2011年江蘇省消化內(nèi)科高級職稱考試試題/副高級職稱考試試題答案-案例題

4.提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動性濁音。WBC17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位（Somogyi法)。
提問：此時應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？
A．腹部穿刺
B．ERCP
C．腹部CT
D．胃腸X線鋇劑造影
E．血氣分析
F．肝炎病毒免疫學(xué)檢查
G．肝、腎功能
H．CEA、AFP
答案：ABCFGH
解題思路：此時，應(yīng)試者面對的是一位已確診為“急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在惡化，所以此時選擇檢查項目的原則應(yīng)有兩條：一是證實入院時的診斷是否正確。如急性胰腺炎診斷成立，應(yīng)進(jìn)一步明確屬哪一型胰腺炎；二是考慮是否還有其它疾病存在，即有無漏診現(xiàn)象，力求盡早、盡快、準(zhǔn)確無誤地確定診斷。當(dāng)然，還要考慮到患者對檢查的承受性，力求選些簡單、迅速、有較大價值的項目。近年來不少學(xué)者提出，測定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的診斷，同時根據(jù)腹水性質(zhì)（漏出液、滲出液)還可提供腹腔內(nèi)是否合并炎癥、腫瘤。因此，若體檢時確診有腹水存在，應(yīng)盡早行腹腔穿刺，進(jìn)行腹水有關(guān)項目的檢查，所以第1項亦屬必選答案。此時，急性胰腺炎已確診，而且有加重的趨勢，在積極治療急性胰腺炎的同時，行腹部CT檢查，除了對膽石癥的診斷有幫助外，還可明確胰頭、胰體有無占位性疾病，判斷胰腺有無壞死及壞死的范圍等，對診斷治療起重要作用，因此第3項可列為正確答案。ERCP不僅對判斷胰腺管有無梗阻、腫瘤、畸形等有幫助，而且根據(jù)造影檢查結(jié)果，可同時行乳頭切開、取石等治療，因此，有條件的單位應(yīng)盡早行ERCP治療。第4項檢查在急性期可加重病情，故列為禁忌證，為錯誤答案。第5項雖然對胰腺炎本身診斷無幫助，但患者病情重，查血氣分析以了解酸堿平衡，是有必要的，且此項檢查為簡便及價格低的檢查項目，做一做也未嘗不可，但又非必做項目，故為無效答案。第6、7、8項檢查有助于鑒別黃疸發(fā)生的原因，故為正確選擇。

5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無膈下游離氣體。血壓10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。
提問：目前應(yīng)主要考慮什么疾病？
A．消化性潰瘍穿孔
B．急性壞死性胰腺炎
C．膽囊炎
D．急性壞死性小腸炎
E．原發(fā)性腹膜炎
F．胰頭癌
G．原發(fā)性肝癌
答案：BC
解題思路：患者有膽石癥病史,結(jié)合入院時有腹痛、發(fā)熱、黃疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表現(xiàn)，雖提示材料缺乏十二指腸引流檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)資料，但膽囊炎的診斷還是應(yīng)著重考慮的，故第3項為正確答案。由于膽總管及胰腺管常共同開口于壺腹部，小的結(jié)石常易阻塞開口處，導(dǎo)致胰液排出困難，是胰腺炎的常見原因，因此第2項診斷“胰腺炎”是應(yīng)該想到的疾病。急性胰腺炎患者絕大部分均為水腫型，易治愈，但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降．為重癥胰腺炎的表現(xiàn)，故診斷上應(yīng)考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎時胰腺淀粉酶及血管活性物質(zhì)大量進(jìn)入血液，又引起了神經(jīng)、心臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的改變，故又加重了病情，休克更加明顯，血壓下降。提示有貧血（Hb70g/L),腹腔內(nèi)有血性液體，也應(yīng)考慮消化道出血是否存在，但提示中無消化道癥狀及有關(guān)輔助檢查，可繼續(xù)追蹤觀察，所以消化性潰瘍的診斷當(dāng)前是不成立的。第1項可視為錯誤答案。
原發(fā)性腹膜炎與內(nèi)臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同，在我國則為晚期肝硬化腹水時的常見并發(fā)癥，其腹水特點應(yīng)為滲出性改變，即白細(xì)胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示僅為抽出少量血性腹水，不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件，因此第5項應(yīng)列為錯誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便，因此也不需考慮此項診斷，故第4項為錯誤答案。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌，當(dāng)腫塊較大時，常有腫瘤組織破裂，致血性腹水，出血量多時亦會導(dǎo)致貧血及休克，檢查結(jié)果AFP為130ng／ml，CEA25ng／ml，均輕度高出正常范圍，其它輔助檢查未能提示，應(yīng)追蹤觀察其動態(tài)變化。目前第6、7項尚不應(yīng)作為主要考慮的診斷，故為錯誤答案。

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