第三節(jié) 皮瓣移植
一、皮瓣的定義
皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中,必須有一部分與本體(供皮瓣區(qū))相連,此相連的部分稱為蒂部,以保持血液供應(yīng),其他在面及深面均與本體分離,轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后(受皮瓣區(qū)),暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng),等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入皮瓣,建立新的血運(yùn)后,再將蒂部切斷,始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程,故又名帶蒂皮瓣,但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。
二、用途或適應(yīng)證
由于皮瓣自身有血液供應(yīng),同時(shí)又有皮下脂肪待優(yōu)點(diǎn),因而它的用途也就不同于游離皮片,主要用于以下幾方面
(一)修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié) 、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對(duì)有深部組織(肌腱、大血管、神經(jīng))缺損或外露的創(chuàng)面,不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕,為了加強(qiáng)局部軟組織的厚度,或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù),都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。
(二)器官再造 如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ),再配合其他支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)的移植。
。ㄈ)洞穿性缺損的修復(fù) 如面頰部洞穿性缺損,除制作襯里外亦常需要具有豐富血運(yùn)的皮瓣覆蓋。此外鼻梁、上腭等處的洞穿性缺損,陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復(fù)亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術(shù),包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。
(四)增強(qiáng)局部血運(yùn) 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍,褥瘡等,局部營(yíng)養(yǎng)貧乏,傷口很難愈合,通過(guò)皮瓣輸送血液,改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣,且不需作斷蒂手術(shù),這樣不僅可以保持修復(fù)區(qū)的良好血供,并可望有較好的感覺(jué)恢復(fù)。
三、分類
既往的教科書及參考書的分類方法主要有兩類,其一是按形態(tài)分,可分為扁平皮瓣與管形皮瓣(即皮管),其二是按取材及修復(fù)缺損部位的遠(yuǎn)近而分為局部皮瓣與遠(yuǎn)位皮瓣(帶蒂皮瓣)七十年代后由于對(duì)皮瓣血液供應(yīng),血管分布研究的深入,而提出了按皮瓣血循環(huán)類型的分類法,即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類,在軸型皮瓣中又有直接皮膚動(dòng)脈、肌皮動(dòng)脈、動(dòng)脈于網(wǎng)狀血管及肌間隙或肌間隔血管等類型。后三種血管供應(yīng)若在手術(shù)時(shí)不能將深部的血管干包含在皮瓣內(nèi),則只能作為任意皮瓣應(yīng)用。新的分類如下:
。ㄒ)任意型皮瓣
1.局部皮瓣(又稱鄰近皮瓣)
(1)推進(jìn)皮瓣(又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣)
。2)旋轉(zhuǎn)皮瓣
(3)易位皮瓣包括Z成形術(shù)
2.鄰位皮瓣
3.遠(yuǎn)位皮瓣(直接皮瓣、直接攜帶皮瓣)
(二)軸型皮瓣
1.一般軸型皮瓣
2.島狀皮瓣
3.肌皮瓣
4.游離皮瓣(又稱吻合血管的皮瓣移植)
5.含血管蒂的復(fù)合組織移植
皮管型皮瓣(皮管)及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的,可分屬于前二大類,即按其是否包含有知名血管為軸心而定。
四、皮瓣的設(shè)計(jì)
。ㄒ)缺損的判斷:首先搞清缺損處的傷情,包括①部位,②形狀,③大小,④有無(wú)嚴(yán)重?cái)伩s情況,⑤周圍的皮膚條件,⑥創(chuàng)基條件等,并針對(duì)上述情況選擇適當(dāng)?shù)墓┢ぐ陞^(qū),如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮,瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長(zhǎng)數(shù)位,必須充分估計(jì),此時(shí)可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預(yù)測(cè)。以減少設(shè)計(jì)上的誤差。
。ǘ)供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇:選擇 的原則大致有以下幾點(diǎn):
1.選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū);
2.以局部、鄰近皮瓣,安全簡(jiǎn)便的方案為首選;
3.應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移;
4.皮瓣設(shè)計(jì)面積大小,應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實(shí)際創(chuàng)面還要大20%左右;
5.應(yīng)盡量多選用血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。
。ㄈ)逆行設(shè)計(jì):逆行設(shè)計(jì)或“剪裁試樣”是皮瓣設(shè)計(jì)必不可少的步驟,其大致程序如下:
1.先在供皮瓣區(qū)繪出缺損區(qū)所需皮瓣大小,形態(tài)及蒂的長(zhǎng)度;
2.用紙(或布)按上述圖形剪成模擬的皮瓣;
3.再將蒂部固定于供皮瓣區(qū),將紙型(或布型)掀起、試行轉(zhuǎn)移一次,視其是否能比較松馳的將缺損區(qū)復(fù)蓋,如此在病床上根據(jù)病人的實(shí)際情況和可以耐受的體位,模擬比試的設(shè)計(jì)方法叫逆行設(shè)計(jì),也叫皮瓣逆轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)法,它是防止設(shè)計(jì)脫離實(shí)際情況行之有效的措施,在手術(shù)前討論時(shí)是不可忽視和省略的,因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)這種逆行設(shè)計(jì)才能檢驗(yàn)我們所設(shè)計(jì)的皮瓣,其具體大小,位置、形狀能否與缺損區(qū)吻合,病人對(duì)這種體位能否耐受。所以任何皮瓣設(shè)計(jì)均應(yīng)通過(guò)此法檢驗(yàn)。其具體方法見(jiàn)圖1-64
(1)依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀
。2)將蒂部固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長(zhǎng)度
。3)將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū),檢查是否合適
。ㄋ)皮瓣的形成:皮瓣形成時(shí)應(yīng)注意皮瓣的血液循環(huán),皮瓣形成后早期的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要依靠蒂部血液循環(huán)供應(yīng),以維持其活力。任意皮瓣長(zhǎng)與寬的比例一般不宜超過(guò)2:1,在面頸部由于血液循環(huán)良好,長(zhǎng)寬比例可略為增至2.5~3:1,超過(guò)一定的比例皮瓣遠(yuǎn)端即可出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死,設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)還應(yīng)使蒂部略寬,并循環(huán)主要血管的走行方向,以保證血液循環(huán)。近年來(lái)對(duì)皮膚的血管結(jié)構(gòu)研究逐步深入,將皮膚動(dòng)脈繪制成一模式圖可供形成皮瓣時(shí)掌握層次的參考。皮瓣的動(dòng)脈供應(yīng)固然重要,但其靜脈回流亦不可忽視,如果靜脈回流不佳時(shí),則皮瓣腫脹或起水泡并變?yōu)榘底仙,最后由于?yán)重組織腫脹壓迫動(dòng)脈,使血流完全阻斷,皮瓣壞死。
圖1-64 皮瓣逆行設(shè)計(jì)的步驟(試樣)
滋養(yǎng)皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中,大型皮瓣分離時(shí)須包括深筋膜,以保護(hù)在皮下脂肪深面的血管網(wǎng)。如果感到皮瓣太厚影響修復(fù)后的局部功能或外貌時(shí),可在皮瓣轉(zhuǎn)移成活3~6月后,再分次將脂肪切除(即去脂術(shù))。
五、局部皮瓣
局部皮瓣系利用皮膚組織的松動(dòng)性,在一定條件下,重新安排其位置,以達(dá)到修復(fù)缺損的目的。其適應(yīng)情況如:
1.皮膚缺損不能直接縫合,或在顏面及關(guān)節(jié)部位,勉強(qiáng)縫合影響功能與外形;
2.疤痕攣縮影響功能與外形:
3.創(chuàng)面有肌腱、神經(jīng),大血管或骨面外露時(shí);
。ㄒ)推進(jìn)皮瓣(又稱滑行皮瓣)
在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口,將皮瓣與皮下組織分離,利用皮膚的松動(dòng)性,使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進(jìn)以覆蓋創(chuàng)面見(jiàn)圖1-65。
(二)旋轉(zhuǎn)皮瓣:在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計(jì)一皮瓣,沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而復(fù)蓋創(chuàng)面。供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面,可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合(圖1-66)盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時(shí),可用游離皮片移植修復(fù)。
(三)交錯(cuò)皮瓣(或稱易位皮瓣,常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通過(guò)皮瓣位置相互置換,達(dá)到松解張力,增加攣縮方向的長(zhǎng)度,以改善局部的功能與外形。常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做gydjdsj.org.cn/shouyi/成對(duì)偶三角形(Z形)然后互換位置即可延長(zhǎng)攣縮方向的長(zhǎng)度,三角形皮瓣的角度愈大,則其增長(zhǎng)的長(zhǎng)度也愈大(圖1-67、68)但角度太大時(shí)常因兩側(cè)皮膚松動(dòng)受限。不易達(dá)到轉(zhuǎn)移目的。一般以60度為宜。兩個(gè)三角瓣也可以根據(jù)需要作成一大一小。在疤痕較長(zhǎng)或局部為狹長(zhǎng)部位,也可以作連續(xù)幾對(duì)三角形皮瓣,以解除攣縮。同一段距離,作單Z(一對(duì))轉(zhuǎn)移不及多Z(多對(duì))轉(zhuǎn)移延長(zhǎng)的效果好(圖1-69)。
局部皮瓣手術(shù)中注意事項(xiàng):首先應(yīng)依據(jù)缺損的大小、形狀和位置,在鄰近的部位設(shè)計(jì)皮瓣,并畫出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開(kāi)皮膚后將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔,勿損傷下重要神經(jīng)血管。皮瓣要求厚薄均勻,不可擠壓折疊。術(shù)中就應(yīng)注意皮瓣的活力。若膚色紅潤(rùn),遠(yuǎn)端力緣有出血,輕壓皮瓣充血反應(yīng)良好,證明活力好;如皮瓣遠(yuǎn)端蒼白,邊緣不出血,說(shuō)明動(dòng)脈供血不足或血管痙攣,可用溫鹽水濕敷,數(shù)分鐘后,顏色好轉(zhuǎn)始可轉(zhuǎn)移。如皮瓣顏色發(fā)紺,則靜脈回流不暢,可將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)抬高,或縫合后給以適當(dāng)?shù)膲毫Π纯珊棉D(zhuǎn)。皮瓣上不宜有疤痕,以免影響血運(yùn)。止血應(yīng)完善。然后分層縫合,并使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發(fā)白,可能張力較大,應(yīng)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,以減少皮膚的張力。
。1)各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì) (2) 修復(fù)縫合后
(1)各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì) (2)修復(fù)縫合后
圖1-65應(yīng)用推進(jìn)皮瓣修復(fù)缺損
三角形缺損可利用其一側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù) 圓形缺損利用鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)
圖1-66 旋轉(zhuǎn)皮瓣的轉(zhuǎn)移與縫合
六、遠(yuǎn)處皮瓣
(一)直接皮瓣:創(chuàng)面缺損較大,局部無(wú)足夠的皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí),可于身體其它合適部位設(shè)計(jì)一皮瓣直接轉(zhuǎn)移到缺損部位以修復(fù)創(chuàng)面(圖1-71)使皮瓣完全愈合后,蒂部經(jīng)過(guò)血運(yùn)阻斷試驗(yàn),再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合并肌腱斷裂或神經(jīng)損傷時(shí),當(dāng)修復(fù)肌腱神經(jīng)后,應(yīng)在腹部身體其它合適部位,設(shè)計(jì)一直接皮瓣,將手部創(chuàng)面完全覆蓋。待3~4周傷口愈合后,即可斷蒂。晚近,應(yīng)用薄皮瓣轉(zhuǎn)移(即僅含真皮下血管網(wǎng)的薄皮瓣),斷蒂時(shí)間?商嵩缰列g(shù)后6~10天。
圖1-67 Z形皮瓣修復(fù)頸條索狀疤痕攣縮(可延長(zhǎng)攣縮方向的長(zhǎng)度)
圖1-68 單Z與多Z成形術(shù)延長(zhǎng)程度比較
圖1-69 五瓣成形術(shù)的設(shè)計(jì)與轉(zhuǎn)移
。ǘ)管形皮瓣:簡(jiǎn)稱皮管,在選定的部位作二平行切口,其長(zhǎng)寬之比,一般不超過(guò)2:1;在皮膚血運(yùn)較好的部位如頸部,可略增至2.5:1或3:1。自深筋膜上分離皮瓣,再將皮瓣兩緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫向,成為無(wú)創(chuàng)面外露之實(shí)心皮管(見(jiàn)圖1-72(1)(2)(3))。遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面可以游離兩側(cè)的皮下組織,使兩側(cè)皮膚松動(dòng),將創(chuàng)緣直接縫合;蛴糜坞x植皮以修復(fù)創(chuàng)面(見(jiàn)圖1-72(4)(5))。這樣皮管可由兩端得到血液供應(yīng)。經(jīng)過(guò)3~4周后,即可將皮管的一端移植至預(yù)定修
圖1-70 直接帶蒂皮瓣
(1)腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復(fù)。
(2)腹部創(chuàng)面用游離植皮修復(fù)。
圖1-71 皮管形成術(shù)
復(fù)的部位。再經(jīng)3~4周后可將皮管另一端切斷,部開(kāi)攤平縫于缺損的部位。當(dāng)皮管較長(zhǎng)或攜帶有較大的皮瓣時(shí),一端切斷恐有部位皮膚血運(yùn)不夠,可先將計(jì)劃的皮瓣或皮管作部分切開(kāi)剝離皮下組織,徹底止血后再縫回原處,則手術(shù)后部分血運(yùn)被阻斷,另一端蒂部血管即可發(fā)生代償性的增生與擴(kuò)張。這種逐步切斷皮瓣部分血運(yùn),以改變血運(yùn)方向的手術(shù),稱之為皮瓣延遲術(shù)。其皮瓣延遲血流方向改變的原理(見(jiàn)圖1-73)。
一般皮膚血運(yùn)情況 經(jīng)延遲后血運(yùn)方向改變(軸線的血管擴(kuò)張)
圖1-72 皮瓣延遲術(shù)示意圖
圖1-74 島狀皮瓣眉再造術(shù)
。ㄈ)島狀皮瓣:在表淺的動(dòng)脈末端設(shè)計(jì)一小片皮瓣(島狀皮瓣)使動(dòng)脈與皮瓣直接相連。手術(shù)時(shí)將皮瓣切下,連同相連的動(dòng)脈一并剝離。將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損部位時(shí),仍有動(dòng)脈與皮瓣相連,以保證血液的供應(yīng)。此種皮瓣常應(yīng)用于顏面缺損的修復(fù)與眉再造(圖1-74)。七十代以來(lái),帶動(dòng)、靜脈(或神經(jīng))的島狀皮瓣已廣泛應(yīng)用于全身各種位,同時(shí)特別重視保留回流靜脈。而單純帶動(dòng)脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少應(yīng)用。
七、吻合血管的皮瓣移植(或稱游離皮瓣移植)
游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣,通過(guò)小血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合,立即得到良好的血液供應(yīng)和靜脈回流,從而在移植部位永久存活。
[適應(yīng)證]
具有一般皮瓣移植的適應(yīng)證。
1.不適宜用鄰近皮瓣或軸型皮瓣修復(fù)者;
2.受區(qū)附近有供吻合的正常動(dòng)、靜脈。
[供瓣區(qū)的選擇]
1.皮膚外觀正常,質(zhì)地柔軟而無(wú)瘢痕;
2.至少有一對(duì)適當(dāng)長(zhǎng)度(2~3cm)和適當(dāng)外徑(1mm左右)的正常動(dòng)、靜脈分 布于其內(nèi),以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合;
3.血管的解剖位置應(yīng)較明確,變異較小;
4.可供足夠大小的皮瓣,皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要;
5.皮瓣最好有一根可供縫接的感覺(jué)神經(jīng);
6.皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。
常供選擇的皮瓣有:側(cè)胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。
[受區(qū)的要求]
1.受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動(dòng)、靜gydjdsj.org.cn/hushi/脈平行或相距較近;
2.血管要有適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度和口徑,最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致口徑不宜太小,應(yīng)能在顯微鏡下吻合。
3.受區(qū)的血管被切斷與瓣血管吻合,不致引起該血管原來(lái)供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。
[術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理]
1.術(shù)前除全身準(zhǔn)備外重要的是技術(shù)和設(shè)備的準(zhǔn)備。包括小血管吻合技術(shù)訓(xùn)練,以及手術(shù)顯微鏡外科器械等,其次是移植部位的準(zhǔn)備,移植部位又有兩種情況,一是無(wú)菌創(chuàng)面(即手術(shù)創(chuàng)面),另一種是新鮮創(chuàng)傷,在后一種創(chuàng)面移植游離皮瓣時(shí)要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時(shí)間、程度及復(fù)雜性,如無(wú)把握,不要勉強(qiáng)施行此種手術(shù)。
2.術(shù)后注意患者全身情況外,需要密切注意皮瓣血運(yùn)的變化并預(yù)防感染。
近年來(lái),由于顯微外科的發(fā)展,除游離皮瓣外,尚有游離復(fù)合皮瓣、游離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能 的肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移則應(yīng)吻合運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。
八、軸型皮瓣
軸型皮瓣是利用含有知名動(dòng)脈(及其伴行靜脈)供養(yǎng)范圍的皮膚組織或皮膚肌肉組織。帶血管蒂移植至鄰近或遠(yuǎn)處,達(dá)到修復(fù)目的。(不必作小血管吻合的一種皮瓣或肌皮瓣)它不具有血供豐富,成活好,操作較易、便于推廣等優(yōu)點(diǎn)。常用的有:顳動(dòng)脈軸型皮瓣、筋膜皮瓣,胸大肌肌皮瓣,胸三角皮瓣,側(cè)胸皮瓣,前臂皮瓣,髂腰部皮瓣,闊筋膜張肌肌皮瓣,隱動(dòng)脈皮瓣,足背皮瓣,跖內(nèi)側(cè)皮瓣及各種逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。術(shù)前可用超聲血流探測(cè)儀(Doppler)確定動(dòng)脈的行走方向,再設(shè)計(jì)皮瓣的切取范圍。