第七節(jié) 胃腸損傷或穿孔修補(bǔ)術(shù)
1．適應(yīng)癥：
⑴．胃腸外傷：如刀剌傷、槍傷、醫(yī)源性損傷等；
⑵．胃十二指腸潰瘍急性穿孔，有下列情況時(shí)，可作穿孔修補(bǔ)術(shù)：
①年邁體弱或伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器疾患，不能耐受胃大部切除者；
②穿孔時(shí)間長(zhǎng)，有廣泛的彌漫性腹膜炎，病情危重
③設(shè)備和技術(shù)條件不能施行胃大部切除時(shí)；
④青少年胃十二指腸潰瘍急性穿孔原則上只作修補(bǔ)。
⑶．胃癌穿孔無(wú)法行根治和姑息性切除時(shí)；
⑷．腸道其他病變穿孔，如腸傷寒穿孔，腸結(jié)核并穿孔等。
2．術(shù)前準(zhǔn)備
胃腸損傷或穿孔時(shí)常需急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)按一般急診手術(shù)要求進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，包括⑴禁食禁水；⑵放置鼻胃管行胃腸減壓，以盡量抽空胃內(nèi)容物；⑶輸液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；⑷抗炎治療；⑸有休克時(shí)應(yīng)抗休克治療；⑹備血，必要時(shí)可輸血改善病人情況。
3．麻醉及體位
可選擇局麻、硬膜外麻醉或全身麻醉，根據(jù)病情選用。體位應(yīng)選擇平臥位。
4．手術(shù)方法：
修補(bǔ)方法有兩種：兩層修補(bǔ)法和一層修補(bǔ)法。條件允許時(shí)應(yīng)盡量選擇兩層修補(bǔ)，以保證修補(bǔ)的可靠性，但在某些情況下如穿孔周圍組織炎癥反應(yīng)明顯、質(zhì)脆、或有張力等，不能勉強(qiáng)進(jìn)行兩層修補(bǔ)，可只作一層修補(bǔ)。
手術(shù)步驟如下：
1． 選擇切口：胃十二指腸穿孔一般選擇上腹部正中切口或經(jīng)腹直肌切口，腸穿孔時(shí)選擇中下腹部經(jīng)腹直肌切口。圖1。
圖1 胃腸修補(bǔ)切口 （1)（2)胃十二指腸修補(bǔ)切口 （3)小腸修補(bǔ)切口
2． 探查腹腔：開(kāi)腹后可見(jiàn)氣體溢出，穿孔部位附近常有胃腸內(nèi)容物及滲出物積聚，用吸引器吸凈，找到穿孔部位。
3． 修補(bǔ)：最好將穿孔部位提至腹壁切口外，于穿孔的兩側(cè)用絲線作縫合，縫線方向應(yīng)與胃腸的長(zhǎng)軸平行，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)以防因縫合而導(dǎo)致狹窄。
⑴． 兩層縫合修補(bǔ)：第一層縫合胃腸壁全層，可作間斷內(nèi)翻或間斷單純縫合。第二層為漿肌層縫合加固，多采用間斷垂直內(nèi)翻縫合法。如圖2所示。一般每層縫合3-4針，逐一結(jié)扎縫線，結(jié)扎時(shí)用力要輕柔，以免縫線割裂脆弱組織，漿肌層的縫線暫不剪斷，可利用附近的大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)處，用未剪斷的結(jié)扎線結(jié)扎固定。
圖2 胃十二指腸穿孔修補(bǔ)（兩層修補(bǔ)法)
（1)全層間斷縫合 （2) 漿肌層間斷內(nèi)翻縫合
（3)縫線結(jié)扎暫不剪斷（4)鄰近大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處
⑵． 一層修補(bǔ)：對(duì)于穿孔局部組織條件差如水腫明顯、組織脆弱等無(wú)法行二層修補(bǔ)時(shí)，可選擇一層修補(bǔ)法，即行單純間斷漿肌層或全層縫合，縫合3-4針，待全部縫完后在助手協(xié)助下一并完成縫合的結(jié)扎，可防止局部的撕裂，結(jié)扎后用大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)處再次打結(jié)固定。如穿孔周圍組織的水腫廣泛，疤痕組織過(guò)多或穿孔過(guò)大，不易牢固縫合時(shí)，可先將帶蒂大網(wǎng)膜填塞穿孔處，然后再間斷縫合數(shù)針結(jié)扎固定。
4．修補(bǔ)完畢，應(yīng)仔細(xì)清理腹腔，可行腹腔沖洗，必要時(shí)應(yīng)留置腹腔引流管。
5．關(guān)閉腹腔，逐層縫合腹壁切口www.med126.com。
術(shù)后處理
1．禁食禁水，繼續(xù)胃腸減壓并記錄引流量，時(shí)間依病情而定，一般于術(shù)后48-72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣，可停止胃腸減壓，并給流質(zhì)飲食，以后酌情更改飲食。若病情重、穿孔大、周圍組織條件差或修補(bǔ)欠滿意時(shí)，禁食和留置胃管時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)一些，至少在72小時(shí)后，以保證穿孔處的愈合。
2．麻醉清醒和病情穩(wěn)定后取半臥位。
3．給予抗菌素抗炎治療，外傷者應(yīng)注射TAT。
4．置有引流物時(shí)，應(yīng)視腹腔內(nèi)引流液的性質(zhì)和引流量，決定引流物拔除時(shí)間。
5．支持對(duì)癥治療。
