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醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療
【關(guān)鍵詞】 血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈;藥物涂層支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文獻(xiàn)綜述
阿司匹林聯(lián)合噻吩吡啶類(lèi)(氯吡格雷、噻氯匹啶)的雙重抗血小板治療是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈置入支架術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療，以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成和減少缺血事件。目前治療指南建議，置入裸支架術(shù)后雙重抗血小板治療至少4周，而藥物涂層支架(drugeluting stent，DES)術(shù)后至少12個(gè)月[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和DES臨床應(yīng)用的逐漸增多，人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療的患者已增加425%[2]，與此相關(guān)的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGH)發(fā)生率也明顯增加。UGH有較高病死率，尤其是缺血性心臟病和左室功能不全的患者，而抗血小板治療是預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的基礎(chǔ)，后者病死率高達(dá)80%[3]。作者對(duì)PCI術(shù)后雙重抗血小板治療的UGH風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施和合理治療策略作一綜述。
1 抗血小板治療的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)
1.1 阿司匹林
阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成，可直接引起黏膜糜爛，出現(xiàn)消化不良癥狀，甚至出血或穿孔。阿司匹林抑制血小板聚集功能呈劑量依賴(每日至少30 mg以上)，服用較高劑量阿司匹林的UGH風(fēng)險(xiǎn)增加4～6倍[4];而前列腺素E2對(duì)胃腸道黏膜的保護(hù)功能同樣呈劑量依賴[4]。消化道潰瘍出血患者在潰瘍愈合并接受根除幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori，Hp)治療后口服阿司匹林，其1年內(nèi)再出血發(fā)生率仍高達(dá)15%[5]醫(yī).學(xué).全.在.線www.gydjdsj.org.cn。
1.2 氯吡格雷
氯吡格雷是噻吩吡啶類(lèi)抗血小板藥物，臨床中已基本代替噻氯匹啶。CAPRIE研究[6]證實(shí)，氯吡格雷引起UGH顯著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%，P<0.05)。隨機(jī)對(duì)照研究表明，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，所有的出血事件增加50%[7]。氯吡格雷是否直接引起黏膜損傷仍不十分明確，現(xiàn)有證據(jù)提示其可能不引起新的潰瘍形成，但可能由于影響止血功能而引起原黏膜缺損或瘢痕的再出血[8]。
1.3 雙重抗血小板藥物治療
阿司匹林與氯吡格雷合用30 d UGH發(fā)生率為1.3%，在有消化道潰瘍出血史的高危人群則高達(dá)12%[89]，是阿司匹林或氯吡格雷單一藥物治療的2～4倍[10]。UGH與抗血小板治療的劑量、療程相關(guān)，而且大多發(fā)生在治療早期。CURE研究[11]中，氯吡格雷(75 mg)聯(lián)合阿司匹林(200 mg)治療1年，消化道出血發(fā)生率明顯高于小劑量阿司匹林(≤100 mg)(4.9% vs 3%，P=0.000 9)。CHARISMA研究[12]表明，雙重抗血小板治療組和單一阿司匹林組的中重度出血發(fā)生情況在270 d后相似。
2 PCI術(shù)后上消化道出血的預(yù)后
任何部位的嚴(yán)重出血均延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加院內(nèi)死亡率。有出血并發(fā)癥的患者發(fā)生Q波和非Q波心肌梗死是無(wú)出血患者的3～5倍。伴有嚴(yán)重出血的中高危ACS患者30 d死亡率、心臟缺血性事件及支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別為7.3%、23.1%、3.4%，均明顯高于對(duì)照組的1.2%、6.8%、0.6%[13]。
與PCI無(wú)關(guān)的UGH死亡率約14%，隨著藥物治療和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近期已下降至5.4%。缺血性心臟病患者PCI術(shù)后合并UGH的30 d死亡率為11.9%，對(duì)照組為0.5%(P=0.001)[14];急性心肌梗死患者則為10%，但不包括已接受溶栓治療和心源性休克患者[15]。
PCI術(shù)后出血增加主要心血管不良事件發(fā)生率可能與下列因素有關(guān)：(1)大量出血使血管內(nèi)容量減少、心率增加，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，而心肌灌注減少;(2)大量出血治療過(guò)程中常需要停止抗凝、抗血小板等抗栓治療，使得心肌發(fā)生再缺血和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加;(3)輸血治療可能觸發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，理論上增加支架內(nèi)血栓形成[16]，相關(guān)研究對(duì)此還存在爭(zhēng)議。因此，PCI術(shù)后合并上消化道出血治療過(guò)程中，停用雙重抗血小板治療和開(kāi)始輸血治療需全面考慮患者個(gè)體情況。
3 上消化道出血的預(yù)防措施
3.1 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和根除Hp
UGH危險(xiǎn)因素包括：≥65歲、有消化道潰瘍病史、Hp陽(yáng)性、使用NSAID或COX2抑制劑。據(jù)此分為低危：無(wú)出血危險(xiǎn)因素和潰瘍病史;中危：1～2個(gè)出血危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍病史;高危：≥3個(gè)出血危險(xiǎn)因素或有潰瘍病史[17]。其他臨床特點(diǎn)如：以ACS入院，直接行PCI，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，合并糖尿病、高血壓等均明顯增加UGH發(fā)生率。建議接受雙重抗血小板治療的低�；颊呖诜⺁PI，中、高危者則口服PPI同時(shí)根除Hp[17]。
近期研究表明，接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療的患者UGH發(fā)生率為4.0%，與對(duì)照組比較，H2受體拮抗劑(OR=0.43,95% CI 0.18～0.91,P=0.04)和PPI(OR=0.04,95% CI 0.002～0.21,P=0.002)均明顯降低UGH發(fā)生率[18]。但另一項(xiàng)研究結(jié)果提示，接受PPI治療和不接受PPI治療兩組的UGH發(fā)生率無(wú)顯著差異(0.7% vs 0.6%，P=0.88)[19]。因此，口服PPI和根除Hp治療還需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。
