2011年江蘇省消化內(nèi)科高級(jí)職稱考試試題/副高級(jí)職稱考試試題答案-案例題
答題思路
病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽(yáng)性。
1.提問：應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目？
A．血清淀粉酶
B．尿淀粉酶
C．血淀粉酶／肌酐廓清率測(cè)定
D．腹部平片
E．胃腸造影
F．腹部B超
G．血鈣
H．紅細(xì)胞壓積
I．血常規(guī)
J．心電圖
答案：AVCDGI
解題思路：本提問突出特點(diǎn)為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時(shí)間內(nèi)以最快速度完成對(duì)診斷有幫助的檢查項(xiàng)目�！澳男北砻鞔鸢覆恢挂粋�(gè)。本問共有10個(gè)備選答案，究竟哪些檢查項(xiàng)目是急需做的？要解決好這個(gè)問題，首先要有一個(gè)明確的思路，即診斷考慮什么病，疾病選準(zhǔn)了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點(diǎn)，診斷應(yīng)首先考慮膽道疾患，又因?yàn)槟懝芎鸵裙芄餐_口的特點(diǎn)，膽道結(jié)石時(shí)膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然，檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來(lái)選擇檢查項(xiàng)目。
正常胰腺分泌十幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速，又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時(shí)后即可升高，24小時(shí)達(dá)高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時(shí)，此患者發(fā)病已18小時(shí)，因此血、尿淀粉酶的檢查對(duì)本病有重要價(jià)值。應(yīng)注意的是在急性胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴(yán)重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對(duì)急性胰腺炎診斷的可靠性。
根據(jù)以上特點(diǎn)，第1、2、3項(xiàng)為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對(duì)診斷有幫助，第7、9項(xiàng)也應(yīng)該檢查。而第4項(xiàng)除了對(duì)胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外，還能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡(jiǎn)便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況，以明確胰腺有無(wú)腫大、囊腫等病變，但此時(shí)檢查可加重病情，應(yīng)在急性炎癥控制后進(jìn)行，故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹部B超對(duì)胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通過第1、2、3、4、9項(xiàng)的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項(xiàng)并非多數(shù)單位急診時(shí)都能進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，所以屬于有條件便可急查、不查不算錯(cuò)的無(wú)效答案。第8項(xiàng)對(duì)判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大，故不必急查，為錯(cuò)誤答案。心電圖簡(jiǎn)單易行，能排除心臟疾患。但對(duì)本病診斷無(wú)幫助，故屬無(wú)效答案。胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克，必要時(shí)抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因此應(yīng)盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對(duì)胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應(yīng)立即肌注。對(duì)于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營(yíng)養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必須應(yīng)用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項(xiàng)為正確答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導(dǎo)致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓下降，并能掩蓋病情，所以不能使用。本例無(wú)明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。故第4、5兩項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。
3.提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見波平，無(wú)隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。
提問：診斷考慮哪些疾��？
A．膽囊炎
B．膽石癥
C．急性胰腺炎
D．消化性潰瘍
E．肝膿腫
F．胃穿孔
G．腸梗阻
H．膽道蛔蟲癥
答案：ABC
解題思路：此時(shí)應(yīng)試者面對(duì)的是一位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見本例初步診斷應(yīng)為第1、2、3項(xiàng)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見液平面。現(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時(shí)可以并發(fā)腸梗阻，所以應(yīng)密切觀察病情，注意腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項(xiàng)的診斷更是缺乏依據(jù)，所以第4、5、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。至于第8項(xiàng)，本病往往與膽石癥難以鑒別，也是胰腺炎的常見病因之一。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見膽道蛔蟲，所以第8項(xiàng)亦為錯(cuò)誤答案。
