第一節(jié) 杜氏利什曼原蟲
杜氏利什曼原蟲的無(wú)鞭毛體主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等器官的巨噬細(xì)胞內(nèi)，常引起全身癥狀，如發(fā)熱、肝脾腫大、貧血、鼻衄等。在印度，患者皮膚常有暗的色素沉著，并有發(fā)熱故又稱kala-azar，即黑熱的意思（黑熱病)。因其致病力較強(qiáng)，如不治療常因并發(fā)癥而死亡。病死率可高達(dá)90%以上。
【形態(tài)】 無(wú)鞭毛體(amastigote)又稱利杜體(Leishman-Donovan body)，蟲體卵圓形，大小為2.9~5.7×1.8~4.0μm，常見(jiàn)于巨噬細(xì)胞內(nèi)。瑞氏染液染色后，細(xì)胞質(zhì)呈淡藍(lán)色或深藍(lán)色，內(nèi)有一個(gè)較大的圓形核，呈紅色或淡紫色。動(dòng)基體（kinetoplast)位于核旁，著色較深，細(xì)小，桿狀（圖.10-1 )。在高倍鏡下有時(shí)可見(jiàn)蟲體從前端顆粒狀的基體（basal body)發(fā)出一條根絲體（rhizoplast)�；w靠近動(dòng)基體，在光鏡下不易區(qū)分開。
前鞭毛體（promastigote)寄生于白蛉消化道內(nèi)。成熟的蟲體呈梭形，長(zhǎng)11.3~15.9μm（有時(shí)可達(dá)20μm)，核位于蟲體中部，動(dòng)基體在前部。基體在動(dòng)基體之前，由此發(fā)出一根鞭毛游離于蟲體外（圖10-1 )。前鞭毛體運(yùn)動(dòng)活潑，鞭毛不停地?cái)[動(dòng)。在培養(yǎng)基內(nèi)常以蟲體前端聚集成團(tuán)，排列成菊花狀。有時(shí)也可見(jiàn)到粗短形前鞭毛體，這與發(fā)育程度有關(guān)。經(jīng)染色后，著色特性與無(wú)鞭毛體相同。
【生活史】
1．在白蛉體內(nèi)發(fā)育 當(dāng)雌性白蛉叮刺病人或被感染的動(dòng)物時(shí)，血液或皮膚內(nèi)含無(wú)鞭毛體的巨噬細(xì)胞被吸入白蛉胃內(nèi)，經(jīng)24小時(shí)，無(wú)鞭毛體發(fā)育為早期前鞭毛體。此時(shí)蟲體呈卵圓形，部分蟲體的鞭毛已伸出體外。48小時(shí)后發(fā)育為短粗的前鞭毛體或梭形的前鞭毛體，鞭毛也由短變長(zhǎng)。至第3～4天出現(xiàn)大量成熟前鞭毛體。前鞭毛體活動(dòng)明顯加強(qiáng)，并以縱二分裂法繁殖。在數(shù)量急增的同時(shí)，蟲體逐漸向白蛉前胃、食道和咽部移動(dòng)。第7天具感染力的前鞭毛體大量聚集在口腔及喙。當(dāng)白蛉叮刺健康人時(shí)，前鞭毛體即隨白蛉唾液進(jìn)入人體。
2. 在人體內(nèi)發(fā)育 進(jìn)入人體或哺乳動(dòng)物體內(nèi)的前鞭毛體部分被多形核白細(xì)胞吞噬消滅，另一部分被巨噬細(xì)胞吞噬。體外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，前鞭毛體侵入巨噬細(xì)胞并非原蟲主動(dòng)侵入巨噬細(xì)胞，其侵入過(guò)程經(jīng)歷了粘附與吞噬兩步。粘附的途徑大體可分為兩種：一種為配體—受體結(jié)合途徑，另一種為前鞭毛體粘附的抗體和補(bǔ)體與巨噬細(xì)胞表面的Fc或C3b受體結(jié)合途徑。還有實(shí)驗(yàn)表明，原蟲質(zhì)膜中的分子量為63kDa的糖蛋白（GP63)能與巨噬細(xì)胞表面結(jié)合，通過(guò)受體介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)吞作用使前鞭毛體進(jìn)入巨噬細(xì)胞。前鞭毛體附著巨噬細(xì)胞后，隨巨噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)而進(jìn)入細(xì)胞。前鞭毛體進(jìn)入巨噬細(xì)胞后逐漸變圓，失去其鞭毛的體外部分，向無(wú)鞭毛體期轉(zhuǎn)化。此時(shí)巨噬細(xì)胞內(nèi)形成納蟲空泡（parasitophorous vacuole)，并與溶酶體融合，使蟲體處于溶酶體酶的包圍之中。由于原蟲表膜上存在的抗原糖蛋白可抗溶酶體所分泌的各種酶的作用，且其體表能分泌超氧化物歧化酶，對(duì)抗巨噬細(xì)胞內(nèi)的氧化代謝物，因此蟲體在納蟲空泡內(nèi)不但可以存活，而且還能進(jìn)行分裂繁殖，最終導(dǎo)致巨噬細(xì)胞破裂。游離的無(wú)鞭毛體又可被其它巨噬細(xì)胞吞噬，重復(fù)上述增殖過(guò)程。（圖10-2 )
利什曼原蟲前鞭毛體轉(zhuǎn)化為無(wú)鞭毛體的機(jī)理目前尚未完全闡明。一般認(rèn)為可能與微小環(huán)境的改變，如pH、溫度等以及原蟲所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和宿主對(duì)原蟲產(chǎn)生的特異性等因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，前鞭毛體發(fā)育以27℃為宜，無(wú)鞭毛體則需要35℃環(huán)境。
【致病】 脾腫大是黑熱病最主要的體征。無(wú)鞭毛體在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，使巨噬細(xì)胞大量破壞和增生。巨噬細(xì)胞增生主要見(jiàn)于脾、肝、淋巴結(jié)、骨髓等器官。漿細(xì)胞也大量增生。細(xì)胞增生是脾、肝、淋巴結(jié)腫大的基本原因，其中脾腫大最為常見(jiàn)，出現(xiàn)率在95%以上。后期則因網(wǎng)狀纖維組織增生而變硬。
貧血是黑熱病重要癥狀之一，血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板都減少，即全血象減少，這是由于脾功能亢進(jìn)，血細(xì)胞在脾內(nèi)遭到大量破壞所致。若患者脾腫大嚴(yán)重，常同時(shí)伴有血細(xì)胞的顯著減少，脾切除后血象可迅速好轉(zhuǎn)。由于血小板減少，患者常發(fā)生鼻衄、牙齦出血等癥狀。此外，免疫溶血也是產(chǎn)生貧血的重要原因。有實(shí)驗(yàn)表明：患者的紅細(xì)胞表面附有利什曼原蟲抗原，此外杜氏利什曼原蟲的代謝產(chǎn)物中有1~2種抗原與人紅細(xì)胞抗原相同，因而機(jī)體產(chǎn)生的抗利什曼原蟲抗體有可能直接與紅細(xì)胞膜結(jié)合，在補(bǔ)體參與下破壞紅細(xì)胞造成貧血。
患者血漿內(nèi)白蛋白明顯減少，球蛋白增加，導(dǎo)致白蛋白與球蛋白的比例倒置，IgG滴度升高。尿蛋白及血尿的出現(xiàn)可能與患者發(fā)生腎小球淀粉樣變性及腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物的沉積有關(guān)。
在我國(guó)黑熱病有下列特殊臨床表現(xiàn)：
皮膚型黑熱�。捍蠖喾植加谄皆貐^(qū)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)（王兆俊 1983)，皮膚損害與內(nèi)臟病變并發(fā)者占58.0%；一部分病人（32.3%)的皮膚損害發(fā)生在內(nèi)臟病變消失多年之后，稱為黑熱病后皮膚利什曼�。╬ost-kalar-azar dermal leishmaniasis，PKDAL)；還有少數(shù)（9.7%)皮膚損害者既無(wú)內(nèi)臟感染，又無(wú)黑熱病病史的原發(fā)病人。皮膚損傷除少數(shù)為褪色型外，多數(shù)為結(jié)節(jié)型。結(jié)節(jié)呈大小不等的肉芽腫，或呈暗色丘疹狀，常見(jiàn)于面部及頸部，在結(jié)節(jié)內(nèi)可查到無(wú)鞭毛體。皮膚型黑熱病易與瘤型麻風(fēng)混淆。此型黑熱病也常見(jiàn)于印度、蘇丹。
淋巴結(jié)型黑熱�。捍诵突颊邿o(wú)黑熱病病史，局部淋巴結(jié)腫大，其大小不一，較表淺，無(wú)壓痛，無(wú)紅腫，嗜酸性粒細(xì)胞增多。淋巴結(jié)活檢可在類上皮細(xì)胞內(nèi)查見(jiàn)無(wú)鞭毛體。
【免疫】 利什曼原蟲在巨噬細(xì)胞內(nèi)寄生和繁殖，其抗原可在巨噬細(xì)胞表面表達(dá)。宿主對(duì)利什曼原蟲的免疫應(yīng)答屬細(xì)胞免疫，效應(yīng)細(xì)胞為激活的巨噬細(xì)胞，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的活性氧殺傷無(wú)鞭毛體。借助內(nèi)含無(wú)鞭毛體巨噬細(xì)胞的壞死，達(dá)到清除蟲體的這種現(xiàn)象在皮膚利什曼病表現(xiàn)明顯。近年來(lái)研究結(jié)果提示，抗體也參與宿主對(duì)利什曼原蟲的免疫應(yīng)答。
由于利什曼原蟲蟲種（或亞種)的不同，以及宿主免疫應(yīng)答的差異，利什曼病出現(xiàn)復(fù)雜的免疫現(xiàn)象。一類有自愈傾向，另一類無(wú)自愈傾向。熱帶利什曼原蟲引起的東方癤屬前者，黑熱病則屬后者。無(wú)自愈傾向的黑熱病患者出現(xiàn)免疫缺陷，易并發(fā)各種感染性疾病，例如病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等各種病原生物感染。并發(fā)癥是造成黑熱病患者死亡的主要原因，當(dāng)治愈后這種易并發(fā)感染的現(xiàn)象則隨之消失。由此可見(jiàn)杜氏利什曼原蟲感染不僅伴隨有特異性細(xì)胞免疫的抑制，而且還可能導(dǎo)致機(jī)體對(duì)其它抗原產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)能力的降低，即非特異性免疫抑制。免疫力低下的原因，可能與原蟲繁殖快速、產(chǎn)生抗原過(guò)多以及機(jī)體處于免疫無(wú)反應(yīng)（anergy)狀態(tài)有關(guān)。
患者經(jīng)特效藥物治療后，痊愈率較高，而且一般不會(huì)再次感染，可獲得終生免疫。
【實(shí)驗(yàn)診斷】
1.病原檢查，檢出病原體即可確診。常用的方法有：
（1) 穿刺檢查:
1)涂片法：可進(jìn)行骨髓、淋巴結(jié)或脾臟穿刺，以穿刺物涂片，染色、鏡
檢。骨髓穿刺最為常gydjdsj.org.cn用，又以髂骨穿刺簡(jiǎn)便安全，檢出率為80~90%。淋巴結(jié)穿刺應(yīng)選取表淺、腫大的淋巴結(jié)，如腹股溝、肱骨gydjdsj.org.cn/yishi/上滑車、頸淋巴結(jié)等，檢出率約為46%～87%。也可作淋巴結(jié)活檢。脾臟穿刺檢出率較高，達(dá)90.6~99.3%，但不安全，一般少用。
2)培養(yǎng)法：將上述穿刺物接種于NNN培養(yǎng)基中，置22~25℃溫箱內(nèi)。經(jīng)一周后若培養(yǎng)物中查見(jiàn)運(yùn)動(dòng)活潑的前鞭毛體，則判為陽(yáng)性結(jié)果。此法較涂片更為敏感，但需時(shí)較長(zhǎng)，近年來(lái)改用Schneider氏培養(yǎng)基，效果更好，3天即可出現(xiàn)前鞭毛體。
3)動(dòng)物接種法：把穿刺物接種于易感動(dòng)物（如金黃地鼠、BALB/c小鼠等)，1~2月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色鏡檢。
（2)活組織檢查：在皮膚結(jié)節(jié)處用消毒針頭刺破皮膚，取少許組織液，或
用手術(shù)刀刮取少許組織作涂片，染色鏡檢。
2．免疫診斷法
（1)檢測(cè)血清抗體：可采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)，間接血凝試驗(yàn)（IHA)，對(duì)流免疫電泳（CIE)，間接熒光試驗(yàn)（IF)，直接凝集試驗(yàn)（DA)等，陽(yáng)性檢出率高，但假陽(yáng)性時(shí)有發(fā)生。近年來(lái)用分子生物學(xué)方法獲得純抗原，例如利什曼原蟲動(dòng)基體（kinetoplast)基因編碼39氨基酸的重組片段產(chǎn)物，即重組k39(rk39)的使用，降低了假陽(yáng)性率。新近將rk39應(yīng)用于Dipstick紙條法，快速診斷內(nèi)臟利什曼病，顯示其操作簡(jiǎn)便，敏感性高的特點(diǎn)。因抗體短期內(nèi)不易消失，不宜用于療效考核。
（2)檢測(cè)循環(huán)抗原：可用單克隆抗體抗原斑點(diǎn)試驗(yàn)（McAb-AST)檢測(cè)血內(nèi)循環(huán)抗原診斷黑熱病，陽(yáng)性率高，敏感性、特異性、重復(fù)性均較好，需血清量少（2μl)。也可用于尿液內(nèi)循環(huán)抗原檢查，還可用于療效評(píng)價(jià)。
3. DNA診斷方法：屬病原學(xué)診斷方法，與傳統(tǒng)的病原學(xué)方法相比具有敏感性高，特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，還具確定蟲種的優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，利用利什曼原蟲微環(huán)kDNA序列設(shè)計(jì)的引物，作PCR及DNA探針診斷黑熱病取得了較好的效果。
對(duì)于黑熱病的診斷應(yīng)綜合考慮以下幾個(gè)方面：①曾于白蛉活動(dòng)季節(jié)（5~9月)到過(guò)流行區(qū)；②臨床表現(xiàn)呈起病緩慢，反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱，中毒癥狀相對(duì)較輕，肝、脾腫大；③實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞減少，球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，免疫學(xué)檢查出抗原，或DNA檢測(cè)陽(yáng)性。
【流行】
1．分布 杜氏利什曼原蟲分布很廣，亞、歐、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行于印度及地中海沿岸國(guó)家。在我國(guó)，黑熱病流行于長(zhǎng)江以北的廣大農(nóng)村中，包括山東、河北、天津、河南、江蘇、安徽、陜西、甘肅、新疆、寧夏、青海、四川、山西、湖北、遼寧、內(nèi)蒙古及北京等17個(gè)省、市、自治區(qū)。建國(guó)后，開展了大規(guī)模的防治工作，取得了顯著成績(jī)。近年來(lái)主要在甘肅、四川、陜西、山西、新疆和內(nèi)蒙古等地每年有病例發(fā)生，病人集中于隴南和川北。另外新疆、內(nèi)蒙古都證實(shí)有黑熱病的自然疫源地存在。近來(lái)，對(duì)我國(guó)山丘疫區(qū)和平原疫區(qū)利什曼原蟲分離株的分子核型、基因組DNA基因型分析的研究表明，我國(guó)利什曼原蟲蟲種復(fù)雜。新疆克拉瑪依亦有皮膚利什曼病的報(bào)告，病原體為嬰兒利什曼原蟲（L. infantum,LI)或者叫杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種（L. donovani ,infantum)，碩大白蛉吳氏亞種為其媒介。
2．流行環(huán)節(jié)
(1)傳染源：病人、病犬以及某些野生動(dòng)物均可為本病的傳染源。
(2)傳播途徑：主要通過(guò)白蛉叮刺傳播，偶可經(jīng)口腔粘膜、破損皮膚、胎盤或輸血傳播。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，在我國(guó)，傳播媒介有以下四種白蛉：①中華白蛉(Phlebotomus chinesis)：為我國(guó)黑熱病的主要媒介，分布很廣，除新疆、甘肅西南和內(nèi)蒙古的額濟(jì)納旗外均有存在；②長(zhǎng)管白蛉(P. longiductus)：僅見(jiàn)于新疆；③吳氏白蛉(P. Wui)：為西北荒漠內(nèi)最常見(jiàn)的蛉種，野生野棲；④亞歷山大白蛉(P. alexandri)：分布于甘肅和新疆吐魯番的荒漠。
(3)易感人群：人群普遍易感，但易感性隨年齡增長(zhǎng)而降低。病后免疫力持久。
杜氏利什曼原蟲病屬人獸共患病。除人與人之間傳播外，也可在動(dòng)物與人，動(dòng)物與動(dòng)物之間傳播。我國(guó)黑熱病的分布與白蛉的地理分布相一致。有人認(rèn)為與土壤的理化性質(zhì)有關(guān)，長(zhǎng)江以北主要是堿性土壤，中華白蛉的分布面廣，量大；而長(zhǎng)江以南主要是酸性土壤，中華白蛉極為罕見(jiàn)。
根據(jù)傳染源的差異，黑熱病在流行病學(xué)上可大致分為三種不同的類型，即人源型、犬源型和自然疫源型，分別以印度、地中海和亞細(xì)亞荒漠內(nèi)的黑熱病為典型代表。我國(guó)幅員遼闊，黑熱病的流行又廣，從流行區(qū)的地勢(shì)、地貌區(qū)分，可分成平原、山丘和荒漠三種不同的疫區(qū)。它們?cè)诹餍袣v史、寄生蟲與宿主的關(guān)系以及免疫等方面，存在明顯的差異，在流行病學(xué)上各有其特點(diǎn)。歸納如下：
（1)人源型：多見(jiàn)于平原，分布在黃淮地區(qū)的蘇北、皖北、魯南、豫東以及冀南、鄂北、陜西關(guān)中和新疆南部的喀什等地。主要是人的疾病，可發(fā)生皮膚型黑熱病，犬類很少感染，病人為主要傳染源，常出現(xiàn)大的流行。患者以年齡較大的兒童和青壯年占多數(shù)，嬰兒極少感染，成人得病比較多見(jiàn)。傳播媒介為家棲型中華白蛉和新疆的長(zhǎng)管白蛉。
�。�2)犬源型：多見(jiàn)于西北、華北和東北的丘陵山區(qū)，分布在甘肅、青海、寧夏、川北、陜北、冀東北、遼寧和北京市郊縣。主要是犬的疾病，人的感染大多來(lái)自病犬，病人散在，一般不會(huì)形成大的流行�；颊叨鄶�(shù)是10歲以下的兒童，嬰兒發(fā)病率較高；成人很少感染。傳播媒介為近野棲或野棲型中華白蛉。
�。�3)自然疫源型：分布在新疆和內(nèi)蒙古的某些荒漠地區(qū)，亦稱荒漠型。主要是某些野生動(dòng)物的疾病。當(dāng)人進(jìn)入這些地區(qū)可發(fā)生黑熱病�；颊邘缀跞怯變�。外地成人如受感染，可發(fā)生淋巴結(jié)型黑熱病。傳播媒介為野棲蛉種，主要是吳氏白蛉，亞歷山大白蛉次之。
有些地區(qū)，還可見(jiàn)到上述各種類型的中間過(guò)渡型。在西北犬源型黑熱病流行的山丘地區(qū)，很可能同時(shí)存在自然疫源型，犬的感染可來(lái)自某些野生動(dòng)物中的保蟲宿主�！�
【防治】
1.病原治療
(1)首選藥物:：五價(jià)銻化合物(pentavalent antimonials)，對(duì)利什曼原蟲有很強(qiáng)的殺傷作用。包括葡萄糖酸銻鈉（斯銻黑克)和葡糖胺銻（甲基葡胺銻)，葡萄糖酸銻鈉低毒高效，療效可達(dá)97.4％。近年來(lái)報(bào)告，應(yīng)用脂肪微粒結(jié)合五價(jià)銻劑治療黑熱病獲極好療效，治愈迅速。
(2)非銻劑：包括戊脘脒（噴他脒)(pentamidine)，二脒替（司替巴脒)（stilbamidine)等。具有抗利什曼原蟲活力，但藥物毒性大，療程長(zhǎng)，故僅用于抗銻病人。
2．脾切除治療 藥物治療無(wú)效、脾高度腫大，伴有脾功能亢進(jìn)者，可考慮脾切除治療。
3．預(yù)防 在流行區(qū)采取查治病人，殺滅病犬和消滅白蛉的綜合措施是預(yù)防黑熱病的有效辦法。除了查治病人以外，捕殺和控制病犬對(duì)犬源型疫區(qū)尤其重要，但對(duì)丘陵山區(qū)犬類的管理確有一定的困難，需尋找有效的措施加以控制。在平原地區(qū)采用殺蟲劑二二三室內(nèi)滯留噴灑或閉門煙熏殺滅中華白蛉，可有效阻斷傳播途徑。在山區(qū)、丘陵及荒漠地區(qū)對(duì)野棲型或偏野棲型白蛉，采取避蛉，驅(qū)蛉措施，以減少或避免白蛉的叮刺。另外，自然疫源性流行區(qū)的疫源分布和保蟲宿主等問(wèn)題仍有待查清，其防治對(duì)策也需研究完善。
