[適應(yīng)證]
1.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))。
2.單純性甲狀腺腫，腫塊較大，產(chǎn)生壓迫癥狀者。
3.多發(fā)性甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫。
[禁忌證]
1.年齡小，病情輕，甲狀腺腫大不甚明顯者。
2.年齡大，合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾患而難以耐受手術(shù)者。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正�；蚪咏＃�+15%以下)，脈率在90次/分以下后，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。具體方法為口服復(fù)方碘液（Lugol液)，每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次15滴，維持3～5日后手術(shù)。近年來，有人提倡用心得安與復(fù)方碘液作術(shù)前準(zhǔn)備，心得安服用劑量視病情輕重而不同，為每6小時1次，每次10～40mg。這樣術(shù)前用藥可縮短準(zhǔn)備時間。
2.鎮(zhèn)靜藥物的使用 有失眠或睡眠不安時可用魯米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。
3.必要的術(shù)前檢查 如心血管功能和肝、腎功能檢查，基礎(chǔ)代謝測定，喉鏡檢查聲帶功能，X線檢查氣管位置及血鈣、磷測定等。
[麻醉]
氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中呼吸道通暢。
[手術(shù)步驟]
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| 1-1 體位 | 1-2 切口 |
1.體位 仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部[圖1-1]；頭部兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動污染切口。
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| 1-3 分離頸闊肌后疏松組織 | 1-4 縫扎頸前靜脈后切斷 |
2.切口 于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長[圖1-2]。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進(jìn)行分離，上至甲狀軟骨下緣[圖1-3]，下達(dá)胸骨柄切跡。此間隙血管較少，過深或過淺分離時常易出血。用無菌巾保護(hù)好切口，用小拉鉤拉開切口，用4號絲線縫扎兩側(cè)頸前靜脈[圖1-4]。
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| 1-5 將頸前肌群與胸鎖乳突肌分開 | 1-6 鉗間切斷甲狀腺前的頸前肌群 |
3.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜[圖1-5]。以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。注意肌肉橫斷部位不應(yīng)與皮膚切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘連[圖1-6]。
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| 1-7 分離甲狀腺上動、靜脈 | 1-8 結(jié)扎、剪斷加縫扎甲狀腺上動、靜脈 |
4.處理甲狀腺上極 通常先自右葉開始施行手術(shù)，為便于處理上極，首先在上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶內(nèi)有血管，分離要仔細(xì)，結(jié)扎要牢靠。再沿著甲狀腺側(cè)葉的外緣用手指向上極剝離，以充分顯露右葉上極。將甲狀腺右葉向下內(nèi)牽引（或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內(nèi)牽引甲狀腺上極)，再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開，露出上極。術(shù)者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直角鉗由內(nèi)側(cè)沿甲狀腺上動、靜脈深部繞至外側(cè)，頂住左示指，向外穿出，引過一根7號絲線，在離開上極約0.5～1.0cm處結(jié)扎上極血管[圖1-7]。在結(jié)扎線與上極間再夾2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，血管殘端再縫扎一道[圖1-8]。注意此處血管結(jié)扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。處理上極血管時應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支[圖1-9]。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上級的后面，遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈，分離后，結(jié)扎、剪斷[圖1-10]。
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| 1-9 盡量靠近腺體處理上極血管避開喉上神經(jīng)外側(cè)支 | 1-10 結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈 |
5.處理甲狀腺下極 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開，露出下極，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3～4支，并較偏內(nèi)下方，尋見后予以結(jié)扎、切斷[圖1-11]。在少數(shù)情況下，此處有甲狀腺最下動脈，如有，應(yīng)一并結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺缺血，發(fā)生功能障礙。如需結(jié)扎，應(yīng)采用囊內(nèi)結(jié)扎法，不結(jié)扎主干，只結(jié)扎在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支[圖1-12]。一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。
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| 1-11 結(jié)扎、切斷甲狀腺下靜脈 | 1-12 包膜內(nèi)結(jié)扎、切斷甲狀腺下動脈分支 |
6.處理峽部 完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方，將鉗尖由峽部上方穿出[圖1-13]。張開血管鉗，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止[圖1-14]。至此，右側(cè)甲狀腺基本已大部分離。
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| 1-13 分離峽部后方 | 1-14 鉗夾、切斷、結(jié)扎峽部 |
