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醫(yī)學(xué)論文范文:CT和MRI在冠心病診斷中的臨床研究進展
關(guān)鍵詞：CT MRI
（本文作者：福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 史震山等)
冠心病的發(fā)病率及死亡率仍然居高不下, 目前對冠心病的影像診斷已取得了很大進步, 有創(chuàng)性的冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準”。由于冠心病的防治費用及發(fā)病率均較高, 有創(chuàng)性影像檢查有一定的風(fēng)險, 常不被人們所接受, 因此尋找一種無創(chuàng)性的檢查方法是當(dāng)前大家十分關(guān)注的課題。目前無創(chuàng)性的影像檢查方法主要有多排螺旋CT(MDCT) 、電子束CT ( EBCT) 、MRI、核素顯像(SPECT、PET) 及心臟彩色多普勒超聲, 在冠心病的診斷中起重要作用。國外研究結(jié)果表明在冠心病診斷中最有價值的是多種影像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用, 因為每種影像技術(shù)都有其作用和限制, 只有聯(lián)合應(yīng)用才能取長補短, 相得益彰, 現(xiàn)將CT 和MRI 在冠心病診斷中臨床應(yīng)用研究進展做一綜述。
1 MDCT 檢測冠狀動脈粥樣硬化斑塊的價值和限制
冠狀動脈造影是直接觀察冠狀動脈管腔輪廓的診斷方法, 但是由于其不能顯示動脈壁結(jié)構(gòu)的細致變化, 因而無法用來評價一些非臨界病變。由于動脈壁結(jié)構(gòu)的重塑(即血管松弛) 可使冠狀動脈管腔并沒有變窄, 但是血管重塑性疾病已經(jīng)存在。另外, MDCT 不僅能顯示管腔的改變,還可顯示冠狀動脈壁的變化, 如鈣化斑、內(nèi)支架等, 而這在冠狀動脈造影時往往顯示不佳。理論上由于動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)不一樣(脂質(zhì)、纖維及鈣化) , 其CT 值也不一樣; 有許多研究試圖通過用MDCT 測量斑塊CT 值判斷斑塊的性質(zhì), 研究認為檢測鈣化斑塊的敏感性是很高的, 但是檢測非鈣化斑塊的敏感性目前在50 % - 80 %。有研究報道用MDCT 測量內(nèi)腔管徑與斑塊面積, 得出的數(shù)據(jù)與通過血管內(nèi)超聲測得的數(shù)據(jù)有高度相關(guān)。雖然MDCT 判斷斑塊性質(zhì)的能力不如血管內(nèi)超聲, 但是無創(chuàng)性是它的優(yōu)勢醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn。
1.1 MDCT 對鈣化斑塊的診斷與鈣化評分
EBCT 用于檢測冠狀動脈鈣化已經(jīng)超過十年。目前由于MDCT 的廣泛使用及其硬件的升級, 使其取代EBCT 而成為測定冠狀動脈鈣化積分的主要手段成為可能。冠狀動脈鈣化積分已經(jīng)越來越多的用于無癥狀冠心病的危險度分層。鈣化積分與冠狀動脈斑塊負荷及預(yù)后不良心臟事件的發(fā)生(心肌梗塞及瘁死) , 有良好的相關(guān)性。冠狀動脈鈣化積分高的無癥狀冠心病病人, 其發(fā)生不良心血管事件幾率增加。鈣化積分高已經(jīng)成為冠心病早期進行干預(yù)治療的指標(biāo)。尚缺乏有效的數(shù)據(jù)認為鈣化積分可以作為獨立因子來預(yù)測不良心血管事件的發(fā)生。另外, 高鈣化積分是否能降低冠心病危險度也存在爭議。
1990 年Agatston 等首次報道通過EBCT 計算冠狀動脈鈣化的積分, 鈣化積分由CT 峰值記分與面積之乘積, 條件為: CT 值> 130Hu、鈣化面積> 1mm^2 ; MDCT 冠狀動脈鈣化積分法基本沿用Agatston 積分法。與Agatston 評分標(biāo)準相比, 其他表示鈣化負荷的指標(biāo)如鈣化總量及鈣化體積具有與鈣化負荷更好的相關(guān)性, 且掃描間及不同測量者之間的差異不大。雖然如此, Agatston 積分目前仍是表示鈣化負荷的最主要方法。
1.2 MDCT 對非鈣化斑塊的評價
和鈣化斑塊不同, 血管腔內(nèi)非鈣化斑塊CT 掃描常是陰性的, 要判斷非鈣化斑塊常需要注射對比劑。在MDCT ,非鈣化性斑塊CT 值< 130HU ; 有作者報道, 只要血管腔內(nèi)斑塊CT 值小于對比劑的CT 值就可以認為是非鈣化斑塊。冠心病是一個慢性演變的過程。組織學(xué)上分類(脂質(zhì)、纖維及鈣化) 能說明其動態(tài)變化的過程及其與可能發(fā)生心血管事件的相關(guān)性。有研究試圖測定斑塊的CT 值來鑒別富含脂肪的斑塊與纖維性斑塊。重塑系數(shù)(RI) 是指在最狹窄處橫斷面血管面積與狹窄近端與遠端橫斷面血管面積的平均值的比值, MDCT 可以測量RI 值。高RI 值預(yù)示高的不良心血管事件的發(fā)生率, 但是目前沒有確切的RI 閾值用來區(qū)分出那些容易發(fā)生不良心血管事件的病人。在MD-CT 上, 脂質(zhì)豐富斑塊與無鈣化的纖維斑塊其CT 值分別是50 - 70HU 和90 - 116HU。鈣化性斑塊其CT 值往往高于130HU , 且很多研究認為鈣化性斑塊其CT 平均值應(yīng)該在390HU 左右。但是不同性質(zhì)斑塊CT 值有很大的重疊, 所以MDCT 準確區(qū)分斑塊性質(zhì)很困難; 目前MDCT 圖像的空間分辨率仍然不足于分辨出不穩(wěn)定斑塊表面薄纖維帽。
1.3 MDCT 在阻塞性冠心病診斷中的應(yīng)用價值
隨著探測器排數(shù)的增加(4 排- 16 排- 64 排) 以及更快的機架旋轉(zhuǎn)速度從而能提高檢測冠狀動脈狹窄的準確性。過去通過對冠狀動脈每個節(jié)段的分析同時使用的假設(shè)是所有不能滿足診斷要求的節(jié)段都是陰性, 這對于檢測冠狀動脈狹窄是具有一定的預(yù)測價值。MDCT 用于檢測冠狀動脈狹窄, 很少報道有高的陽性預(yù)測值(PPVs) 。最近有人報道用64 排CT 其陽性預(yù)測值是93 %。還有一個研究其得出陽性預(yù)測值是98 % , 但是在這個研究中其中有8 %的節(jié)段由于運動、鈣化或支架不能滿足診斷要求而被假設(shè)是陰性。
但是大多數(shù)研究認為MDCT 具有高的陰性預(yù)測值(95 % -98 %) 醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn。
雖然MDCT 在技術(shù)上有很大的進步, 但是在冠狀動脈顯像方面仍然有很多的缺點。①、運動是影響冠狀動脈CT顯像的主要因素之一; ②、病人心率大于65 次/ 分或有心律失常目前對影響冠狀動脈CT 顯像有很大的影響; ③、鈣化及支架的偽影造成其鄰近血管的顯影不佳; ④、與團塊狀鈣化相比, 彌漫性血管鈣化其血管腔在CTA 上的顯影較好。有些研究機構(gòu)在做CTA 檢查之前先進行鈣化積分評估, 如果鈣化分數(shù)高的, 就不做CTA 檢查。但是目前還沒有一個鈣化積分閾值能準確預(yù)測病人是否需要行CTA 檢查; ⑤、是否需要對比劑增強還存在爭議。
1.4 MDCT 與冠狀動脈造影比較
冠狀動脈造影在診斷冠心病不但比MDCT 準確, 而且它還可以指導(dǎo)制定治療方案。目前還沒有研究探討用MD-CT 來指導(dǎo)制定治療方案; 如果MDCT 想要取代有創(chuàng)性冠狀動脈造影檢查, 它必須要能指導(dǎo)病人是采用的何種干預(yù)方式(藥物、支架還是搭橋手術(shù)) 。MDCT 的一些缺點可以通過其他成像方式如PET、MRI 及SPECT 來彌補。
