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對(duì)脛骨平臺(tái)三柱骨折要處理內(nèi)、外、后柱的骨折塊，故手術(shù)入路的制定很重要。既往有前正中入路、前外側(cè)入路、雙側(cè)入路、前側(cè)入路+后內(nèi)側(cè)或后外 側(cè)入路等。但單一入路不能同時(shí)復(fù)位及固定三柱骨折塊，而聯(lián)合入路中后內(nèi)側(cè)入路或后外側(cè)入路[4]能較好解決后柱骨折的復(fù)位與固定，但創(chuàng)傷較大。而我們采用 的單一外側(cè)入路為：自小腿上段作外側(cè)腓骨前緣1 cm處弧形切口，起于脛骨平臺(tái)下方8 cm，經(jīng)腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸共12 cm，單一切口可直視下進(jìn)行外側(cè)柱與后柱的骨折的復(fù)位與固定，而內(nèi)側(cè)柱則可采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，后經(jīng)較牢固的內(nèi)固定來(lái)維持復(fù)位后的骨折塊。故其可兼顧 三柱骨折復(fù)位與固定，是較理想的手術(shù)入路。此入路達(dá)到創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、皮瓣血運(yùn)好、感染少、復(fù)位視野好的效果。
3.3 脛骨平臺(tái)三柱骨折的內(nèi)固定選擇方式。
脛骨平臺(tái)三柱骨折的內(nèi)固定可選用空心釘、解剖鋼板、聯(lián)合三柱多塊解剖鋼板進(jìn)行固定。
單純空心釘只起支撐作用，未能達(dá)到固定牢固目的。雙側(cè)鋼板固定已經(jīng)成為了標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定方法[5]，其雖能達(dá)到固定與支撐作用，但創(chuàng)傷大，骨質(zhì) 掉失多，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多。而我們建議采用的單一鎖定鋼板即可達(dá)到支撐與固定效果。這取決于鎖定鋼板的設(shè)計(jì)特有的螺釘帽與鋼板的相互固定的原理，且其 “竹筏效應(yīng)”[6]明顯，使得鎖定螺釘能達(dá)到立體固定及支撐復(fù)位后的三柱骨塊的效果。故單一塊鎖定鋼板即可達(dá)到固定牢固、創(chuàng)傷小、復(fù)位支撐好、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎 少的目的，并為早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉提供牢固的條件。
3.4 脛骨平臺(tái)三柱骨折植骨必不可少 醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn
脛骨平臺(tái)骨折為松質(zhì)骨骨折，故其劈裂及塌陷后均有不同程度的骨缺損。故在復(fù)位三柱骨折塊后，將留下較大的松質(zhì)骨骨缺損區(qū)，故在骨折固定的同時(shí) 必須將自體骨或同種異體骨打壓植入骨缺損區(qū)（植骨中最佳是帶有部分皮質(zhì)骨則其支撐作用更強(qiáng))，使其形成對(duì)三柱骨折塊的支撐作用，有利于骨折塊復(fù)位后的維持 及促進(jìn)骨折的愈合。
3.5 脛骨平臺(tái)三柱骨折術(shù)后的早期功能鍛煉。
脛骨平臺(tái)三柱骨折是創(chuàng)傷較大的高能量損傷，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連而影響膝關(guān)節(jié)屈伸功能可能性較大。故我們應(yīng)在有效復(fù)位及內(nèi)固定的基礎(chǔ)上遵循盡早進(jìn) 行循序漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、晚期負(fù)重的鍛煉原則。術(shù)后24 h后即開始行早期的股四頭肌、股二頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉。術(shù)后48 h行早期膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)屈伸功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉需3周后進(jìn)行。倘若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重而內(nèi)固定欠牢固，則將早期膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)屈伸功能鍛煉延 遲至3周后進(jìn)行。而逐步負(fù)重行走則于術(shù)后10周進(jìn)行，若過(guò)早負(fù)重則會(huì)出現(xiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面再次塌陷。這是大家不愿意遇到的結(jié)局。
脛骨平臺(tái)三柱骨柱理念是對(duì)脛骨平臺(tái)骨折在Schatzker 分型上的提升，更立體詮釋了脛骨平臺(tái)骨折的劈裂與塌陷程度。我們采用的單一脛骨平臺(tái)外側(cè)入路則可兼顧三柱骨折的復(fù)位。而外側(cè)平臺(tái)鎖定鋼板的特有的立體支撐 與牢固固定作用使得單一鋼板即可達(dá)到三柱骨折的固定要求。而植骨則更加強(qiáng)了對(duì)三柱復(fù)位后的骨折塊的支撐作用及促骨愈合作用。故單一外側(cè)入路鎖定鋼板+植骨 治療脛骨平臺(tái)三柱骨折，具有創(chuàng)傷小、立體支撐好、固定牢固、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎少的優(yōu)點(diǎn)，且使得膝關(guān)節(jié)功能鍛煉成為可能，近、遠(yuǎn)期療效卓著。不失為一種簡(jiǎn)單易行 且效果良好的手術(shù)方法。
