第三節(jié) 胎兒監(jiān)護(hù)
胎兒監(jiān)護(hù)，包括胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)、胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查、胎兒畸形的宮內(nèi)診斷和胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷。本節(jié)介紹胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)、胎盤功能檢查。
一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)
包括確定是否為高危兒和胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。
㈠確定是否為高危兒
高危兒包括：
①孕齡＜37周或≥42周；
②出生體重＜2500g；
③大于孕齡兒；
④出生后1分鐘內(nèi)Apgar評分≤3分；
⑤產(chǎn)時(shí)感染；
⑥高危產(chǎn)婦的新生兒；
⑦手術(shù)產(chǎn)兒；
⑧新生衛(wèi)生資格考試網(wǎng)兒的兄姐有新生兒期死亡。
㈡胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)
1． 妊娠早期
婦科檢查確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符；B型超聲檢查，早在妊娠第5周即可見到妊娠囊；超聲多普勒法最早在妊娠第7周能探測到胎心音。
2． 妊娠中期
手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符；B型超聲從妊娠22周起測量胎頭雙頂徑值，每周約增加0.22cm；同時(shí)進(jìn)行胎心率監(jiān)測。
3．妊娠晚期
⑴定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，胎心監(jiān)測，判定胎位，B型超聲檢查不僅能測得胎頭雙頂徑值，且能判定胎位、胎盤成熟度、胎盤位置及羊水量。
⑵胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)通過自測或B型超聲檢查監(jiān)測。胎動(dòng)記數(shù)＞30次/12小時(shí)為正常，＜10次/12小時(shí)，提示胎兒缺氧。
⑶必要時(shí)行羊膜鏡檢查、胎兒心電圖監(jiān)測、胎兒生物物理監(jiān)測。
⑷胎兒電子監(jiān)測：胎兒監(jiān)護(hù)儀已在臨床上廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是不受宮縮的影響，對母兒無損傷。能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，能反映胎心、胎動(dòng)與子宮收縮三者間的關(guān)系。
①胎心率（FHR)的監(jiān)測：記錄胎心率基線及一過性胎心率變化。胎心率基線是指在無胎動(dòng)、無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR。可以從每分鐘心搏次數(shù)（bpm)及FHR變異兩方面對胎心率基線加以分析。一過性胎心率變化指與子宮收縮有關(guān)的FHR變化，有加速和減速的變化。
②預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力：應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力，方法如下：
i)無應(yīng)激試驗(yàn)（NST)：是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。通過觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化，以了解胎兒的儲備能力。
方法：孕婦取半臥位，腹部（胎心音區(qū))放置涂有耦合劑的多普勒招生簡章探頭，在描記胎心率的同時(shí)，孕婦憑自覺有胎動(dòng)時(shí)手按機(jī)鈕在描記胎心紙上作出記號，至少連續(xù)記錄20分鐘。
一般認(rèn)為正常者20分鐘至少有3次以上胎動(dòng)伴有胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15秒，稱為反應(yīng)型；異常者是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，稱為無反應(yīng)型，應(yīng)尋找原因。此方法簡單、安全，可在門診進(jìn)行，并可作為縮宮素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。
ii)縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT)：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST)其原理是用縮宮素誘發(fā)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心的變化。本方法是了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷試驗(yàn)，以測定胎兒的儲備能力。若宮縮后胎心率基線有變異或胎動(dòng)后胎心率加快，無晚期減速，為OCT陰性，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡的危險(xiǎn)；若多次宮縮后連續(xù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無胎心率加快，為OCT陽性，提示胎盤功能減退，因假陽性多，意義不如陰性大，可以加作其它檢查，以進(jìn)一步了解胎盤功能。
二、胎盤功能檢查
胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查，能間接判斷胎兒狀態(tài)，是對胎兒進(jìn)行孕期的宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，能夠早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫。
1．胎動(dòng)胎動(dòng)計(jì)數(shù)＞30次/12小時(shí)為正常。
2．測定孕婦尿中雌三醇值正常值為＞15mg/24h尿，10~15mg為警戒值，＜10mg為危險(xiǎn)值。若妊娠晚期連續(xù)多次測得尿雌三醇值小于10mg/24h，提示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測雌激素/肌酐（E/C)比值，以估計(jì)胎兒胎盤單位功能。正常E/C比值＞15，10~15為警戒值，＜10為危險(xiǎn)值。
3．測定孕婦血清游離雌三醇值妊娠足月若該值小于40nmol/L，表示胎兒胎盤單位功能低下。
4．測定孕婦血清胎盤泌乳素（HPL)值妊娠足月該值為4~11mg/L，若該值于妊娠足月＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。
5．縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT)無應(yīng)激試驗(yàn)（NST)無反應(yīng)型需作OCT。OCT陽性提示胎盤功能減退。
6．陰道脫落細(xì)胞檢查舟狀細(xì)胞成堆，無表層細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)（EI)小于10%、致密核少者，提示胎盤功能良好；舟狀細(xì)胞極少或消失，有外底層細(xì)胞出現(xiàn)，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)大于10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。
7．胎兒生物物理監(jiān)測B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測，也有實(shí)用價(jià)值。
