外科護理-電子教材:水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護理

課程名稱

外科學(xué)護理學(xué)<總論>

年級

2004級

專業(yè)、層次

護理本科

授課教師

劉　銘

職稱

主任醫(yī)師

課型

大

學(xué)時

6

授課題目（章、節(jié))

第二章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護理

(Fluid, Electrolytes and Acide-Base Imbalance)

基本教材及主要參考書

（注明頁數(shù))

外科護理學(xué)第三版  護理學(xué)基礎(chǔ)第二版 黃家駟外科學(xué)第五版

目的與要求：1、掌握外科病人常見的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的診治和護理。

   2、了解外科病人體液失調(diào)的綜合防治和護理。

3、了解液體療法的重要性，了解輸液計劃的制定。

教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法：

內(nèi)容：1、正常體液的代謝與調(diào)節(jié)   25分鐘

2、高滲性、低滲性、等滲性執(zhí)業(yè)藥師缺水的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治方法。  55分鐘

3、低鉀血癥和高鉀血癥的原因、病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷治療   40分鐘

4、代謝性酸堿中毒的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療   40分鐘

5、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合防治和護理原則、步驟、治療過程中液體療法、輸液計劃的制定。   40分鐘

方法：多媒體教學(xué),輔以課堂討論和提問。

教學(xué)重點及如何突出重點、難點及如何突破難點：

重點與難點：1、通過正常體液代謝和調(diào)節(jié)的講解，引導(dǎo)理解水和鈉的密切關(guān)系，從而正確理解脫水與失鈉的關(guān)系；

2、復(fù)習(xí)鉀離子的正常分布、代謝和生理作用，正確理解低鉀血癥和高鉀血癥的發(fā)生與糾正。

3、講解體液失調(diào)的發(fā)生和防治的“綜合”含義，理解輸液計劃制定的基本原則。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年   月   日

基　　本　　內(nèi)　　容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計和時間安排

一、正常體液代謝

1.分布和離子成份

2.離子交換

(1)細(xì)胞內(nèi)、外液間交換： Na⁺－ K⁺泵，主動過程。

(2)組織間液與血漿間交換：自由滲透過程。

3、體液調(diào)節(jié)

二、體液代謝的失調(diào)

(一)水和鈉的代謝紊亂

1.等滲性脫水（isotonic dehydration)

(1)定義：水和鈉呈比例丟失，血清Na+濃度無改變。

(2)病因：體液的急性丟失。

(3)病生：細(xì)胞外液滲透壓無改變,細(xì)胞外液量迅速減少。

(4)癥狀：既有失鈉，又有失水表現(xiàn)。丟失量＞體重5%以上，則有明顯的循環(huán)血量不足表現(xiàn)。

(5)診斷：病因特點＋臨床表現(xiàn)、血Na⁺正常。

(6)治療：

①補充等滲鹽水或平衡鹽溶液。

②平衡鹽溶液：電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿的鹽溶液。

③常用有1:2乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉與1:2碳酸氫鈉和等滲鹽水兩種。

2.低滲性脫水（hypotonic dehydration)

①定義：失鈉多于失水，血Na+低于正常。

②病因：主要為體液的慢性、持續(xù)丟失。

③病生：細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞外液減少，易出現(xiàn)低鈉性休克、循環(huán)衰竭。

④癥狀：以失鈉癥狀為突出。

⑤診斷：病史特點+臨床表現(xiàn)、血Na⁺。

⑥治療：

a.輸注含鈉溶液或高滲鹽水。

b.需補充的鈉量（mmol)＝（血Na⁺正常值－測得值)×體重（kg)×0.5-0.6

3、高滲性脫水：（hypertonic dehydration)

①定義：失水多于失鈉，血Na⁺高于正常值

②病因：主要是水分大量喪失，如出汗。

③病生：細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，嚴(yán)重時腦細(xì)胞脫水。

④癥狀：以脫水癥狀為突出，口渴為代表。

⑤診斷：病史特點+以口渴為代表的脫水癥狀、血Na⁺。

⑥治療：補充糖水或低滲鹽水（0.45%)

（二)鉀離子的異常

1.低鉀血癥：（hypokalemia)

（1)定義：血k+<3.5mmol/L。

（2)原因：

①攝入不足；

②丟失過多包括從消化道和尿中的丟失；

③k+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（3)癥狀

①骨骼肌：肌無力為最早表現(xiàn)。

②胃腸道：厭食、惡心、腸麻痹等。

③心臟：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常、ECG  改變（S-T降低，U波出現(xiàn))。

（4)治療

①原則：分次連續(xù)補充10%氯化鉀。

②靜脈補鉀的注意事項：

a、濃度：<3‰； b、速度：<20mmol/h

c、總量：<100～200mmol/d

d、時機：尿量＞40ml/h

e、在續(xù)補充3-5天。

2.高鉀血癥（hyperkalemia)

（1)定義：血k+＞5.5mmol/L。

（2)原因：

①k+進入血中太多；

②腎排出k+功能減退；

③細(xì)胞內(nèi)k+外移。

（3)臨床表現(xiàn)：

無特異性。危險的是可致心跳驟停，ECG有特征性（T波高尖，QT間期延長)。

（4)診斷：

病因、血k⁺＞5.5mmol/L，ECG可輔助診斷。

（5)治療

①停用一切含K +的藥物和溶液；

②促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)陽離子交換樹酯的應(yīng)用透析療法。

③對抗心律失常。

三、酸堿平衡的失調(diào)

［HCO₃^－］的原發(fā)改變?yōu)榇�謝性酸堿中毒　

 PacO₂的原發(fā)改變?yōu)楹粑�性酸堿中毒

（一)代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)

1.定義： HCO₃^－原發(fā)性減少PH<7.35

2.原因：

(1) 堿性物質(zhì)丟失過多；

(2)酸性物質(zhì)酸產(chǎn)生過多；

(3)腎功能不全。

3.表現(xiàn)：

（1)呼吸改變：呼吸深大、快，呼出氣帶酮味。

（2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制表現(xiàn)，嚴(yán)重者可嗜睡、昏迷。

（3)心血管系統(tǒng)：毛細(xì)血管擴張，血壓下降，面頰潮紅，心率增快，甚至心律失常，心功能減退。

4.診斷

病因+HCO3－降低、PH降低、CO2CP降低

5.治療

1.輕度： （HCO3－為16-18mmol/L)�？山�(jīng)補充液體.糾正缺水,消除病因而自行糾正,不必應(yīng)用堿性藥物。

2.重度： （HCO3－<10mmol/L) 需迅速補液并用堿性藥物進行治療。常選用5%NaHCO3溶液,首次劑量100-250ml。邊治療邊觀察，逐步糾正，寧酸勿堿。

（二)代謝性堿中毒

（Metabolic Alkalosis)

1.定義

HCO3－原發(fā)性增多,PH>7.45

2.原因

（1)酸性物質(zhì)丟失過多，如幽門梗阻；

（2)堿性物質(zhì)攝入過多；

（3)缺鉀和利尿剤的應(yīng)用導(dǎo)致低鉀低氯血癥。

3.表現(xiàn)

無明顯而特異的表現(xiàn)，常被低鉀血癥和脫水的癥狀掩蓋。

4.診斷：

病因+HCO₃^－、PH、CO₂CP

5.治療：

①輕度：輸入等滲鹽水（0.9%Nacl溶液)同時糾正低血鉀，必要時輸用鹽酸精氨酸。

②重度（HCO₃^－>45mmol/L)：需迅速中和HCO₃^－常選用0.1~0.2mmol/L的稀鹽酸。

四、水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)的綜合防治與護理

（一)診斷：

1、明確原發(fā)病因及其特點；

2、癥狀和體征；

3、實驗室檢查

（二)治療與護理

1.原則：

治療和糾正中，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整。

消除病因→補充血容量、糾正脫水 →糾正嚴(yán)重的酸堿失調(diào)→調(diào)整和補充電解質(zhì)

2.液體療法

醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)1)定量：

當(dāng)日的水和電解質(zhì)的補充總量應(yīng)包括生理需要量+額外喪失量+已丟失量(1/2~3/2)三個部份。

（2)定性：

首先給予水、鈉的補充，根據(jù)不同情況選用等滲、低滲、高滲鹽水或平衡液，恢復(fù)血容量；應(yīng)用堿性藥物糾正嚴(yán)重的酸中毒；尿量增加后再給予鉀離子等的補充。

（3)定速：

先快后慢，頭6~8小時補全天量的1/2，后16~18小時補充其余1/2，使血容量不足在3～4小時得到明顯改善。

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配合課堂討論

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舉例說明并

配合課堂討論

（10分鐘)

（10分鐘)

（10分鐘)

▲重點  (10分鐘)

第一節(jié)課完

▲重點(10分鐘)

(15分鐘)

(15分鐘)

第二節(jié)課完

20分鐘)

▲重點(10分鐘)

特別強調(diào)

(10分鐘)

第三節(jié)課完

(15分鐘)

▲重點  (15分鐘)

 (10分鐘)

第四節(jié)課完

▲重點(15分鐘)

(10分鐘)

(15分鐘)

第五節(jié)課完

(10分鐘)

(10分鐘)

(20分鐘)

第六節(jié)課完

小

結(jié)

本次課主要講述了:體液的正常代謝與調(diào)節(jié) ,高滲性、低滲性、等滲性缺水的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和護理方法。 低鉀血癥和高鉀血癥的原因、病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷治療, 謝性酸堿中毒的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合防治原則、步驟、治療護理過程中液體療法、輸液計劃的制定。

重點通過正常體液代謝和調(diào)節(jié)的講解，引導(dǎo)理解水和鈉的密切關(guān)系，從而正確理解脫水與失鈉的關(guān)系復(fù)習(xí)鉀離子的正常分布、代謝和生理作用，正確理解低鉀血癥和高鉀血癥的發(fā)生與糾正。講解體液失調(diào)的發(fā)生和防治的“綜合”含義，理解輸液計劃制定的基本原則。 

復(fù)

習(xí)

思

考

題

  1、等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與治療？

2、低鉀血癥靜脈補鉀治療的注意事項？

3、體液失調(diào)的綜合治療與護理原則？

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點

休克的病理生理特點

實

施

情

況

及

分

析

1;計劃時間與實際授課相符。

2:幻燈與多媒體效果好。

3:課堂紀(jì)律好。