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麻醉科醫(yī)學(xué)論文-胸腔血腫伴大咯血1例麻醉體會(huì)
【關(guān)鍵詞】 咯血 胸腔血腫 麻醉 病例報(bào)告
患者，男，55歲，50Kg，因右側(cè)胸腔包塊20余年伴咯血半月入院。入院診斷右側(cè)胸腔包塊（血腫)伴咯血。術(shù)前訪視：ASAIII級(jí)，近半月來(lái)反復(fù)咯血，起初每日約200mL，近2d咯血量增至500mL/d，Hb80g/L、HCT20%、白蛋白24g/L。急診在全麻下行右側(cè)胸腔包塊清除術(shù)或右下肺葉切除術(shù)。
患者入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，行橈動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及中心靜脈壓，然后用微量泵靜脈注射0.01%硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓，開(kāi)始以1μg/（kg•min)滴速滴注硝酸甘油，此后逐漸增加滴速，控制10min左右，使滴速增加至3～5μg/（kg•min)�；颊哐獕合陆档交A(chǔ)血壓的70%，也就是收縮壓80mmHg左右，以后維持血壓在此水平，同時(shí)患者取向患側(cè)傾斜體位，發(fā)現(xiàn)患者咯血量有所減少，于是進(jìn)行常規(guī)快速靜脈誘導(dǎo)，靜脈注入芬太尼0.1mg，氟派利多5mg，力蒙欣100mg，維庫(kù)溴銨6mg后，做手控呼吸，使氣道壓力低于10cmH20，邊面罩給氧邊吸引，插管時(shí)由助手壓迫患者環(huán)狀軟骨以防反流、誤吸。迅速插入37F雙腔氣管導(dǎo)管，套囊充氣隔離雙肺，對(duì)位良好接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)前先分別吸引雙肺，從右側(cè)支氣管吸引出中量鮮血，而左側(cè)基本沒(méi)有鮮血吸出。術(shù)中采用異氟醚吸入復(fù)合異丙酚泵注，間斷推注芬太尼、維庫(kù)溴安維持麻醉，手術(shù)開(kāi)始后健側(cè)肺通氣，在不影響手術(shù)的情況下，每隔1h左右改為雙肺通氣10min。術(shù)中控制性降壓，一直維持收縮壓在80mmHg左右，同時(shí)積極輸血、輸液，維持血容量穩(wěn)定。術(shù)中出血3500mL，右側(cè)氣管吸出血50mL，新鮮全血600mL，新鮮冰凍血漿600mL，聚明膠肽500mL，平衡液3000mL。手術(shù)方式為胸腔包塊切除+右下肺竇道修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)術(shù)后，右側(cè)導(dǎo)管吸引無(wú)血液，手術(shù)歷時(shí)4.5h。術(shù)畢患者清醒，呼吸與肌張力完全恢復(fù)后，清理呼吸道分泌物，拔除氣管導(dǎo)管，安全返回病房醫(yī)學(xué)全在.線gydjdsj.org.cn。
討論 本例病人氣管咯血量大，用控制性降壓的方法控制咯血量，快速準(zhǔn)確地行雙肺隔離是麻醉的關(guān)鍵。本例患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)快速，雙肺隔離要求良好，同時(shí)術(shù)中應(yīng)積極輸血輸液，糾正失血性休克，維持心、腦、腎等主要臟器的功能。術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢測(cè)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和血?dú)夥治觯g(shù)畢呼吸功能恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，蘇醒完全后方可拔除氣管導(dǎo)管。
(1)硝酸甘油具有松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最為明顯，能舒張全身動(dòng)脈和靜脈，其中對(duì)毛細(xì)血管后靜脈的舒張作用較小動(dòng)脈強(qiáng)。它通過(guò)使外周血管阻力減小及拮抗去甲腎上腺素及血管緊張素等產(chǎn)生降壓作用。本例顯示靜吸復(fù)合全麻下用微量泵靜脈滴注硝酸甘油控制降壓，一般給藥10μg/（kg•min)左右血壓可下降至基礎(chǔ)血壓的70%。停藥后血壓約9min即可恢復(fù)至基礎(chǔ)血壓，無(wú)血壓反跳現(xiàn)象。
(2)所有咯血的病人都應(yīng)按照濕肺及飽胃處理，術(shù)前經(jīng)鼻插入粗胃管，準(zhǔn)備好吸引設(shè)備。插入雙腔支氣管導(dǎo)管使兩肺分隔，也為確定出血部位及術(shù)式選擇提供依據(jù)，插管成功后，應(yīng)兩肺分開(kāi)不斷吸引，徹底清除健側(cè)血液和分泌物，盡可能保護(hù)健肺不受污染。同時(shí)也可減少縱隔擺動(dòng)對(duì)循環(huán)的干擾，還可充分顯露術(shù)野和保持術(shù)野的安靜，為手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)造良好的條件，保證健側(cè)氣體交換。對(duì)于術(shù)前診斷明確的病人，插管時(shí)可采取向患側(cè)傾斜的體位，以防止血液流入健側(cè)。 (3)面罩給氧時(shí)應(yīng)保護(hù)患者自主呼吸，加壓給氧時(shí)壓力應(yīng)低于10cmH2O，并間斷吸引咽喉部血液，防止將血液擠壓至小氣管道不利吸引。
