受規(guī)范管理人數(shù)/社區(qū)內(nèi)實(shí)際管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%
其中，社區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)是指社區(qū)發(fā)現(xiàn)登記的高血壓患者的總?cè)藬?shù)。
4.控制率
控制率=（血壓控制優(yōu)良人數(shù)+血壓控制尚可人數(shù))/社區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)×100%。
5.高血壓知識(shí)知曉率
高血壓知識(shí)知曉率=了解高血壓防治知識(shí)的被調(diào)查人數(shù)/社區(qū)中被調(diào)查的總?cè)藬?shù)×100%。
《武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓防治工作考核細(xì)則》見(jiàn)附錄13。
