外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:普通外科外傷性動(dòng)靜脈瘺修復(fù)性手術(shù)

外傷性動(dòng)靜脈瘺修復(fù)性手術(shù)

　　（一)經(jīng)靜脈修復(fù)動(dòng)脈術(shù)

　　[適應(yīng)證]

　　這一手術(shù)是從靜脈腔修復(fù)動(dòng)脈裂口，以消滅動(dòng)靜脈瘺，并保持動(dòng)脈管腔的通道。方法比較簡(jiǎn)單，又不需分離瘤囊，可以避免損傷側(cè)支血運(yùn)，�？墒箘�(dòng)靜脈瘺治愈，很少造成術(shù)后傷肢的慢性缺血征象，對(duì)于瘺孔不大而動(dòng)脈壁健全者是很滿意的方法。

　　但如動(dòng)脈壁不健全，存在變質(zhì)或破壞等弱點(diǎn)而被忽略時(shí)，則術(shù)后可繼發(fā)動(dòng)脈瘤。又如瘺孔較大，縫合后可使動(dòng)脈管腔變窄，甚至導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)。此外，多發(fā)的瘺孔還可能被遺漏而引起復(fù)發(fā)，應(yīng)予注意。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉]

　　同外傷性動(dòng)脈瘤閉塞性手術(shù)。

　　[手術(shù)步驟]

　　以股動(dòng)靜脈瘤為例。

　　1.控制近端動(dòng)脈　上止血帶；如不能使用止血帶，可在瘤的上方另作小切口，顯露和分離動(dòng)脈近端，并繞一紗布帶。

　　2.切口、顯露　以震顫最明顯部位為中心，沿股動(dòng)脈作一長(zhǎng)切口[圖1 ⑴]，充分顯露動(dòng)靜脈瘤及其動(dòng)、靜脈的近、遠(yuǎn)端。沿血管摸到震顫最明顯的部位，即動(dòng)靜脈瘺的所在處，分別分離動(dòng)脈和靜脈的近端和遠(yuǎn)端。動(dòng)脈通常安置血管夾；靜脈則可繞紗布帶或在紗布帶上套一段膠皮管，拉緊后用止血鉗夾住紗布帶阻斷血流[圖1 ⑵]。在可以使用止血帶的部位，也可將在術(shù)前放好的止血帶拉緊而不必分離和控制動(dòng)、靜脈的遠(yuǎn)、近端。

　　3.切開靜脈　在動(dòng)靜脈瘺的所在部位縱行切開靜脈，吸盡血液，即可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺口[圖1 ⑶]。

　　4.縫閉動(dòng)靜脈瘺口

　　⑴如果僅有一不很大的瘺孔，動(dòng)脈管壁還健全，無(wú)明顯變質(zhì)或破壞時(shí)，可用細(xì)絲線作單純連續(xù)或間斷縫合，恢復(fù)動(dòng)脈的通道[圖1 ⑷]，否則須改用其他手術(shù)方法。

　�、迫艄伸o脈壁尚健全，可作連續(xù)縫合靜脈的切口以保留靜脈[圖1 ⑸]。一般可將靜脈遠(yuǎn)近端分別結(jié)扎后切斷，再將粘連在動(dòng)脈壁上的殘余靜脈壁的兩緣覆蓋縫合在修復(fù)后的瘺口上，以加強(qiáng)縫合[圖1 ⑹]。

　　（二)動(dòng)靜脈瘺切除和動(dòng)脈修復(fù)術(shù)

　　[適應(yīng)證]

　　一般動(dòng)靜脈瘺范圍不大，切除后可行端端吻合。若切除后動(dòng)脈缺損較長(zhǎng)，則須用自體靜脈或人造血管移植。有時(shí)，動(dòng)靜脈瘤的瘤囊小，動(dòng)脈管壁的損傷很少，也可將瘤囊作楔形切除后，直接橫行縫合動(dòng)脈。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.控制近端動(dòng)脈、切口與顯露　均同經(jīng)靜脈修復(fù)動(dòng)脈術(shù)。

　　2.分離瘤囊　分別分離動(dòng)脈和靜脈的近、遠(yuǎn)端，各繞一紗布帶控制血流；或在動(dòng)脈用血管夾控制。仔細(xì)分離、結(jié)扎和切斷瘤囊部靜脈和動(dòng)脈的分支[圖2 ⑴]。先部分阻斷靜脈的近端，幾分鐘后再完全阻斷；以后再阻斷靜脈的遠(yuǎn)端和動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端[圖2 ⑵]，以免突然增加心臟負(fù)擔(dān)。沿血管壁完全分離瘤囊。

　　3.切除瘤囊及吻合　

　�、啪o靠瘺孔醫(yī)學(xué)三基處切除瘤囊，盡量保留健全的動(dòng)脈。在切除后，動(dòng)脈的缺損一般僅1～2cm長(zhǎng)[圖2 ⑶]，可作直接端端吻合而無(wú)明顯張力[圖2 ⑷]。

　�、旗o脈殘端牢固結(jié)扎后再加縫扎。

　�、窃趥�(gè)別情況下，動(dòng)脈損傷大，管壁破壞多，或近端過(guò)度擴(kuò)張時(shí)，需較廣泛切除。切除后，如動(dòng)脈的缺損過(guò)長(zhǎng)，則需進(jìn)行血管移植[圖2 ⑸]。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　動(dòng)靜脈瘺被閉塞后，由于循環(huán)血量驟增，常引起血壓忽然上升，從而加重已被損害的心臟的負(fù)擔(dān)。所以，須先逐步阻斷靜脈的近端，以后再阻斷靜脈的遠(yuǎn)端，最后阻斷動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端，以減少血壓忽然上升的現(xiàn)象。

　　其他見(jiàn)外傷性動(dòng)脈瘤手術(shù)和血管損傷手術(shù)。

　　[術(shù)后處理]

　　同外傷性動(dòng)脈瘤手術(shù)。