篩竇手術(shù)
篩骨迷路由多個小氣房組成，變異較大，且位于各鼻竇的中心，與眼眶、顱前窩僅隔一薄骨板，緊密相鄰，它體積不大而位置較深，故施行篩竇手術(shù)，若不諳解剖，盲目粗魯，則有相當?shù)睦щy和危險性；但另一方面，由于慢性化膿性篩竇炎是一種常見、多發(fā)病，篩竇病變不徹底清除，常常成為妨礙其他鼻竇炎癥治愈及造成鼻息肉屢發(fā)的重要因素之一，因此篩竇開放或切除手術(shù)又有其必要性，是耳鼻喉科臨床醫(yī)師應該掌握的手術(shù)，如果做到認真對待、謹慎小心、記住要領(lǐng)、隨機應變，則也能達到熟能生巧、得心應手。篩竇切除手術(shù)的途徑有鼻內(nèi)、鼻外及經(jīng)上頜竇三種，現(xiàn)分述如下：
一、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)
[適應證]
1.慢性篩竇炎或慢性全鼻竇炎，中鼻道引流不暢，經(jīng)非手術(shù)療法處理，癥狀不消，長久不愈者。
2.多發(fā)性鼻息肉，手術(shù)摘除后多次復發(fā)者。
3.原發(fā)于篩竇的囊腫或乳頭狀瘤等良性腫瘤。
4.用來為額竇、蝶竇、垂體手術(shù)開辟手術(shù)途徑。
5.用作提高某些原因不明的球后視神經(jīng)炎患者視力的治療手段。
[手術(shù)器械]
除一般性手術(shù)器械和鼻內(nèi)手術(shù)器械外，還需要一整套篩竇鉗和篩竇刮匙，鼻外篩竇手術(shù)尚需皮膚拉鉤、乳突拉鉤、甲狀腺拉鉤、小號剝離子、咬骨鉗、圓鑿等。
[術(shù)前準備]
1.詳細詢問病史，特別是既往手術(shù)情況，并作鼻竇X線攝片或CT檢查，了解篩竇發(fā)育及病變程度，供手術(shù)時參考，以減少盲目性。
2.修剪鼻毛。
3.做局部麻醉藥的皮膚過敏試驗。
[麻醉]
先用浸有1%丁卡因加1‰外用腎上腺素的棉片作鼻腔粘膜表面麻醉，置留時間15～20min。如鼻腔內(nèi)充滿息肉，可采取仰臥低頭位分次滴入適量藥液。在初步摘除鼻息肉后，取1%普魯卡因20ml（內(nèi)加注射用腎上腺素4滴)，用7號長針頭分別注射于鼻丘、中鼻道及中鼻甲后端，以提高麻醉效果，減少術(shù)中出血。注藥前勿忘抽回血。
[手術(shù)方法]
1.坐位或半臥位，頭部不可過于后仰（圖1)，手術(shù)范圍局限在雙側(cè)眼內(nèi)眥邊線以下、內(nèi)眥垂直線之內(nèi)，中鼻甲附著部之外。
圖1 手術(shù)頭位
2.如有鼻息肉，先按鼻息肉手術(shù)常規(guī)，將其大致摘盡。用浸有外用腎上腺素的棉片或紗條止血，并可使中鼻甲縮小，中鼻道充分暴露。
3.以直頭的篩竇咬鉗咬破篩泡壁，即進入前組篩竇（圖2)。因此處骨壁較薄，進入相對容易。一般打開篩房后會有粘膿性分泌物溢出，或串珠狀小息肉隨之拉出，深部可見開放的篩竇小房，循此缺口向外、下、后方逐步擴大，咬除后組篩竇小房及清除腔內(nèi)病變組織，直至蝶竇前壁（此時鉗子伸入深度為7.5～8cm)；換翹頭篩竇咬鉗，后前、上、外方繼續(xù)咬除前組篩竇小房。在篩竇切除基本完成后，用不同彎度的刮匙，將術(shù)腔內(nèi)殘留的粘膜及骨間隔刮去，使腔寬暢、光滑、平整。亦可先用刮匙自鼻丘部，刃口向外徐徐加壓，壓破骨壁進入篩房，自前向后逐步刮除篩竇（圖3)，再配合用咬鉗修去殘留組織及骨片。如中鼻甲息肉變明顯，影響篩泡區(qū)暴露，可先適當切除中鼻甲前端，以方便手術(shù)進行。如果手術(shù)完成較徹底，充分止血后，應在中鼻甲外側(cè)出現(xiàn)一尖端向前、底在后，扁狹的錐體形骨性空腔，骨壁光滑而呈乳白色。
圖2 咬破篩泡進入篩竇
圖3 擴大并括除篩竇步驟示意
4.對伴有慢性額竇炎、額竇引流不暢，經(jīng)常出現(xiàn)前額部脹痛癥狀者，在篩竇切除后，為同時改善額竇引流，可用刮匙刃緣向前下方沿鼻額管將其刮大，或用額竇銼緊貼前壁銼大之（圖4)。
圖4 擴大鼻額管
