 |
 |
1.2手術(shù)方法
硬膜外麻醉，患者取健側(cè)漂浮體位，于小腿上段外側(cè)作腓骨前緣1 cm弧形切口，起于脛骨平臺(tái)下方8 cm，經(jīng)腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸，長(zhǎng)約12 cm，分離并保護(hù)好腓總神經(jīng)，顯露脛骨平臺(tái)的劈裂、塌陷及骨缺損的外側(cè)柱及后柱。清除斷端嵌頓的組織后，將外側(cè)柱及后柱碎骨塊還納并予小剝離器撬撥復(fù)位， 于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)處經(jīng)皮置入克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)側(cè)柱。并予克氏針暫作固定復(fù)位后的內(nèi)、外、后柱。術(shù)中透視證實(shí)復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整后將同種異體骨打壓植入脛骨 平臺(tái)骨缺損處。于外側(cè)置入解剖鎖定鋼板，并通過(guò)鎖定釘立體固定復(fù)位后脛骨平臺(tái)。術(shù)中透視骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固。放置膝關(guān)節(jié)外側(cè)傷口引流管。保護(hù)好腓總 神經(jīng)，逐層縫合傷口，敷料覆蓋。
1.3 圍手術(shù)期處理
術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h。暫予支具外固定于伸直位。抬高患肢30°以上，以利腫脹消退。并給予脫水、活血藥物、 激素等減輕水腫，改善血運(yùn)。術(shù)后24 h 后開(kāi)始行股四頭肌、股二頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉。術(shù)后48 h行早期膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)屈伸功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉需3周后進(jìn)行。負(fù)壓引流常規(guī)放置24～48 h。術(shù)后2周拆線。4～6周后開(kāi)始扶雙拐不負(fù)重下地行走，完全負(fù)重需在術(shù)后10～12周并經(jīng)X線檢查證實(shí)臨床愈合后扶拐行走。
2 結(jié)果
隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。61例切口一期愈合，2例延遲愈合，其中1例開(kāi)放骨折者創(chuàng)傷處出現(xiàn)感染，均經(jīng)換藥創(chuàng)緣愈合，無(wú)局限性壞死。1例出現(xiàn)腓 總神經(jīng)麻痹，考慮為神經(jīng)水腫所致，后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水治療后癥狀完全緩解。62例患者脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固。如圖1～2所示。而1例于術(shù)后 15周脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱出現(xiàn)塌陷，考慮其未遵囑過(guò)早負(fù)重有關(guān)，后行外固定并避免負(fù)重至骨愈合后經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)。骨折臨床愈合時(shí)間為13～15周 （平均14.2周)。術(shù)后1年美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為76～93分，平均 84分。而按Rasmussen脛骨平臺(tái)解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，43例患者評(píng)分達(dá)優(yōu)秀，12例患者達(dá)良好。優(yōu)良率達(dá)87.3%。63例脛骨平臺(tái)三柱骨折手術(shù)前后 的臨床指標(biāo)采用HSS評(píng)分與Rasmussen評(píng)分[3]， 結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)前術(shù)后X光片及CT三維重建見(jiàn)圖1～2 醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn。
表1 63例脛骨平臺(tái)三柱骨折手術(shù)前后臨床指標(biāo)變化情況（x±s)
HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分內(nèi)容：疼痛（30分)、功能（22分)、活動(dòng)度（18分)、肌力（10分)、屈膝畸形（10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分)，另有減分項(xiàng)目若干項(xiàng)。
Rasmussen脛骨平臺(tái)解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：27～30 分，良：20～26 分，中：10～19 分，差：0～10分。
3討論
3.1 脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker 分型與三柱理念
脛骨平臺(tái)骨折在目前臨床上較合理且應(yīng)用較廣泛的是Schatzker 分型。此分型是基于X光片上脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的骨折形態(tài)來(lái)區(qū)分。其中Ⅰ型為外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折。Ⅱ型為外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷骨折。Ⅲ 型為外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂或塌陷骨折。Ⅴ型為內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)均劈裂或塌陷骨折。Ⅵ 型為內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)劈裂或塌陷骨折合并干骺端骨折。但此分型也有其局限性，在骨折粉碎較嚴(yán)重時(shí)，尤其是合并脛骨平臺(tái)后方骨折時(shí)X 線片不能反映出骨折的全部特征。而羅從鳳[1]等提出的基于CT的的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型則更全面分析脛骨平臺(tái)的各種粉碎性骨折，是Schatzker 分型的升華。三柱理論將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱。我們認(rèn)為CT三維重建在脛骨平臺(tái)骨折中是不可缺少的檢查，它可提供平臺(tái)骨折的內(nèi)、外、后側(cè)柱 的劈裂、塌陷程度的直觀數(shù)據(jù)。三柱理論尤其重視后柱骨折的復(fù)位，這是既往大多不重視之處，事實(shí)上脛骨平臺(tái)后柱骨折的關(guān)節(jié)面的恢復(fù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)相當(dāng)重 要，這也是Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型骨折病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳原因。故我們要充分利用三柱理論在術(shù)前對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行多方的評(píng)估，包括劈裂及塌陷程度，是單純內(nèi)、外側(cè)柱還是合并后柱 骨折。這對(duì)制定手術(shù)內(nèi)固定方式及手術(shù)入路意義頗大�！ �3.2 脛骨平臺(tái)三柱骨折手術(shù)入路選擇分析。
