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2.4.1.2 靜止?fàn)顟B(tài)及藥物負(fù)荷狀態(tài)下(多巴胺或去甲腎上腺素) 心肌灌注成像①、靜止?fàn)顟B(tài)下灌注掃描成像為低灌注的區(qū)域與失活組織有相關(guān), 但是靜止?fàn)顟B(tài)下心肌灌注掃描對診斷冠心病的敏感性低;②、急性心肌梗塞后靜止?fàn)顟B(tài)下心肌灌注缺損與左室功能損害的嚴(yán)重程度相關(guān);③、藥物負(fù)荷心肌灌注掃描用于檢查有臨床意義的冠心病;④、藥物負(fù)荷和靜止?fàn)顟B(tài)下分別行心肌灌注掃描, 可以計算出心肌灌注儲備。冠心病人其心肌灌注儲備異常,因而可以通過是否增加病人心肌灌注儲備來判斷血管再通的成功與否, 而心肌灌注狀態(tài)可以通過左室輪廓三維圖(17 節(jié)段) 分析(軟件或主觀目視判讀) 。Al - saadi 等研究發(fā)現(xiàn), 可以通過信號強度及時間曲線的變化來計算冠狀動脈每個節(jié)段心肌灌注儲備。灌注儲備= 1.5 可以作為診斷冠狀動脈狹窄面積≥75 %的閾值。他們利用冠狀動脈造影作為參照標(biāo)準(zhǔn)時, 其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為90 %、83 %及87 %; 很多研究在評價MRI 不同技術(shù)檢測灌注缺損的有效性是通過目視判讀來的。如果持續(xù)延遲強化至少出現(xiàn)在3 個時相及2 個鄰近的圖像, 則存在心肌灌注缺損。單獨靜止?fàn)顟B(tài)下心肌灌注掃描研究其檢測有臨床意義的冠心病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是43 %、89 %及71 %; 負(fù)荷心肌灌注掃描具有更高的敏感性及準(zhǔn)確性, 分別是81 %、87 % , 負(fù)荷心肌灌注掃描在診斷冠心病比靜息心肌灌注掃描更有價值。負(fù)荷和靜息狀態(tài)下的心肌灌注掃描聯(lián)合采用與單獨用負(fù)荷灌注之間其檢測心肌缺損沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異。然而, 靜息心肌灌注掃描用于識別有偽影的區(qū)域具有其獨特的價值。有研究證明延遲強化現(xiàn)象和負(fù)荷心肌灌注掃描聯(lián)合起來可以提高診斷的準(zhǔn)確性。
2.4.1.3 MR 灌注延遲強化的臨床意義
在注射對比劑15min 后, 很多正常心肌內(nèi)的釓對比劑已經(jīng)廓清, 對比劑在組織間隙內(nèi)達(dá)到平衡。在正常心肌內(nèi),對比劑主要在細(xì)胞外間隙。而在梗死心肌, 由于細(xì)胞外間隙增寬及細(xì)胞膜破壞, 對比劑進(jìn)入損傷細(xì)胞。于是, 對比劑從梗死心肌廓清就慢了。相對于正常心肌早期強化, 梗死心肌表現(xiàn)延遲顯著強化。在靜脈團(tuán)注對比劑后10 -15min , 反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列可用于采集心肌的延遲強化圖像。3 - D 容積采集序列并采用并行采集成像技術(shù)可以在一次屏氣的時間內(nèi), 完成整個心室心肌數(shù)據(jù)的采集。
延遲強化區(qū)域與梗死區(qū)的大小、位置有關(guān)。由于心肌的血供是心外膜到心內(nèi)膜的, 所以心肌缺血首先發(fā)生在心內(nèi)膜, 而后透壁到心外膜的�；诜崔D(zhuǎn)恢復(fù)序列的高平面分辨率, 其顯示延遲強化的透壁范圍可以提示心肌壞死的程度, 且對血管再通后的心功能恢復(fù)有預(yù)測價值。大范圍的透壁延遲強化, 往往預(yù)示這個節(jié)段的心功能恢復(fù)比較難。與SPECT 相比, MRI 具有高的空間分辨率, 可以識別更小的心內(nèi)膜下心梗。
心肌梗塞的延遲強化現(xiàn)象是非特異的, 其他的如心肌炎、腫瘤侵犯及心肌病也可以出現(xiàn)延遲強化現(xiàn)象, 因而在診斷心肌梗塞時, 除了延遲強化特點外, 還要綜合考慮臨床表現(xiàn)、強化方式及其他資料如局部心肌運動異常等。心肌梗塞、心肌鈍抑或冬眠均能引起心室壁運動異常, 若首過成像心肌灌注掃描無灌注而延遲掃描強化者, 表示還有存活心肌或提示其心功能可恢復(fù)。
2.4.1.4 多巴胺負(fù)荷試驗心肌MRI
藥物負(fù)荷試驗MRI 成像, 通過分析局部心肌運動可以反映心肌收縮儲備能力及心肌缺血情況。因多巴胺可增加心肌的收縮性從而使心肌負(fù)荷增加, 所以可以在注射多巴胺后行電影MRI 成像。藥物負(fù)荷超聲心動圖試驗也是基于這個原理。
藥物負(fù)荷所用的采集序列與靜息狀態(tài)下所用的采集序列相同。梯度回波序列或SSFP 序列也是在心電圖門控或屏氣的狀況下完成數(shù)據(jù)的采集。要采集所有冠狀動脈的數(shù)據(jù),至少需要3 - 4 幅短軸、一幅垂直及一幅水平長軸的圖像。左室輪廓三維圖(17 節(jié)段) 被廣泛用于記錄和闡釋這個現(xiàn)象。
為了闡釋負(fù)荷MRI 的表現(xiàn)提出了數(shù)個標(biāo)準(zhǔn); ①、靜息心壁厚度> 5.5mm 或負(fù)荷誘導(dǎo)后收縮心壁厚度至少>1mm , 作為診斷心肌存活的閾值; ②、在負(fù)荷MRI 試驗中, 心肌存活更通用的定義是在先前功能障礙節(jié)段, 其在注射藥物后, 心壁厚度增加超過2mm 或更多; ③、其他標(biāo)準(zhǔn)是利用心壁運動基線來分度(0 - 4 度, 0 為正常, 4 為運動障礙) , 如果注射藥物后, 心壁運動至少增加一度就可以認(rèn)為心壁是存活的。對于聲窗小, 無法行負(fù)荷超聲心動圖檢查的病人, MRI 不吝為一種很好的替代品。為了提高診斷的準(zhǔn)確度, 有人提出了MR 組織示蹤劑的概念。
3 圖像融合
