[適應(yīng)證]
1.膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。
2.肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級(jí)分支以上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。
3.復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。
4.慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大者。
5.膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。
6.膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。
7.少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.病人全身情況較差，肝功能經(jīng)常受到一定損害，需予糾正。
2.有膽道感染，或多有膽道反復(fù)感染史的，即使目前沒有臨床癥狀，隱性感染常有存在，術(shù)前宜應(yīng)用抗菌藥物。
3.少數(shù)經(jīng)長期膽道外引流者，常有水和電解質(zhì)失衡，術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正。
4.黃疸嚴(yán)重者，宜先作PTCD，待黃疸減輕，肝功能改善后再予手術(shù)。
5.需注意凝血機(jī)制障礙的糾正。
6.術(shù)前有腸蛔蟲癥者應(yīng)予驅(qū)蟲。
7.準(zhǔn)備上消化道，術(shù)前24小時(shí)新霉素2g，每6小時(shí)一次口服。
8.術(shù)晨下胃腸減壓管。
[麻醉]
一般選用硬膜外麻醉，必要時(shí)可用全麻。
[手術(shù)步驟]
1.體位 仰臥位，膽管區(qū)對準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。
2.切口 右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3.探查與顯露 進(jìn)入腹腔，先行探查，確認(rèn)膽道病變及有行膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù)的指征后，按膽總管切開探查術(shù)介紹的方法，顯露肝門部膽總管區(qū)。
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| ⑴在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側(cè)與空腸吻合，單側(cè)狹窄部作縱行剖開，以擴(kuò)大吻合口 | ⑵雙側(cè)狹窄作“Y”形切開 |
4.切開膽管，處理膽管病變 切開十二指腸肝韌帶，顯露膽總管，在管壁縫兩針牽引線，左右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁后，縱行切開膽總管；病變主要在上段，切口應(yīng)盡量向上；根據(jù)需要剖開肝總管及左、右肝管，以有利于清除肝內(nèi)結(jié)石及肝門部狹窄。肝門部的狹窄應(yīng)該切開整形[圖1 ⑴～⑸]。結(jié)石應(yīng)用取石鉗鉗取，刮匙刮出，泥砂石用生理鹽水沖洗，用膽道鏡伸入察看肝內(nèi)膽管病變情況。如有結(jié)石殘留，可用摘石籃套取，或于結(jié)石旁置細(xì)導(dǎo)管備術(shù)后灌注溶石。
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| ⑶肝膽管狹窄的成形示意 | ⑷肝膽管狹窄成形示意 |
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| ⑸復(fù)雜肝膽管狹窄成形 | ⑹在十二指腸上緣切斷膽總管 |
5.橫斷膽總管 為避免膽總管盲端綜合征，建立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應(yīng)確定膽總管遠(yuǎn)端是否通暢。橫斷部位以在十二指腸上緣為宜。膽總管左側(cè)為肝固有動(dòng)脈，后面為門靜脈，相互為鄰，其間有疏松結(jié)締組織相連。橫斷膽總管需根據(jù)膽總管壁的特征及膽總管與周圍粘連情況而定。
若膽總管無明顯炎癥水腫，周圍無明顯疤痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)清楚，可從右側(cè)緣開始分離膽總管，有時(shí)從右緣及左緣向后壁中央分離會(huì)師。應(yīng)用鈍頭止血鉗，鉗尖朝上，緊貼膽總管壁逐步進(jìn)行。隨時(shí)注意勿損傷門靜脈。膽總管橫斷部位不宜太高，因易損傷門靜脈；但若太低，則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無需太長，0.5cm即可，以免殘端缺血。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn
若膽總管輕度炎癥水腫，周圍有粘連，可先緊貼膽總管壁注入適量生理鹽水，而后以上法橫斷膽總管。
若膽總管壁厚，與周圍致密粘連無法分離，可將膽總管內(nèi)膜切開達(dá)膽總管壁外的平面，邊縫、邊扎、邊切、邊牽，橫行擴(kuò)大切口，逐步橫斷膽總管[圖1 ⑹]。
關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端，如膽總管直徑小于1.5cm，其遠(yuǎn)端用4-0號(hào)絲線作8形貫穿縫扎關(guān)閉。如膽總管直徑大，膽總管壁厚，其遠(yuǎn)端可用絲線作間斷或連續(xù)縫閉[圖1 ⑺]。
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| ⑺關(guān)閉膽總管的遠(yuǎn)端 | ⑻在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)切開， 將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處吻合 |
如果膽總管遠(yuǎn)端不能通過2號(hào)膽道擴(kuò)張器，可酌情作俄狄括約肌成形術(shù)，或不切斷膽總管。
在橫斷膽總管過程中，若不慎撕裂門靜脈，可先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指捏緊門靜脈撕裂處，吸凈手術(shù)野積血，捏壓門靜脈裂孔的近肝門端，用5-0無損傷血管縫線連續(xù)或間斷縫補(bǔ)，可以止血。
膽總管近端暫用無損傷鉗夾住，或用紗布將管腔暫時(shí)堵塞，以免膽汁流入腹腔。
6.切斷空腸上段 提起橫結(jié)腸，順其系膜向下，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，但要注意保留空腸系膜上的第一支空腸動(dòng)脈，切斷第二支空腸動(dòng)脈，分離切斷結(jié)扎空腸系膜，使空腸遠(yuǎn)段有足夠的游離度，以上提行膽腸吻合后不存在張力為度。
吻合時(shí)一般不宜用空腸斷端，因其不一定適合于膽管的口徑，手術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄。將游離的空腸遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，經(jīng)結(jié)腸后提至肝門準(zhǔn)備吻合[圖1 ⑻]。
